如何治療血小板減少性紫癜？

由於特發性血小板減少性紫癜破壞的發病機理被加載autoan性標題血小板細胞retikulogistiotsitarnoy系統，治療血小板減少性紫癜的主要原則是：

• 自身抗體生成的減少;
• 自身抗體與血小板結合的破壞;
• 消除網狀細胞系統細胞對血小板致敏抗體的破壞。

在沒有粘膜出血，瘀傷後表現不佳，血小板數量超過35,000 / mm ^3時，通常不需要治療。患者應避免接觸性運動。月經期女孩對於長效孕酮製劑（Depo-Provera等）延遲月經幾個月是有用的，以防止強化子宮出血。

Glyukokortikoidы

作用機制

• 用固定在脾臟表面的抗體抑制血小板的吞噬作用。
• 違反抗體的產生。
• 違反自身抗體與抗原的結合。

證詞

粘膜出血; 明顯的紫癜和瘀傷，尤其是頭部和頸部的瘀傷; 漸進紫色; 血小板減少超過3週; 復發性血小板減少症; 在原發性紫癜最少的患者中血小板數量少於20,000個/ mm ³。

介紹模式

• 標準劑量的口服皮質類固醇-潑尼松龍每天或60毫克/米1-2毫克/千克²每天，持續21天用逐步撤出。無論血小板數量如何，劑量都會降低，在療程結束時評估緩解。在沒有緩解或減少達到正常糖皮質激素效應後血小板數量繼續。在皮質類固醇標準療程期間缺乏完全的血液學反應時，停用潑尼松龍是由“不連續療程”（5mg休息後一天）產生。4週後可以重複皮質類固醇的療程。長期使用皮質類固醇與特發性血小板減少性紫癜是不理想的，因為它可導致抑制血小板生成。
• 高劑量的口服皮質類固醇是每天4-8mg / kg，持續7天或每天10-30mg / kg甲基強的松龍3-7天，快速停藥。一周後，課程重複（2-3課程）。
• 高劑量的皮質類固醇腸胃外10-30毫克/每甲潑尼龍天kg或solyumedrol 500毫克/米²，每天靜脈內3-7天在嚴重情況下，對於出血性綜合徵的更快速緩解。如有必要，患者的進一步治療轉移到內部標準劑量的接收。
• 對於steroidorezistentnyh例特發性血小板減少性紫癜可能的“脈衝療法”地塞米松 - 每天0.5毫克/千克6個週期（最大40mg /天），持續4天，每28天，攝入。

根據不同作者的研究，cotonosteroids的有效性為50-80％。與其使用相關的副作用：庫欣，消化性潰瘍病，高血糖，高血壓，感染，肌病，低血鉀症，類固醇精神病的風險增加，在少女卵巢功能受損，發育遲緩的症狀。

靜脈注射免疫球蛋白

作用機制：

• 巨噬細胞Fc受體的可逆阻斷;
• B淋巴細胞抑制自身抗體合成;
• 從抗體保護血小板和/或巨核細胞;
• 輔助細胞的調節和T淋巴細胞的抑制活性;
• 抑制補體依賴性組織損傷;
• 通過引入特異性抗體從持續的病毒感染中恢復。

急性特發性血小板減少性紫癜的適應症：

• 如果可能的話，第一行的影響;
• 新生兒症狀性免疫性血小板減少症;
• 2歲以下的兒童，對皮質類固醇的作用有抵抗力。

目前的藥物靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）必須滿足WHO的要求，於1982年確定的：至少1,000單位的血液，至少90％的免疫球蛋白G，天然免疫球蛋白G（Fc的片段高活性的），免疫球蛋白G亞類的正常分裂，生理半衰期。此外，IVIG應具有較低的抗補體活性和雙重病毒滅活（純免疫球蛋白G）。

允許使用靜脈內免疫球蛋白製劑

準備吃	以濃縮物的形式
正常人免疫球蛋白（Intraglobin）（“生物實驗”，德國），用於靜脈給藥（ImBio-DIN）人正常免疫球蛋白（“ImBio”，俄羅斯），（Octagam）（“Octapharma公司”，瑞士），IG NI VIENNA V. （意大利“Kedrion”）	免疫球蛋白（«Biochemie»，奧地利）Sandoglobulin（«山德士»，瑞士），人免疫球蛋白正常（Endobulin C / d）（奧地利）（Biaven BH（«製藥Biajini»，意大利），（Venoglobulin）（帕斯特梅里埃»，法國），正常人免疫球蛋白（Gabriglobin）（“Ivanovskaya 0SPK”，俄羅斯）

