乳腺磁共振成像：适应症

乳腺磁共振成像是一种利用强磁场和射频脉冲对组织结构和血管“行为”活动进行详细成像的成像技术。通过对比增强，动态序列可以评估微血管通透性和对比剂积聚的性质，这使得该技术成为检测具有临床意义的乳腺癌最敏感的技术。[1]

与乳腺X线摄影和超声检查相比，磁共振成像在筛查高危女性和复杂诊断情况下具有最高的敏感性，并且有助于更准确地评估治疗前肿瘤的患病率和对全身治疗的反应。然而，其特异性取决于检查方案和判读经验，假阳性结果需要进一步验证。[2]

磁共振成像无需对比剂即可用于评估硅胶植入物和一些良性疾病；对于肿瘤学应用，除特殊情况外，几乎总是需要钆基对比剂增强。[3]

乳腺核磁共振成像究竟能显示什么？

该方法可在出现致密结构变化之前识别恶性生长灶，捕捉病理组织随时间的增强特性，并允许计算累积-洗脱曲线的半定量参数。这有助于区分浸润性癌、导管原位癌和良性病变。[4]

扩散加权成像通过测量表观扩散系数来提高特异性，而 T2 加权序列有助于识别囊肿、炎症和水肿。动态对比成像和扩散成像相结合可以减少不必要的活检次数。[5]

对于无对比剂植入物，可以评估外壳的完整性、囊内和囊外破裂的迹象、特征信号“症状”和硅胶渗漏，而大多数其他方法无法以类似的准确度进行评估。[6]

主要适应症

1. 对高危女性进行筛查：携带 BRCA 突变和其他易感基因、年轻时接受过胸部放射治疗、估计终生患病风险为 20%。[7]
2. 对于乳腺组织密度极高、乳腺X线摄影敏感性降低的情况，应进行额外的筛查，包括缩短检查方案。[8]
3. 术前评估疾病的患病率、多灶性和多中心性，制定器官保留治疗方案，监测新辅助治疗的反应。[9]
4. 寻找隐匿性乳腺癌腋窝淋巴结转移的原发部位。[10]
5. 评估硅胶植入物破裂及其相关并发症——主要在不使用造影剂的情况下进行。[11]

什么情况下最好不要进行核磁共振检查，或者需要采取特殊的治疗方案？

绝对禁止携带被归类为“不适用于磁共振成像”的设备和物品——这可以通过“有条件兼容”或“不安全”的标记来明确。现代心脏起搏器和除颤器可以在严格的操作规程下，并在专家的协调下进行检查，但这需要根据具体情况而定。[12]

带有磁性端口的硅胶组织扩张器通常被认为不安全；由于移位和产生伪影的风险较高，因此需要进行型号确认和安全咨询。“有条件兼容”的解决方案正在涌现，但公差由产品说明书决定。[13]

妊娠期间不建议进行动态对比成像，因为钆会穿过胎盘；其他诊断方法包括超声和乳腺X线摄影，并根据需要进行筛查。哺乳期可以进行MRI检查，但由于背景增强显著，图像解读更为复杂；对于常规高危筛查，通常建议在断奶后等待6-12周。[14]

患者准备

检查前，需填写一份详细的安全问卷，列出所有植入物、手术、损伤以及可能存在的金属碎片。对密闭空间的耐受性需单独评估；对于严重幽闭恐惧症患者，需讨论轻度镇静或开放式检查系统。[15]

建议绝经前妇女在月经周期的第 7-14 天进行检查，此时背景实质增强最小，假阳性结果较少见。激素治疗、哺乳和炎症会增加背景增强，使结果判读复杂化。[16]

如果正在哺乳，建议在检查前挤出乳汁或喂奶，以减少肿胀和伪影。根据现有数据，注射钆后一般无需中断哺乳。[17]

这个流程是如何运作的？

检查时，受试者取俯卧位，使用特殊的双侧线圈固定乳腺。基本检查方案包括 T2 加权序列、弥散加权成像、原生 T1 加权成像以及静脉注射造影剂后进行动态序列扫描，并采用精细时间分辨率进行早期分析。[18]

