伤口感染 - 治疗

伤口感染患者的处理策略。对于伤口感染患者的处理存在不同观点。这些分歧主要在于手术干预在伤口处理过程中的程度。

化脓性伤口积极手术治疗原则：

• 伤口或化脓性病灶的手术治疗；
• 使用穿孔聚氯乙烯引流管引流伤口，并用消毒剂长时间冲洗；
• 尽早采用一期缝合、一期延迟缝合、早期二期缝合或皮肤移植来闭合伤口；
• 全身和局部抗菌治疗；
• 增加身体的特异性和非特异性反应性。

保守治疗包括有针对性的抗菌治疗、使用免疫调节剂和改善组织营养的药物，与主要治疗同时进行。

伤口的手术治疗。原发性化脓性伤口是指急性化脓性病变（脓肿破裂、蜂窝织炎）手术后形成的伤口，以及术后伤口边缘因化脓而扩张形成的伤口。这些伤口可能位于腹前壁、会阴部。

通过手术切除坏死组织来治疗伤口，可以防止伤口膨出和大面积腱膜缺损的形成。

化脓性伤口的处理原则：

• 充分缓解疼痛；
• 严格遵守无菌操作；
• 广泛打开伤口并修复不仅在皮下脂肪中而且在腱膜下空间中的袋状结构和渗漏；
• 清除脓液、血肿、结扎线，用消毒溶液清洁伤口；
• 去除所有无活力的化脓坏死组织 - 化脓性融化的组织（大脓肿和微脓肿）；必须去除坏死组织（“黑色”区域）；
• 治疗期间出现出血（坏死组织没有血液供应）是正确确定组织活力极限的可靠指标；
• 进行仔细的止血；
• 更换工具、亚麻布；
• 重新消毒伤口；
• 逐层缝合伤口，不频繁地进行单独缝合；
• 根本立场是，在伤口感染的情况下，拒绝一切类型的被动引流（图伦达、橡皮筋、管子、管“束”、“卫生棉条”）；本世纪初的实验证明（彼得罗夫六世，1912 年），仅仅 6 小时后，纱布卫生棉条就会变成浸泡在脓液中的塞子，不仅没有任何消毒性能，而且还会阻碍渗出液的自然流出，渗出液的积聚和吸收会导致出现化脓性吸收热的症状；
• 如果无法进行抽吸冲洗引流（缺乏设备），建议患者处于自然姿势——对侧或俯卧，并定期探查和扩张伤口皮肤边缘；
• 皮肤伤口的“干”处理——用亮绿或高锰酸钾溶液治疗皮肤；
• 强制佩戴绷带；
• 第10-12天拆除二道缝线。

如果手术后无法立即缝合伤口，建议进行开放性伤口消毒。为此，我们会用消毒液清洗伤口，然后将用生理盐水浸湿的酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶）垫敷于伤口表面，最初每天两次，之后每天一次，这有助于化脓坏死组织的早期排出、伤口的酶促清洁以及新鲜肉芽组织的生长。

伤口清洁后（通常在5-7天内），缝合并闭合伤口，即所谓的早期二期缝合。缝合方法与前述方法相同，唯一的区别在于，通常情况下无需进行大面积伤口修复和坏死组织切除术。良好的麻醉、遵守无菌操作规程、使用二氧化硫消毒伤口、使用稀疏缝线并仔细检查伤口边缘、随后进行探查并对缝合线进行“干式”处理——当难以区分伤口与一期愈合伤口时，这些通常有助于获得良好的手术和美容效果。

对于产科患者或妇科整形手术并发症患者的会阴部感染伤口也同样适用。

我们通常在门诊进行，在第 10 至第 12 天拆线。

如果腹前壁出现大血肿，则需在全身麻醉下于手术室进行血肿清除。将皮肤伤口边缘撑开，并从腱膜处拆线。通常情况下，在固定的组织中无法找到出血血管，此时出血血管已被血肿形成血栓或机械性压迫。在这种情况下，有效的辅助措施包括清除血液和血凝块、缝合材料碎片，用二氧化钛溶液消毒，并逐层缝合腹前壁（缝合线较少）。如果出现弥漫性组织出血以及血肿化脓，则需将用于抽吸和冲洗引流的导管插入腱膜下间隙；在其他情况下，传统的冷敷和负重应用会受到限制。

