烧伤休克

烧伤休克是皮肤及皮下组织遭受大面积热损伤引起的病理过程，导致严重的血液动力学紊乱，以患者体内微循环和代谢过程的紊乱为主。休克持续时间为2-3天。

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烧伤休克是如何发生的？

从大面积烧伤开始，循环系统疾病就变得尤为严重，这主要是由于烧伤部位血浆的丢失所致。从烧伤后的最初几个小时开始，由于循环中红细胞和血浆量的减少，BCC 会降低，从而导致血液增稠（血液浓缩）。由于毛细血管通透性急剧增加（不仅在烧伤区域，而且在完整组织中），以及从中释放出大量蛋白质、水和电解质，烧伤患者的循环血浆量会显著减少。会出现低蛋白血症，主要原因是低白蛋白血症。烧伤患者组织中蛋白质分解增加也会促进其发展。循环中红细胞量的减少是由于烧伤时烧伤区域的红细胞被破坏，而在更大程度上是由于微循环障碍导致红细胞在毛细血管网络中病理性沉积。 BCC 的减少会导致回心脏的血液减少和心输出量减少。

严重烧伤后心肌收缩力下降也被认为是心输出量早期下降的原因。结果，流向各个器官和组织的血流量减少，再加上血液流变性恶化，导致明显的微循环障碍。同时，在烧伤后的最初几个小时内，血液流动速度就会急剧减慢，这会导致很大一部分毛细血管无法参与主动循环。有形成分会在小血管中聚集，阻碍红细胞正常通过毛细血管。尽管存在这些血流动力学障碍，烧伤休克患者的动脉血压仍然正常。这是由于交感肾上腺系统活动增强导致血管痉挛，导致外周总血流阻力增加，以及血液浓缩和血液流变性恶化导致血液粘度增加所致。循环障碍会导致组织供氧急剧中断，并导致缺氧。线粒体呼吸酶的抑制会加剧这种情况，导致即使输送的氧气也无法参与氧化反应。氧化不足的代谢产物，尤其是乳酸，会导致血氧饱和度系数向酸中毒方向转变。代谢性酸中毒会进一步损害心血管系统。

烧伤休克分为轻度、重度、极重度三级。

当深度烧伤面积达到体表面积的20%时，会发生轻度烧伤休克。伤者入院时意识清醒，有时伴有短暂躁动，少数情况下伴有呕吐和寒战。中度口渴令人担忧。患者可能出现皮肤苍白。血压保持在正常范围内，可能出现轻微心动过速（每分钟100-110次）。肾功能损害不典型，每日排尿量正常，无血尿或氮质血症。大多数伤者体温在第一天正常或略有发热，第二天可达38°C。血液浓缩程度中等，血细胞比容不超过55-58%，但这些变化在第二天会停止。烧伤特征性表现为血液白细胞数量增多至15-18x109/升，轻度低蛋白血症（总蛋白水平降至55克/升）。胆红素血症、电解质紊乱和酸中毒通常不明显。中度高血糖症（最高9克/升）仅在第一天出现。通常，大多数伤者在伤后第一天结束至第二天初即可摆脱轻度烧伤休克状态。休克期平均持续24-36小时。

严重烧伤休克发生在体表面积20-40%深度烧伤的情况下。伤后最初几个小时内，患者特征性地出现躁动和运动不安，随后很快出现嗜睡，但意识尚存。患者会感到寒冷、口渴，烧伤部位疼痛。相当多的患者会出现呕吐。未烧伤的皮肤和可见的黏膜苍白、干燥、冰冷。常伴有肢端发绀。患者特征性地出现心动过速（每分钟高达120次），血压下降。通常情况下，患者肾功能受损，每日尿量减少至300-400毫升。患者可出现血尿、白蛋白尿，有时出现血红蛋白尿，血液中残留氮在第二天升高至40-60毫摩尔/升。血液浓缩显著（血细胞比容70-80%，血红蛋白180-200克/升），凝血速度降低至1分钟。白细胞增多至40x109/升，伴有中性粒细胞增多、幼粒细胞增多、淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞减少；白细胞数量在第3天结束时下降。血浆总蛋白含量在第1天降至50克/升，第2天降至40克/升。血小板数量略有减少。出现呼吸-代谢性酸中毒。