针对高危或中危人群的简化筛查方案采用较少的序列和加速动态序列，在降低时间和成本的同时保持诊断敏感性。这些方案在检测具有临床意义的侵袭性肿瘤方面已证明具有相当的疗效。[19]

为了评估硅胶植入物，采用抑制脂肪和水成分信号并分离硅胶信号的非对比序列；评估完全囊内破裂的“舌状”症状和其他特征性体征。[20]

造影剂：何时需要使用？其安全性如何？

对于肿瘤影像学检查而言，钆基造影剂至关重要，因为动态增强是该方法诊断价值的主要来源。大环类造影剂因其肾源性系统性纤维化风险极低而成为首选。[21]

哺乳期妇女在注射钆后无需停止哺乳：进入乳汁的剂量不到0.04%，而其中只有不到1%会被婴儿肠道吸收；尚未发现具有临床意义的影响。如有需要，患者可暂停哺乳12-24小时。[22]

除非潜在益处大于风险，否则孕期不应使用造影剂；如有必要，应选择其他方法或推迟检查。[23]

解释和描述标准

该报告基于美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统，该系统详细描述了增强模式、病变形态和恶性概率类别。使用标准化术语可以提高可比性，并便于患者诊疗流程的管理。[24]

背景实质增强分为四级。明显的背景增强会增加进行额外检查的必要性，因此在计划对绝经前妇女进行筛查时，应选择背景增强最小的窗口，并在哺乳期考虑血管增多的情况。[25]

如果发现可疑病变，进一步的处理包括与乳腺X线摄影和超声检查进行针对性对比，如果无法进行对比检查，则进行MRI引导下活检。这有助于确诊并避免不必要的手术干预。[26]

筛查对象和筛查频率

终生患乳腺癌风险为 20% 或以上的女性，建议从 25-30 岁左右开始每年进行乳房 X 光检查和磁共振成像 (MRI) 检查，具体时间取决于她们的风险类别和家族史。高风险因素包括 BRCA 基因突变和其他易感基因，以及年轻时接受过胸部放射治疗。[27]

对于乳腺组织密度极高的女性，由于乳腺X线摄影的敏感性降低且间隔期癌症风险较高，因此需要进行额外的影像学检查；磁共振成像在包括简化方案在内的其他检查方法中效果最佳。具体决定需根据个体情况、可及性和费用而定。[28]

近年来，随机对照试验和大型队列研究证实，磁共振成像可降低癌症发病率，对组织密度极高的女性具有很高的疗效，并且简化的检查方案在检测侵袭性肿瘤方面也具有竞争力。成本和后勤保障仍是国家项目需要关注的问题。[29]

术前核磁共振：益处与争议

磁共振成像可提高多灶性和多中心性肿瘤的检出率，并可改变手术策略。然而，多项荟萃分析和前瞻性研究表明，磁共振成像与改善长期肿瘤学预后之间并无明显关联，且乳房切除率呈上升趋势，尽管有报道称其可降低非根治性疾病的再次手术率。最终决定需根据个体情况而定。[30]

种植体评估：为什么不需要造影剂

为了诊断硅胶假体破裂，通常采用抑制水和脂肪信号以及增强硅胶信号的非对比增强成像技术。“扁面条征”提示囊内破裂时膜塌陷；其他征象有助于识别囊外渗漏。磁共振成像在此项诊断中具有较高的敏感性和特异性。[31]

定期监测硅胶植入物完整性的建议是，根据年龄、主诉和临床情况，有针对性地选择超声或磁共振成像；最终的监测间隔由当地方案确定。[32]

风险和局限性

局限性包括假阳性结果、背景实质增强的影响以及可能产生伪影或禁忌症的装置和植入物。只要遵守安全标准，热损伤和其他事件就极其罕见。[33]

含钆药物在肾功能正常的患者中具有良好的安全性；全身性纤维化的风险主要集中在严重肾功能损害的患者中，而选择现代大环类药物可最大限度地降低这种风险。虽然观察到钆沉积延迟的问题，但迄今为止尚未发现具有临床意义的影响。[34]