对于会阴和阴道血肿（化脓性血肿），我们也采取同样的措施。术后，我们会尽早激活患者，并辅以阴道冲洗（每日两次）。

同样重要的是，我们拒绝被动地管理伤口感染患者——让伤口未愈合的患者出院，并推荐各种姑息干预措施，例如，用石膏将伤口边缘贴合在一起等，以及在居住地进行敷料。

已知肉芽组织表面上皮生长速度较慢，7-10天内沿伤口周边生长1毫米。初步计算，伤口边缘1厘米的间隙最早在2个月内完全上皮化。

在这几个月里，患者被“束缚”在诊所，至少每三天去看一次外科医生，他们的卫生程序受到限制，有时患者被迫自己（或在亲属的帮助下）包扎伤口。更不用说手术带来的外科效果（可能形成疝气）和美容效果（疤痕变大变形）以及精神成本的降低。与被动处理伤口感染的患者不同，二次缝合的患者（如果未在医院拆线）在门诊就诊外科医生的次数不超过2-3次，以监测缝合线的状况并进行拆线。

治疗伤口感染患者的药物成分。

治疗的性质因人而异，取决于伤口感染的严重程度、伴随疾病的存在以及伤口过程的阶段。

在浸润和化脓阶段，需要使用抗生素。如果已获得抗生素谱，则应使用对病原体最敏感的抗生素进行强效疗程治疗（遵循单次、每日和持续5-7天的疗程）。在缺乏细菌学研究的情况下，应根据伤口感染的临床病程进行经验性治疗。最合适的是使用林可酰胺类药物，它们对革兰氏阳性菌和厌氧菌群具有广谱作用。

例如：林可霉素单次服用0.6g，日服用2.4g，疗程服用12g，克林霉素单次服用0.15g，日服用0.6g，疗程服用3g。

重症时与对革兰氏阴性菌选择性敏感性高的氨基糖苷类药物合用，如林可霉素+庆大霉素或克林霉素+庆大霉素（林可霉素单次0.6g，日剂量2.4g，疗程12g，克林霉素单次0.3g，日剂量0.9g，疗程4.5g，庆大霉素单次0.08g，日剂量0.24g，疗程1.2g）。

使用氟喹诺酮类药物也非常有效，例如，环丙沙星 200 毫克，每日 2 次静脉注射，严重情况下可与甲硝唑 0.5 克（100 毫升）联合使用，每日 3 次。

如果感染的是铜绿假单胞菌，建议开具具有高抗假单胞菌活性的药物 - 第三代头孢菌素，例如头孢噻肟（claforan）单剂量1g，每日剂量3g，疗程剂量15g，或头孢他啶（Fortum）单剂量1g，每日剂量3g，疗程剂量15g。

对于较轻的情况，可以口服林可胺类或氟喹诺酮类药物，例如克林达弗0.6克，每日3次，或环丙沙星（Cyplox）0.5克，每日2次与曲唑0.5克，每日2次联合使用，疗程为5天。

预防伤口感染

预防伤口感染的基础是围手术期使用抗生素。

为了避免伤口感染，手术干预期间必须严格遵守一些原则：

• 进行仔细的止血；
• 小心处理织物，尽量减少对其造成的损伤；
• 避免过度凝固；
• 避免频繁（小于 0.6 厘米）缝合、收缩缝合；
• 使用吸力装置；
• 手术结束时，用消毒剂二氧化钛溶液冲洗皮下组织。

了解腹前壁的解剖结构有助于避免因止血不足而导致血肿形成。血肿形成的危险性体现在：

• 根据 Pfannenstiel 的剖腹手术，浅表上腹部血管止血不足（位于伤口角的皮下组织），可能导致伤口出血和皮下血肿的形成（预防 - 仔细掺杂，如有必要，缝合血管）;
• 在 Pfannenstiel 剖腹手术中，当腱膜与腹部直肌分离时，会穿过为直肌供血的各种口径的众多血管，并形成腱膜下血肿；预防 - 仔细结扎基部（腱膜）和肌肉的血管，然后在两个结扎线之间交叉；血管残端必须足够长，以防止结扎线滑脱；在有疑问的情况下，最好另外缝合血管；
• 下腹部血管损伤 - 位于腹直肌外缘的大血管 - 在下中线（通常是重复剖腹手术）期间从前腹壁中心（腹部白线）移位，在任何类型的剖腹手术中用手或镜子粗略地额外分离腹直肌；结果造成广泛的帽状腱膜下血肿（预防 - 仅通过锋利的方法进行组织解剖，禁止使用“手动”技术扩大伤口）。

若上述血管损伤，应先仔细止血，修复并隔离缝合血管，再缝合腹前壁。

因此，伤口感染在妇科医生临床实践中的重要性不容小觑，因为其后果不仅是道德方面的（手术后恢复期延长、需要包扎、不愉快的主观体验）、经济方面的、美容方面的，而且还会导致需要反复手术干预的后续医疗问题（疝气形成），更不用说发生伤口脓毒症的可能性了。