食道异物 - 治疗

食管异物的治疗目标

可以尽早使用最温和的方法取出异物，以防止并发症的发生。

住院指征

所有确诊食道异物和疑似吞食的病例均需立即住院治疗。

食管异物的非药物治疗

取出异物后可进行温和饮食，必要时可对并发症进行物理治疗。

食管异物的药物治疗

对复杂食管异物进行抗菌、解毒、脱敏治疗、体外解毒等治疗。

食管异物的外科治疗

异物取出方法需综合考虑异物的性质、位置、在食管内的停留时间、并发症以及既往内镜干预情况。切勿采取等待策略，指望使用解痉药后异物自行排出。儿童异物不易排出，且会牢牢固定在颈椎高位皱襞内。

取出异物时，医生会根据食管的平均大小以及从牙齿边缘到食管生理性狭窄处的距离来指导操作。

使用直接下咽镜检查取出固定在第一个生理性狭窄处的异物。

异物取出术在全身麻醉下进行，使用 Brunings 食管镜从食管第二和第三生理性狭窄处取出异物。在肌肉放松的状态下，可抓取并取出较大、较重、无磁性、尖锐且复杂的异物，也可在局部麻醉下进行。食管镜检查可在患者坐位、仰卧、侧卧和膝肘位下进行。对于儿童，食管异物取出术仅在全身麻醉下进行。

麻醉下硬质内镜检查在儿童期仍占据主导地位。由于食管解剖结构的特殊性，绝大多数儿童病例中异物滞留在食管颈部，由于黏膜皱褶较多，观察起来尤其困难；儿童食管颈部不仅较窄，而且相对较长。硬质内镜可以清晰地观察食管，固定食管，并以最小的风险取出异物。

从食道取出异物时，必须严格遵守以下规则：

1. 不要使用催吐等手法，不要让病人吞咽面包皮等致密的食物以将异物推入胃中，不要盲目地用胃管将异物推入胃中；
2. 仅以自然的方式取出异物，遵守规则 - 以异物进入食道的相同方式取出异物，即使用食道镜检查；这种方法对于没有局部禁忌症的简单病例非常有效；
3. 如果第一次尝试取出异物失败，或出现粘膜水肿、粘膜下脓肿或感染性血肿等情况而无法进行食管镜检查，请勿再次尝试食管镜检查以取出异物；在这些情况下，应采用外部食管切开术通过手术方法取出异物。

取出食管异物时，必须遵循以下原则：

• 仅在视觉控制下从食道中取出异物；
• 在取出异物之前，必须先将其从周围组织（肿胀的粘膜）中轻松取出，并将其放置在可以牢固抓住和取出的位置，而不会损坏粘膜；
• 取出异物前，必须清理异物上方的空间，以便抓取器械能够轻松地到达异物；
• 所选用的用于取出异物的钳子必须与其形状相匹配，以便最安全地抓握并无创伤地取出；
• 如果管腔内有异物，则先通过管腔将其取出，然后才取出管子本身；
• 如果异物没有进入管内，则将其紧紧压在食管镜的喙部上，并与食管镜一起取出；
• 食管镜检查及异物取出前均需进行术前用药——操作前1小时给予阿托品、普罗米多、苯海拉明；操作前10分钟用可卡因或地卡因溶液对咽部及喉咽部进行涂抹或雾化麻醉。

如果颈部粗短僵硬、上颌突出、颈部前凸明显以及咽反射高度敏感，则食管镜检查可能会很困难。在这种情况下，不排除使用肌肉松弛和人工呼吸的气管内麻醉。近年来，后一种麻醉在食管异物取出中越来越广泛，因为它为食管镜检查创造了最有利的条件 - 排除颈部和食管肌肉的收缩，消除吞咽反射，食管肌肉壁在肌肉松弛剂（Alloferin、Tracrium、Norcuron、Listenon 等）的松弛作用下变得松弛并易于食管镜管的通过，现有的食管痉挛（可以掩盖异物）会消失，从而容易取出。

从食管中取出异物的技术取决于异物的稠度（密度）、形状（球形、椭圆形、尖形、扁平形等）和表面性质（滑溜、粗糙、锯齿状等）。软而有弹性的异物通常包含在食团（肉块、软骨）或吞咽的流质食物（骨头）中，其大小超过食管镜管的直径，用棒状钳子夹住，钳子的尖刺刺入软异物或紧紧抓住骨头，然后将其带到管子，在与管子直接接触后，连同食管镜一起取出。有时通过咬（碎裂）来取出这种异物，咬住的部分通过管子取出。为此，使用带有锋利钳口的勺状钳子。

