渗出性胸膜炎 - 症状

渗出性胸膜炎的临床症状对于不同类型的积液来说比较统一，积液的性质最终需要通过胸膜穿刺来判断。

患者的主诉非常典型，取决于疾病的发病类型。如果渗出性胸膜炎之前发生过急性纤维素性（干性）胸膜炎，则可以确定以下主观表现的时间顺序。起初，患者会感到胸部剧烈疼痛，呼吸和咳嗽时疼痛加剧。随着胸腔积液的出现，由于胸膜片被胸腔内出现的液体隔开，胸痛会减轻甚至完全消失。同时，患者还会感到胸部沉重、呼吸困难（伴有大量渗出液），可能会出现干咳（推测是反射性咳嗽），体温明显升高，出汗。

在一些患者中，渗出性胸膜炎是在没有先前的纤维素性（干性）胸膜炎的情况下发展的，因此没有疼痛综合征，并且在几天后（很少在2-3周后）经过一段时间的轻微虚弱和体温升高后，很快出现上述特征性症状 - 呼吸急促和胸部“闷闷不乐”和沉重感。

除了渗出性胸膜炎的这些发病形式外，该病也可能急性发作：体温迅速升高至39-40°C（有时伴有寒战），出现侧面急性刺痛（吸气时加剧），呼吸急促（由于渗出液在胸腔内迅速积聚），明显的中毒症状 - 头痛，出汗，厌食。

检查渗出性胸膜炎患者时，会发现该疾病极具特征性的体征：

• 强迫体位——患者宁愿躺在患侧，这样可以限制纵隔向健侧的位移，使健侧肺更积极地参与呼吸；当积液非常多时，患者可采取半坐位；
• 颈静脉发绀和肿胀（胸腔内大量液体使血液难以从颈静脉流出）；
• 呼吸急促（呼吸急促而浅）；
• 患侧胸部体积增大，肋间隙变平滑或膨胀；
• 患侧胸部呼吸运动受限；
• 与健康侧相比，患侧下胸部出现肿胀和皮肤褶皱较厚（温特里希症状）。

肺部叩诊可发现胸腔内存在液体的以下重要症状：

• 积液区叩诊浊音。一般认为，如果积液量至少为300-400毫升，叩诊即可确定胸腔内存在积液，浊音区每增加一根肋骨，积液量就增加500毫升。叩诊浊音区特征性地表现为极其明显的浊音（“股音浊音”），向下逐渐加重。浊音区上界（Sokolov-Ellis-Damuaso线）从脊柱向上延伸至肩胛线或腋后线，然后向前斜向下延伸。渗出性胸膜炎由于渗出液的粘性，两片胸膜在积液上界粘连在一起，因此即使患者体位改变，浊音区的形状和Sokolov-Ellis-Damuaso线的方向也几乎不会改变。如果胸腔内有透析液，则15-30分钟后线的方向会发生变化。在前方，沿着锁骨中线，只有当胸腔内液体量约为2-3升时才能确定浊音，而在后方，浊音的上界通常达到肩胛骨中部；
• 健侧叩诊音浊音，呈直角Raufus三角状。该三角形的斜边是Sokolov-Ellis-Damoiseau线在健侧胸部的延伸，一条腿是脊柱，另一条腿是健侧肺的下缘。该三角形区域叩诊音浊音是由于胸主动脉向健侧移位，叩诊时产生浊音；
• 患侧Garland直角三角形区域肺部音清晰，此三角形的斜边为Sokolov-Ellis-Damoiseau线从脊柱开始的部分，一条边为脊柱，另一条边为Sokolov-Ellis-Damoiseau线顶点与脊柱的连线；
• 鼓膜音区（Skoda区）——位于渗出液上缘上方，高4-5厘米。在此区域，肺脏受到一定程度的压缩，肺泡壁塌陷松弛，弹性和振动能力下降，因此，当叩诊此区域的肺脏时，肺泡内气体的振动开始超过肺泡壁的振动，叩诊音呈现鼓膜音调；
• 左侧渗出性胸膜炎时，特劳伯腔消失（左半胸部下部的鼓室炎区，由胃气泡引起）；
• 心脏移位至健侧。右侧渗出性胸膜炎时，纵隔移位至左侧，心脏相对浊音区左界及心尖搏动可移位至腋窝线。左侧渗出性胸膜炎时，心脏相对浊音区右界可移位至锁骨中线以外。心脏移位至右侧非常危险，因为可能导致下腔静脉扭结，心脏血流中断。

