疝气

疝气是指内脏器官或其部分通过皮下解剖间隙的开口、肌肉间隙或内部囊袋或腔隙突出。疝气的出气部位可以是正常存在的开口或间隙（缝隙）、病理情况下（体重减轻、韧带松弛、超过其弹性的负荷等）增宽的部位，或出现在组织缺损、术后瘢痕变薄、腱膜分离等部位。

根据疝气发生部位，疝气可分为：脑疝、肌肉疝、膈疝和腹疝。腹疝最为常见，占所有疝气类型的95%。本节仅讨论腹外疝，即通过腹壁上的“开口”突出的疝气。

腹疝是指内脏器官连同覆盖其的腹膜壁层，通过皮肤、其他组织、腔体、病理性腹膜囊袋等腹壁薄弱部位（疝口）从腹腔排出。腹疝的组成部分包括：疝口；疝囊，其内容物可以是腹腔内的任何器官；以及疝气在临床上表现的出口。疝气通常为单腔疝，但也可以是多腔疝。在滑疝中，腹膜瓣可能无法完全覆盖突出的器官。

根据解剖位置，疝气可分为：腹股沟疝（66.8%）、股疝（21.7%）、脐疝（6%）、上腹疝、腰疝、坐骨疝、侧疝、会阴疝（总计1%）。疝气可分为先天性和后天性；外伤性疝、术后疝、人工疝、完全性疝和不完全性疝、可复性疝和不可复性疝、复杂性疝和单纯性疝。男性腹股沟疝发生率92%，女性股疝和脐疝发生率74%。并发症包括：绞窄、粪便性疝气、腹膜炎、疝气炎症和损伤、肿瘤、异物。

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腹股沟疝

根据疝气出口位置，疝气可分为：斜疝（经腹股沟外侧窝排出），其发病率是直疝（经腹股沟内侧窝排出）的10倍。斜疝可分为可复性疝和不可复性疝，且更常伴有网膜硬化或粘连，疝气出口进入疝囊（Voskresensky征兆为“拉长的绳子”——患者直起身子时，疝气部位出现疼痛或疼痛加剧）。

腹股沟疝的症状取决于疝囊的大小和进入疝囊的器官。最常见的症状是疼痛、不适（尤其是在行走时）和消化不良。疝气肉眼可见，并随着腹胀而增大。如果疝气较小，可通过平卧收腹，尤其是抬高和弯曲双腿的姿势消除突出物。如果疝气较大，内容物不会自行进入腹腔，但通过轻轻按摩和收腹，内容物会随着可复性的疝气而消失。叩诊时如果出现隆隆声和鼓膜炎，则提示肠管已脱出。弹性结构和叩诊浊音是网膜脱垂的特征。膀胱疝会出现排尿困难，表现为两次排尿。触诊可发现腹股沟外环扩张，并出现咳嗽冲动的症状。内容物复位后，可以确定疝管的走向：斜疝是指疝管沿精索斜行；直疝是指疝管呈直线行进，疝管较短。腹股沟外环扩张并非疝的征兆。精索延长、精索静脉曲张和某些肿瘤均可提示疝的征兆。

股疝

最常见于40-60岁的女性。股疝有三种类型（根据AP Krymov的说法）：

1. 血管腔隙性，最常见，通过血管腔隙出现；
2. 穿过腔隙韧带（劳吉尔疝）；
3. 穿过肌肉腔隙（Hesselbach 肌肉腔隙疝，出口通向阴道）。

血管性腔隙疝有另外4种类型，但它们对于选择手术策略至关重要，而不是5种诊断方法。根据疝气发展程度，需要将其分为3种类型：完全性疝气、不完全性疝气和早期疝气。疝气突出位于腹股沟皱襞下方的斯卡帕瓦三角区。通常情况下，疝囊单侧突出，多腔疝（Cooper-Astley疝）较少见。

疝囊的内容物最常见的是网膜，其次是肠子，极少数情况下是膀胱。患者主诉下腹部、腹股沟和大腿疼痛、排尿困难以及疝侧肢体肿胀，这些症状多发生在夜间或运动后。三联征是相同的：疝突出物、疝气管和咳嗽冲动症状。肥胖患者与腹股沟疝的鉴别诊断可能比较困难。Cooper 手法可用于此目的：用手握住疝突出物，并用食指尝试触诊耻骨结节 - 腹股沟疝可以触诊，但股疝则不能。疝气极少需要与淋巴结炎、静脉曲张或肿瘤区分开来。

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脐疝

有必要区分儿童疝气和成人疝气，因为儿童时期的疝气主要采用保守治疗。腹股沟疝分为直疝和斜疝，但两者之间可能不明显。疝气多为单腔疝，但也可能为多腔疝。疝气突出部位为脐环，这与腹壁白线疝不同。疝囊通常与皮肤和脐环融合。游离疝易于复位，难复位疝通常伴有疼痛，但绞窄性疝很少见。疝气内容物通常是大网膜、小肠，也可能是其他器官。脐疝应与脐突相鉴别，脐突是由于脐带系带不当、孩子哭闹时形成的：环扩张，有突出，甚至可能有腹膜憩室，但没有内脏和大网膜脱垂，也没有咳嗽冲动的症状。

术后（腹侧）疝

它形成于手术后或伤口二次愈合过程中，形成于不引人注意的腹壁部分膨出。其显著特征是形成于术后瘢痕区域，且通常与瘢痕紧密相连。内容物可以是任何器官。

其他疝气

腰疝、闭孔疝、剑突疝和腹侧疝较为常见，诊断起来并不困难。这些疝通常处于游离状态，易于复位，肌肉放松后在水平位置即可消失。但需与良性肿瘤（脂肪瘤、肌瘤、纤维瘤）相鉴别，因为良性肿瘤在水平位置不会消失。闭孔疝可能伴有高斯奇-龙伯格综合征（大腿内侧疼痛，从髋关节到膝盖，有时甚至延伸至脚趾）和特里夫斯综合征（腿部外展和旋转），需要与神经痛和神经根综合征进行鉴别诊断。

如果疝气部位出现疼痛，尤其是无法复位的疼痛，应与绞窄性疝和粪便淤积进行鉴别诊断。

弹性绞窄可分为弹性绞窄和逆行绞窄，弹性绞窄是由于疝囊周围组织痉挛性收缩引起的，逆行绞窄是由于疝囊内容物受压引起的。绞窄可分为：大网膜、肠袢、憩室、梅克尔疝（Littre疝）直接绞窄，其坏死在疝囊内；绞窄仅发生在部分肠道，且不影响粪便排出（Littre-Richter疝）；肠系膜绞窄，但腹腔内肠道的粪便排出受阻，逆行绞窄（Meidl疝），其坏死迅速。二是粪便绞窄，即肠袢的入口段溢出粪便，疝囊内的一段肠道和肠系膜被绞窄。

临床表现为疝气增大、紧张、触痛、咳嗽、尝试复位（绝对不能尝试！），无咳嗽冲动症状。出现肠梗阻症状：反复呕吐，粪便和气体排出不畅，直肠壶腹部扩张，出现脱水和中毒症状，这是腹膜炎发展的结果。难复性疝气中的粪便滞留不会引起患者病情的剧烈变化，疼痛程度适中，无紧张感，用力时疼痛加剧，触痛轻微。