靜脈注射免疫球蛋白製劑的比較特徵

	IG維也納	人免疫球蛋白是正常的（八甘氨酸）	人免疫球蛋白正常（intraglobin）	許三多球蛋白
IgG，mg / ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc整合分子，％	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA，mg / ml	0-0,015	0.05-0.1	1.5-2.0	0.5-0.75
IgM，mg / ml	0	0.01-0.02	0.06-0.08	0.01-0.02
穩定劑	麥芽糖	麥芽糖	葡萄糖	蔗糖
CMV抗體滴度，U / ml	50.0	22,0-23,0	12.0	超過10.0

靜脈注射免疫球蛋白模式

• 在急性特發性血小板減少性紫癜 - 根據該方案，每個療程總劑量為1-2g / kg：每天400mg / kg持續5天或每天1g / kg持續1-2天。2歲以下的兒童更容易接受服用I和II代藥物的5天協議。
• 在慢性特發性血小板減少性紫癜- 1-2天每天1克/千克的初始劑量，然後在劑量為0.4-1克/千克單次輸注，這取決於反應，以維持血小板的安全水平（超過30000 /毫米³）。IVIG的使用對於交替使用皮質類固醇有幫助。

在80-96.5％的病例中發生對急性特發性血小板減少性紫癜患者的效果的反應。與使用皮質類固醇相比，血小板數量隨著持續時間相同的出血事件增加得更快。約65％的特發性血小板減少性紫癜耐藥的糖皮質激素患者在IVIG療程後獲得長期緩解。

IVIG製劑的副作用：

• 過敏反應（IgA水平降低的患者）;
• 頭痛（佔20％）;
• 發冷（1-3％）;
• 具有Coombs陽性分解的溶血性貧血。

科學文獻已被描述無菌性腦膜炎的情況下IVIG和IVIG收件人感染（GAMMAGARD \“百特”），丙型肝炎病毒的輸液後，但自1994年以來，生產技術產品的改進後，這種情況不再滿足。

預防性撲熱息痛（10-15毫克/千克每4小時）和苯海拉明（杜冷丁）（1毫克/千克每6-8小時）降低以劑量0,15-0發燒和發冷，和靜脈內的地塞米松的發生率和嚴重性， 3 mg / kg可以在輸注IVIG時停止頭痛。

聯合使用糖皮質激素和靜脈注射免疫球蛋白

主治：

• 粘膜出血;
• 廣泛的瘀斑，紫癜和瘀斑;
• 內部出血的症狀和/或體徵，特別是顱內。

聯合使用導致血小板數量比每種藥物更快地增加。它用於危及生命的出血和準備手術。在緊急情況下，甲潑尼龍30mg / kg /天，3天或500mg / m ^2的 salumedrol可以用作糖皮質激素。

反例RhD免疫球蛋白

作用機制：

• 載有紅細胞的抗體阻斷巨噬細胞Fc受體;
• 抑制抗血小板抗體的形成;
• 免疫調節作用。

特發性血小板減少性紫癜使用的條件是RhD陽性的非脾切除患者。

準備抗RhD免疫球蛋白：«WinRho»（溫尼伯，馬尼托巴省，加拿大），«封神»（博卡理性，FL，USA），«Partogamma»（Biagini，比薩，意大利），«Resogam»（Genteon製藥，德國） 。

管理模式：

• 在2-5天內以單次靜脈輸注或分次肌內註射的形式，每療程50微克/千克的最佳過程劑量;
• 當患者血液中血紅蛋白濃度低於100g / l時，該藥物的劑量為25-40μg/ kg /療程，血紅蛋白為100g / l-40-80-100mcg / course;
• 以3-8週的間隔反復進行抗-D-免疫球蛋白治療，以維持血小板計數超過30,000 / mm ³。

暴露後3-4天監測血小板數量和血紅蛋白水平。抗d免疫球蛋白的第一過程缺乏血液學響應不是禁忌第二當然，由於25％的患者不響應治療，達到在藥物重複施用血液學反應。在抗皮質類固醇的患者中，64％在抗D-免疫球蛋白療程後獲得緩解。藥物給藥48小時後注意到的血小板數量顯著增加，因此不建議在危及生命的情況下使用。

不良反應：

• 流感樣綜合徵（體溫，寒戰，頭痛）;
• 由於溶血造成的血紅蛋白和紅細胞壓積下降，這由Coombs的正面分解證實。

尚未報導使用抗-D-免疫球蛋白製劑時感染病毒的病例。急性過敏反應不太可能。描述了IgE介導的和免疫複合物誘導的變態反應。在IgA缺乏的患者中，沒有描述過敏反應。溶血通常是血管外。在少數描述的血管內溶血病例中，慢性腎衰並未發展。血紅蛋白的平均減少量是5-20克/升，並且是短暫的（1-2週）。