坚硬扁平的异物（纽扣、硬币、回形针和别针、鱼骨）由于反应性黏膜水肿而难以发现。建议使用能够紧紧抓住此类异物边缘的特殊钳子取出，或使用可使异物旋转的钳子，这可显著促进异物从水肿黏膜或食管痉挛中释放。

球形和卵形异物（珠子、果核）可用勺形、环形或球形钳子取出。不规则形状且表面无损伤的实体异物可用钳子取出，钳口大小和形状应确保能够牢固夹住此类异物。表面有损伤的实体异物（玻璃碎片、尖锐金属物体、带有尖锐锥状边缘的骨屑）应非常小心地取出，取出时应先将其放置在不会损伤粘膜的位置。尖锐物体（针、钉子、大头针、细鸡骨头等）非常危险，因为在插入过程中最容易导致食道穿孔。如果此类异物的尖端朝向胃部，则取出不会特别困难。重要的是，在寻找和抓住钝端时，不要将其向下推，以免损伤食道壁。如果这种异物（例如针头）的尖端朝上，则需要使用特殊的塔克钳将其取出，借助该钳子抓住尖端，沿器械的轴线定位并插入食管镜管。

还有另一种拔出针头的方法：将管嘴伸到已刺穿粘膜的针头末端，压在食道壁上，使其末端比针头末端更深，然后将处于此位置的管向前移动，使针头末端位于管嘴边缘后面的管腔中，在最后阶段，用杯形钳伸到针头末端，抓住并拔出。

弯曲钉状异物（V 形、U 形或 L 形）需借助食管镜取出。取出时，尖端插入管内，钝端留在食管腔内。取出此类异物时，其钝端会沿着食管壁滑动，而不会损伤食管。取出以开口状态插入且尖端朝上的安全别针时，也适用此原理。

如果针的尖端朝向芫荽，则用单齿钳通过弹簧圈夹住针，将其插入管腔。如果针的尖端朝上，情况会变得复杂得多。试图将针的尖端朝下转动会损伤食管壁，甚至导致食管穿孔。因此，严格禁止这种尝试。要拔出处于这种位置的针，首先要找到并松开嵌入粘膜的尖端。然后用塔克钳夹住针，将其插入管中。借助食管镜将其拔出，同时针固定器的光滑圆面会沿着粘膜滑动，将食管壁向外推，而不会对食管造成伤害。

还有其他方法可以从食管中取出打开的安全别针，这些方法虽然与上述方法相比并无优势，但却存在刺穿食管壁或丢失待取出物体的风险。因此，预先闭合别针的方法需要使用特殊的器械，并且在此过程中，存在别针从器械的夹持部分滑出并更深地插入食管壁直至穿孔的风险。将别针掰断并通过管子将其分段取出的方法也需要特殊的“钳子”，此外，还存在以下风险：别针的一段在一段时间内未被取出，或者在咬断制造别针的坚固钢材时损伤食管壁。

要取出玻璃碎片，其表面覆盖着粘液，变得特别滑，请使用宽口镊子，在镊子上放置橡胶管或用胶带包裹，以防止异物滑落。

如果无法通过食管镜取出异物，则需手术取出，手术指征分为绝对指征和相对指征。绝对指征包括：无法通过食管镜取出深埋异物，且会对食管造成严重损伤；食管穿孔并伴有明显的继发感染征象；存在食管周围气肿、出血危险或食管气管瘘。手术取出食管异物的相对指征包括：粘膜严重损伤；医疗机构缺乏经验丰富的食管镜医师，或患者因客观原因无法在24小时内转送至合适的医疗机构进行食管镜取出。

在用于移除相应部位异物的外科手术中，颈部食管切开术是常用的方法，这种方法可以暴露颈部食管，在食管切开术后通过指诊或内镜检查食管腔，如果发现异物，则可以轻松取出。颈部纵隔切开术也用于引流食管周围脓肿。食管异物会在食管、气管和椎前筋膜之间的间隙中引发化脓性病变，这些病变通常源自咽后淋巴结，感染通过淋巴通路从异物损伤的食管区域进入此处，并导致严重的临床症状。异物刺破食管壁，以及食管镜检查时器械破裂，导致颈部蜂窝织炎迅速发展，并不受阻碍地向下蔓延。

颈部食管异物手术取出及食管穿孔继发并发症治疗按一般原则进行。根据异物或蜂窝织炎的位置，在颈部作切口。蜂窝织炎和血管裂隙脓肿沿胸锁乳突肌前缘或后缘切开。浅筋膜剥离后（沿槽形探针）用钝性方法刺入脓肿或食管。切开的脓腔内不宜插入硬性引流管，因为这可能会导致血管壁压疮。颈部食管异物手术取出及化脓性并发症的手术治疗应结合广谱抗生素治疗。如果呼吸功能严重受损，则需进行气管切开术。通过手术从颈部和胸段食管区域取出异物后，患者可以通过一根细的弹性胃管进食；在极少数情况下，会采用临时胃造口术。