极重度烧伤休克是指深度烧伤面积超过体表40%时发生的。患者一般情况较重，意识混乱。短暂的兴奋很快被抑制和对正在发生的事情的冷漠所取代。皮肤冰冷苍白。特征性症状包括极度口渴、寒战、恶心、反复呕吐、心动过速高达每分钟130-150次，脉搏充盈弱。收缩压从最初几个小时起可降至90毫米汞柱，中心静脉压也下降。注意呼吸困难和紫绀，血液浓缩升高（血红蛋白200-240克/升，血细胞比容70-80%）。尿量急剧减少，直至无尿，每日尿量不超过200-300毫升。尿液呈深褐色，几乎是黑色，有烧灼味。烧伤后数小时内即出现酸中毒，并出现肠轻瘫。体温降低。此阶段持续时间为56-72小时，死亡率高达90％。

烧伤休克如何治疗？

儿童烧伤休克可采用输液-输血疗法治疗，输液量大致根据华莱士方案确定——即患儿三倍体重（kg）乘以烧伤面积百分比。该液体量必须在伤后48小时内给予患儿。根据身体对水的生理需求（根据年龄，每日700至2000毫升），可通过额外给予5%葡萄糖溶液来满足。

在最初的8-12小时内给予每日液体量的2/3，其余的 - 在随后的12小时内给予。轻度烧伤休克需要给予每日剂量的输液介质，成人约3000毫升，儿童最多1500-2000毫升；重度烧伤休克 - 4000-5000毫升和2500毫升；极重度烧伤休克 - 5000-7000毫升和最多3000毫升。对于老年人和老年人，有必要将输液速度降低约2倍，并将量减少到3000-4000毫升/天。对于合并心血管和呼吸系统疾病的烧伤患者，输血量也应减少每日量的1/4〜1/3。

以上输液治疗方案仅供参考。烧伤休克后期治疗需根据血压、中心静脉压、心率、每小时尿量、血红蛋白、血细胞比容、血浆钾钠浓度、酸碱平衡等指标进行。中心静脉压（CVP）过低（低于70 mm H2O）时，应增加输液剂量和输液速度；中心静脉压过高（高于150 mm H2O）提示心力衰竭，需停止输液或减少输液量。治疗充分后，每小时尿量应为40-70 ml/h，血浆钠浓度为130-145 mmol/l，钾浓度为4-5 mmol/l。低钠血症可通过输注50-100 ml 10%氯化钠溶液快速缓解，通常也可同时缓解高钾血症。如果出现高钠血症，则应注射 250 ml 25% 葡萄糖溶液和胰岛素。

输液治疗的充分性也根据临床数据进行判断：口渴和皮肤干燥表明体内水分不足并出现高钠血症（应增加口服水摄入量，应给予5％葡萄糖溶液）。皮肤苍白和冰冷表明外周循环障碍[应使用葡聚糖（rheopolyglucin），明胶（gelatinol），hemodez]。细胞水合过多和水中毒时会出现剧烈头痛，抽搐，视力减弱，呕吐，流涎（应使用渗透性利尿剂）。皮下静脉塌陷，低血压，皮肤弹性降低是钠缺乏的特征（需要输注电解质溶液，10％氯化钠）。如果患者的情况呈积极动态，利尿恢复，实验室参数正常化，则可将输液量减少一半，持续2-3天。

对烧伤患者进行输血治疗时，应优先考虑中央静脉（锁骨下静脉、颈静脉、股静脉）置管，也可在仔细处理后经患处进行。然而，此类导管不宜长期使用，因为存在发生化脓性并发症的风险。

有时，由热机械创伤引起的并发出血的极度严重烧伤休克采用输液疗法治疗，该疗法通过两个导管插入的中心静脉同时进行。

患者脱离烧伤休克状态的标准：

• 中枢血流动力学持续稳定；
• 恢复利尿；消除血液浓缩；
• 发烧。