少见性关节炎

少关节炎（2-3个关节发炎）是许多疾病的特征。为了确诊少关节炎的炎症性质，关键在于检查脑脊液，检测脑脊液中是否出现高细胞增多（每微升细胞数超过1000个），以及是否存在各种非炎症性关节疾病（骨关节炎、缺血性骨坏死）的影像学改变。少关节炎的影像学改变发展缓慢，需要数月时间，其首发症状是关节周围骨质疏松。化脓性关节炎是唯一的例外（关节周围骨质疏松和以关节间隙狭窄为特征的软骨破坏征象可能在几天内出现）。

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什么原因导致少关节炎？

少关节炎伴有发烧（>38°C）

仅在极少数情况下才需要讨论少关节炎的脓毒症性质（脓毒症中单关节炎占主导地位）。少关节炎可能发生于葡萄球菌脓毒症、淋病和布鲁氏菌病。主要的诊断价值在于既往病史、中毒的一般症状（发热伴寒战、严重乏力、头痛）、患侧关节剧烈疼痛（包括静息时疼痛）、感染入口的检测以及特征性的“关节外”症状（淋病表现为水疱性或丘疹性皮疹，并伴有出血性内容物）。脑脊液检查结果（细胞计数>50,000，以中性粒细胞为主）、革兰氏染色细菌镜检以及阳性培养结果对诊断至关重要。

总是或有时伴有发烧的非感染性疾病包括 Still 病、反应性少关节炎、微晶性关节炎（痛风和焦磷酸钙晶体沉积病）、类风湿性关节炎 (RA)、急性肾功能衰竭 (ARF)，以及以少关节炎形式出现副肿瘤表现的肿瘤疾病。

成人斯蒂尔病

主要鉴别诊断价值为奇特的皮疹（无瘙痒，主要为斑点状，鲑鱼色，出现在发热高峰期），外周血和脑脊液白细胞明显增多，血液中铁蛋白浓度高，降钙素原水平正常。

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反应性少关节炎

其特征是与临床表现的急性肠道或泌尿生殖系统感染（主要由沙眼衣原体引起）存在明确的时间相关性（1-3周内）；腿部大中关节不对称性少关节炎；肌腱炎；指炎；有时还伴有骶髂关节炎、脊柱炎、角化病和结膜炎。在某些情况下，伴有其他血清阴性脊柱关节炎（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、慢性炎症性肠病中的少关节炎）的少关节炎也可能伴有发热。

痛风

少关节炎（主要累及下肢关节）通常不是痛风的首发表现。此类患者通常有反复发作的急性单关节炎病史。主要的诊断价值在于脑脊液中尿酸盐结晶的检测。

焦磷酸钙晶体沉积病

焦磷酸盐痛风、假痛风、软骨钙化症。主要见于老年人。可由并发感染、外伤和手术诱发。通常，膝关节受累。软骨钙化症在临床上既可见于受累关节，也可见于其他关节（半月板和关节软骨钙化）。诊断可通过在脑脊液中检测到焦磷酸钙二水合物晶体来确诊。

类风湿关节炎

伴有发烧的少关节炎是该疾病血清阴性变体的更多特征。

急性风湿热

诊断要点包括：急性扁桃体炎、咽炎和/或猩红热的发病时间顺序、极度严重的关节痛、关节炎的游走性、心脏受累的体征以及急性链球菌感染血清学标志物的检测。链球菌感染后少关节炎也可能不伴有心脏受累。

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肿瘤疾病

在成人中，少关节炎常见于急性白血病、慢性淋巴细胞白血病和某些类型的淋巴瘤（血管免疫母细胞性淋巴结肿大）。以下与血液系统和淋巴系统肿瘤相关的症状应引起警惕：淋巴结、肝脏和脾脏的广泛肿大，外周血象的持续性改变（贫血、白细胞增多症伴白细胞左移至幼稚型、白细胞减少症、全血细胞减少症）。

促降钙素原和血液检测结果对于区分少关节炎（结核病除外）的细菌感染和伴有发热的非感染性关节炎具有重要意义，尽管并非绝对有效；促降钙素原水平升高超过0.5 pg/ml最有可能提示细菌感染。该检测结果阴性并不能排除感染的诊断。

持续性少关节炎，无发热

大多数患者最终被诊断为血清阴性脊柱关节炎或类风湿性关节炎。

血清阴性脊柱关节炎组疾病的特征主要在于腿部大中关节的不对称病变，以及其他体征，例如肌腱炎（尤其是在足跟区域）、手远端指间关节炎、指炎（少关节炎与腱鞘炎相结合）、胸肋关节病变、骶髂关节炎、脊柱炎、前葡萄膜炎、主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、房室传导障碍、皮肤和指甲牛皮癣、检测出HLA-B27、克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎的体征、直系亲属患有此类疾病。最常见的是，此类疾病的慢性少关节炎出现在牛皮癣患者中。如果怀疑患有脊柱关节炎，无论临床表现如何，都需要进行骶髂关节的X射线检查。