表1. 何时MRI优于乳腺X线摄影和超声检查

临床情况	乳房X光检查	超声波	磁共振成像
高危人群筛查	互补	互补	选择方法
极其致密的织物	敏感性降低	多变的	最佳补充技术
术前患病率评估	有限的	有限的	最有信息量的
对新辅助治疗的反应	间接地	间接地	最有信息量的
硅胶假体破裂	敏感度较低	好的	标准无对比度
[35]

表2. 乳腺MRI方案的基本组成部分

成分	为什么需要它？
T2加权系列	肿胀、囊肿、炎症
扩散成像	特异性、表观扩散系数
原生T1	基础解剖学和文物
对比后的动态序列	增益的性质和曲线类型
三维重建	活检计划和导航
[36]

表 3. 简化方案：包含内容

元素	特殊之处
对比后第一分钟数据	最大灵敏度
最大投影图	快速概览
限量版套装	减少时间和成本
快速解读的可能性	保持诊断质量
[37]

表4. 钆基造影剂：关键信息

范围	意义
适应症	肿瘤学，灌注评估
偏好形式	大环药物
哺乳期风险	尚未证实具有临床意义的效果。
怀孕	除非特殊情况，否则应避免。
[38]

表5. MRI中的植入物和安全性

设备	策略
现代起搏器和除颤器	根据专业中心的规程，可以进行磁共振成像检查。
带磁性端口的组织扩张器	通常不安全，需要进行模型验证
硅胶植入物	用于破裂诊断的非对比系列
纹身和永久化妆	通常可以接受，观察保暖情况。
[39]

表6. MRI检查“状态不佳”时的处理方法

情况	问题	解决方案
绝经前期，月经周期中背景较高的天数	假阳性很多	计划一下月经周期的第7-14天
哺乳	明显的背景放大	检查前进行喂养或吸奶，将预定的筛查推迟到检查结束后 6-12 周。
幽闭恐惧症	运动和中断	准备、放松、按指示进行镇静
植入物和金属	文物，安全	模型验证、方案调整
[40]

表7. 解读：放大动力学令人担忧之处何在

曲线型	恶性肿瘤的概率
快速早期增强，但随后消失	高的
缓慢积累，无冲刷作用	低至中等
中间选项	需要结合形态学进行评估
[41]

表 8. 筛查：按风险组划分的指南

团体	策略
高风险，风险等级20%。	每年进行乳房X光检查和每年进行核磁共振成像检查
极其致密的织物	额外影像检查，优先进行MRI检查或采用简化方案
中等风险	根据密度和病史制定个性化解决方案
低风险	标准国家筛查
[42]

表 9. 术前 MRI：获益与风险的平衡

潜在益处	潜在风险
更好地评估范围，减少重复切除	在缺乏关于生存获益的统一数据的情况下，乳房切除术的比例不断增加。
多灶性检测	额外活检和延期
更好地规划器官保留治疗	成本和物流
[43]

常见问题解答

对比增强对所有病例都是必要的吗？
对于肿瘤病例来说，几乎总是必要的，因为增强动态是鉴别诊断的关键。例外情况包括，例如硅胶植入物的评估，这种情况不需要对比增强。[44]

哺乳期做核磁共振安全吗？
是的。通常情况下，注射钆造影剂后无需停止哺乳；如果个人有顾虑，可以暂停哺乳 12-24 小时。[45]

绝经前何时预约最佳？
理想情况下，应在月经周期的第 7-14 天进行，此时基础刺激最小。[46]

怀孕期间可以进行磁共振成像
（MRI）检查吗？无对比剂的磁共振成像（MRI）作为一种物理方法被认为是安全的，但其在乳腺诊断中的价值有限；孕期通常避免使用钆对比剂。是否进行MRI检查需根据个体情况而定。[47]

如果我体内装有心脏起搏器或组织扩张器怎么办？
请检查型号和兼容模式。现代心脏起搏器有既定的操作规程；带有磁性端口的组织扩张器通常不安全。[48]