如果无法使用食管镜方法，则分别采用胸纵隔切开术和开腹手术取出食管胸段和腹部中的异物，并在对患者进行初步检查时发现异物的水平处打开食管。

纤维内镜检查食管异物的适应症：

• 大型异物紧紧阻塞食管腔，由于其大小而无法在硬质内窥镜检查期间用钳子捕获和提取（在这种情况下，可以使用息肉切除环或抓篮，放置在异物远端下方）；
• 较小且特别尖锐的异物已穿透食道壁，在硬质内窥镜检查期间无法观察和取出；
• 病理性狭窄食管中的异物（硬质内镜检查时食管壁穿孔的风险很高）；纤维镜的受控远端可使其穿过狭窄部分，以确定异物定位区域或取出具有锋利边缘的异物后的食管壁状况；由于该设备的受控远端，纤维食管镜能够穿过食管狭窄的开口，对于确定狭窄的严重程度、长度和下限非常重要，这对于选择后续的重建手术或保守治疗、探条术具有决定性意义；
• 体质条件不适合插入硬式内窥镜（颈短、牙齿长、颈椎僵硬等）；
• 复杂食管异物取出后进行内镜检查，取出长期滞留在食管内的尖锐异物后，应及时发现食管壁的损伤；
• 食管镜检查过程中掉入胃内的异物，在胃内停留较长时间的异物，或在随后通过胃肠道时造成危险的异物。

纤维食管镜检查的禁忌症：

• 患者病情极其严重；
• 血友病、白血病；
• 食管出血；
• 食管壁穿孔的迹象；
• 异物周围粘膜出现明显的炎症变化。

在任何手术干预去除异物后，都会进行控制透视检查以排除多个异物，并使用碘脂或碘溶性造影剂进行放射造影研究以排除食道穿孔。

狭窄食管异物取出后，患者转入胸外科继续治疗，恢复食管管腔。

通过侧咽切开术、颈部食管切开术和纵隔切开术取出已穿透食管壁的异物。如有指征，同时打开食管周围蜂窝织炎。

从食道中取出异物时出现的并发症多种多样，从口腔和食道壁的轻微损伤到危及患者生命的损伤。

食管及食管周围区域术后炎症改变发展迅速且严重，伴有脓毒症、中毒和剥脱性中毒。

严重的并发症是食管穿孔（高达 4％ 的病例），伴随食管旁脓肿（43％）和化脓性纵隔炎（16％）。在这方面，最大的危险是异物进入狭窄的食管并留下疤痕。在这些情况下，穿孔发生在狭窄上方狭窄囊壁变薄的区域。最初几个小时内穿孔的临床表现是由于纵隔气肿、气胸和纵隔强烈反射区刺激的发展，导致胸骨后自发性剧烈疼痛，并放射至背部和腹部，吞咽时疼痛加剧。腹部疼痛放射是胸段食管穿孔的特征，对于幼儿来说，无论穿孔程度如何。纵隔炎在穿孔后6小时内即可迅速发展。食管穿孔的临床表现因年龄而异，尤其要注意大龄儿童和成人的发病阶段：休克、假平静以及纵隔炎症状的加重；幼儿病情突然恶化，焦虑情绪出现，随后转为嗜睡和冷漠，皮肤呈土色。出现呼吸窘迫和心脏搏动的体征，体温升高。

食管穿孔手术后最初几个小时内进行X光检查时，可见气腔，最常位于纵隔下三分之一处，造影剂渗透至食管周围组织、纵隔和支气管。

如果颈部食管穿孔较小，且无纵隔炎症状，则应进行保守治疗：管饲、肠外营养、大量抗菌和解毒治疗。如果穿孔较大，则应进行胃造口术，并尽早通过结肠切开术和颈部纵隔切开术进行食管周围间隙和纵隔的引流，如果条件允许，还可一期缝合食管壁缺损，同时局部和肠外给予抗生素。

预报

能否及时诊断食管异物并尽早将其取出（可能的话），才能有效预防并发症的发生。婴儿吞咽异物非常危险，因为可能会引发严重的、危及生命的并发症，而且由于食管直径较小，取出异物也非常困难。食管异物的死亡率仍然很高，为2-8%。更常见的是，局部化脓过程（尤其是穿透性和移位性异物）引起的血管并发症和败血症会导致死亡。

预防食管异物

合理安排儿童的休闲活动，家长对幼儿进行监护。在预防并发症方面，及时诊断并充分利用现代检查方法，以温和的方式取出异物，取出异物后仔细检查并观察患者情况至关重要。

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