类风湿性关节炎通常仅累及1-3个关节，这只是疾病的一个相对短暂的阶段。随着时间的推移（通常在发病的第一年内），其他关节的炎症会逐渐加重，包括手脚的小关节。

如何识别少关节炎？

为了明确少关节炎的疾病分类诊断，病史和识别各种风湿病、内分泌病、代谢病和其他疾病的特征性其他器官和系统改变至关重要。

滑膜活检的作用

滑膜活检的诊断价值通常较小。通常，常规形态学检查所提供的信息量并不比全面的脑脊液检查更多。只有在极少数情况下，有时需要借助特殊染色方法，滑膜活检才能确立先前不明确的诊断，例如肉芽肿性疾病（结节病、结核病）、血色素沉着症（根据Perls法进行铁染色）、惠普尔病（用碘试剂-希夫染色）、淀粉样变性（用刚果红染色）。研究表明，脑脊液检查对于微晶性关节炎、骨关节病以及滑膜活检（关节镜下）——滑膜软骨瘤病和滑膜血管瘤——更具指导意义。然而，需要注意的是，当怀疑存在以特定形态学改变为特征的关节疾病（例如结核病、结节病、淀粉样变性），且无法通过创伤性较小的方法确诊时，滑膜活检始终是理想的选择。此外，对于怀疑存在感染性关节病变的急性化脓性关节炎和慢性非化脓性关节炎，例如惠普尔病、真菌性少关节炎等，也建议进行滑膜活检并随后进行微生物学检查。

X射线和其他成像技术

为了确定少关节炎的病因并明确受累关节的状况，X 线摄影是必不可少的。X 线摄影体征并非针对特定关节疾病的特异性体征，但可以通过一些与炎性关节损伤不矛盾或不相符的改变，或直接确定正确诊断方向的改变来确诊。

• 化脓性少关节炎：关节周围骨质疏松症迅速发展（在最初几周内），关节间隙变窄。
• 慢性非化脓性少关节炎：类风湿性关节炎的典型放射学改变发展顺序如下：关节周围骨质疏松症 -> 关节间隙变窄 -> 边缘囊肿和糜烂。任何与此顺序不符的情况（例如，关节间隙变窄但无关节周围骨质疏松症）均应视为与本诊断相矛盾。
• 脊柱关节炎的周围关节少关节炎：可能不存在关节周围骨质疏松症，可以观察到骨质疏松组织的局灶性增生（在糜烂周围，在关节囊和肌腱的附着处），干骺端或骨干的骨膜炎。
• 银屑病少关节炎：典型的关节内和关节外骨溶解，骨骼多向半脱位；手部远端指间关节的特征性破坏。
• 痛风性少关节炎：慢性关节炎时，骨关节部位及关节周围均可出现骨内囊肿及边缘糜烂，关节周围骨质疏松症较少见，以大脚趾关节改变最常见。
• 焦磷酸钙晶体沉积病：典型的软骨钙化症（半月板、关节软骨），继发性骨关节病的征象，并伴有关节周围骨质疏松症；软骨钙化症最常局限于膝关节、腕关节的三角软骨和耻骨联合的软骨。

关节超声在少关节炎的诊断和鉴别诊断中的主要作用是明确难以直接检查的关节（肩关节和髋关节）的状况。该方法可以评估关节腔内积液的存在，识别附着于关节区域的肌腱的病变（断裂、腱鞘炎）以及深层滑囊的病变（滑囊炎）。

X射线CT检查可以明确关节主要骨结构的状况。该检查对于诊断原发病变位于骨组织的关节疾病（例如结核病、骨髓炎引起的化脓性少关节炎）以及少关节炎与骨肿瘤（例如骨样骨瘤）的鉴别诊断尤其有价值。

与X射线CT不同，MRI在显示软组织（软骨、半月板、关节内韧带、滑膜、肌腱、滑膜囊）状况方面信息量最大。此外，MRI还能发现骨髓水肿。因此，MRI可用于早期诊断骨关节炎、其他基于关节软骨病理的疾病、缺血性骨坏死、隐匿性骨折（应力性骨折）、骶髂关节炎，以及识别膝关节半月板和十字韧带的创伤性病变以及关节周围软组织的病变。

使用锝-99m标记的双膦酸盐进行骨骼闪烁显像，可以识别骨组织中代谢增强（放射性核素蓄积增加）的区域。此外，这种放射性药物还会在血流增强的关节组织中蓄积（例如，关节炎中的滑膜）。由于其灵敏度极高但特异性较低，该方法主要用于获取病理过程定位的初步信息。检测到的变化的性质通常需要使用断层扫描研究方法进一步明确。