肺部听诊显示以下数据：

• 大量积液时，由于肺被液体压迫，呼吸运动急剧减弱甚至消失，听不到肺泡呼吸音。胸腔积液较少时，可听到肺泡呼吸音，且减弱得厉害；
• 大量积液时，肺受到严重压缩，肺泡腔完全消失，肺实质变得致密，在支气管保持通畅的情况下，开始听到支气管呼吸音（呼吸音由喉部传导，即呼吸起源处）。然而，支气管呼吸音有些低沉，低沉程度取决于胸腔内积液的厚度。肺部炎症也可引起支气管呼吸音，在这种情况下，可以听到捻发音和湿啰音。如果积液量非常大，可能听不到支气管呼吸音；
• 在渗出液的上界，由于呼吸时发炎的胸膜层与渗出液接触，可听到胸膜摩擦音。还应注意，渗出性胸膜炎的胸膜摩擦音也可能提示渗出液开始吸收。在渗出液上界区域触诊时，可用手触摸胸膜摩擦音；
• 在渗出区域上方，声音颤动急剧减弱。

因此，渗出性胸膜炎的叩诊和听诊数据非常具有特征性。然而，应该考虑到在某些情况下这些数据可能会被错误地解释。因此，如果胸膜纤维蛋白沉积非常严重，可以观察到肺部叩诊音沉闷，肺泡呼吸和声音颤抖急剧减弱，这种情况在先前患过渗出性胸膜炎后可能会残留，但在纤维蛋白性胸膜炎后较少见。完全性肺炎也可能导致几乎半个胸部出现明显的沉闷音，肺泡呼吸急剧减弱。与渗出性胸膜炎不同，完全性肺炎的纵隔不会移到健康侧，声音颤抖不会减弱，但会增强，支气管音清晰可闻。此外，通过超声检查可以轻松确定胸腔内有无积液。

在听诊心脏时，要注意心音是否低沉（当然，这在左侧渗出性胸膜炎中更为明显），可能会出现各种心律紊乱。

血压趋于下降；胸腔积液量大时，可能出现严重的动脉低血压。

渗出性胸膜炎的病程

渗出性胸膜炎分为三个阶段：渗出期、稳定期和吸收期。渗出期持续约2-3周。在此阶段，上文所述的渗出性胸膜炎的整个临床表现逐渐展开，胸腔内液体逐渐积聚。渗出液量可达6-10升，尤其常见于胸部组织活动性强、柔韧性强的年轻人。

在稳定期，渗出液逐渐减少进入胸腔，但同时渗出液的吸收几乎被阻断或降至最低。准确确定该阶段的开始及其持续时间非常困难，几乎不可能。目前只能观察到渗出液水平的稳定（使用超声、X射线检查）以及疾病临床表现的一定程度的稳定。

吸收阶段可持续约2-3周，体质虚弱的患者和患有严重并发症的患者可能持续更长时间。渗出液吸收阶段的持续时间也受到导致渗出性胸膜炎的潜在疾病的临床特征的影响。患者的年龄也很重要。对于老年和体质虚弱的患者，渗出液可能在几个月内被吸收。

大多数患者渗出液吸收后，尤其是大量渗出液时，仍会存在粘连（连接）。在某些情况下，粘连数量众多且严重，甚至会引发肺通气问题。

患渗出性胸膜炎后，患者会出现胸痛，随着天气变化、气象条件改变，胸痛会加剧，尤其在出现粘连时更为明显。

在某些情况下，粘连会导致渗出液形成包裹性胸膜炎，这种症状会长期不消退并可能化脓。然而，许多患者最终会完全康复。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]