在79-90％的慢性特發性血小板減少性紫癜患者中，使用抗RhD免疫球蛋白是安全，方便，廉價和有效的，並且在兒童中比在成人中更多。

葡萄糖皮質激素，靜脈內免疫球蛋白和抗-D-免疫球蛋白的作用機制

效果	糖皮質激素	靜脈注射免疫球蛋白	抗d免疫球蛋白
毛細血管阻力增加	+	-	-
網狀內皮細胞的阻斷	+/-	+	+
抗體與血小板結合	+	+/-	-
違反Fc R結合	+	+	+/-
抑制T淋巴細胞	+	+	-
免疫球蛋白的合成	增加	增加	規範/增加
細胞因子的產生	增加	增加	規範

α-干擾素

干擾素-α-2b可用於治療對皮質類固醇耐藥的慢性特發性血小板減少性紫癜患者。72％的患者獲得血液學反應，其中33％對皮質類固醇無反應。

在特發性血小板減少性紫癜中的作用機制：由於乾擾素-α-2b對B淋巴細胞產生免疫球蛋白的抑製作用而抑制自身抗體產生。

給藥方式：取決於年齡，皮下或肌肉注射0.5-2x10 ⁶單位，每週3次（通常為星期一至星期三至星期五）1-1.5個月。在治療開始的第7-39天注意到血液學反應。在沒有血液學反應的情況下，治療停止（如果有的話） - 持續至3個月。課程結束後，藥物被取消或以維持劑量開處方，每週減少給藥1-2次（單獨選擇）。如果疾病復發（通常在申請結束後2-8週），則顯示第二療程，其具有相同的療效。沒有定義干擾素-α-2b在血液學應答存在下維持治療的持續時間。

副作用：流感樣症狀（發熱，寒戰，頭痛，肌肉痛），疼痛及發紅，在注射部位，肝毒性，抑鬱髓（劑量比大於2×10 ⁶ IU），抑鬱症在青少年。

為了降低副作用（流感樣綜合徵）的嚴重程度，建議在第一次給藥之前預先給予撲熱息痛。

達那唑

達那唑是一種合成雄激素，具有較弱的男性化活性和免疫調節作用（恢復T-抑制功能）。

達那唑對特發性血小板減少性紫癜的作用機制：

• 調節單核吞噬細胞上Fc-γ受體的表達並防止抗體負載血小板的破壞;
• 抑制自身抗體的產生;
• 與皮質類固醇具有協同作用，促進類固醇從與球蛋白結合的釋放並增加其接近組織。

管理模式：

每天口服10-20mg / kg（300-400mg / m ²）2-3次，持續3個月以上以穩定效果。

不利影響：

痤瘡，多毛症，體重增加，肝毒性。

血液學反應發生在大約一半慢性特發性血小板減少性紫癜患兒，包括皮質類固醇耐藥患者中。脾切除術後治療的有效性增加。在大多數情況下，答案是不完整的。

Vinkristin

每周靜脈注射長春新鹼0.02 mg / kg（最多2 mg），每週注射4次。

Vynblastyn

長春鹼每周靜脈注射0.1mg / kg（最多10mg），僅4次注射。

在長春新鹼和長春鹼的功效的情況下，血小板數量快速增加，常常達到正常水平。大多數兒童需要以2-3週的間隔重複注射藥物以維持安全量的血小板。如果在4週內沒有對治療作出反應，則不需要進一步使用該藥物。

在大約10％的患者中描述了0.5-4年的完全血液學緩解，短暫反應減半。

副作用：周圍神經病變，白細胞減少，脫髮，便秘，攝入皮下組織後壞死。

環磷酰胺

環磷酰胺（環磷酰胺）用作免疫抑製劑。治療期間慢性特發性血小板減少性紫癜患者的血液學反應達到60-80％，並且持續時間比其他藥物更長。20-40％的病例在治療結束後出現完全的血液學反應。脾切除患者的疾病持續時間較短，結果較好。

作用機制是抑制參與免疫應答的淋巴細胞克隆的增殖。

給藥方式：每天1-2微克/公斤，內服。血液學反應在課程開始後2-10週內完成。

副作用：骨髓抑制，脫髮，肝毒性，出血性膀胱炎，白血病（遠處並發症）。

硫唑嘌呤

在患有自身免疫性疾病的患者中，硫唑嘌呤被用作免疫抑製劑。50％的特發性血小板減少性紫癜患者血小板數量增加，10-20％的血液學完全緩解。

給藥方式：每天1-5毫克/公斤（200-400毫克）。在達到最大反應之前，治療的持續時間可以是3-6個月。由於藥物使用結束後疾病復發，因此支持治療是必要的。

副作用：厭食，噁心，嘔吐，中度粒細胞減少，淋巴瘤（遠處並發症）。

與環磷酰胺（環磷酰胺）相比，這種藥物在兒童中的優勢是腫瘤發生率較低。

環孢素

環孢菌素（環孢菌素A）是一種非類固醇免疫抑製劑，可抑制細胞免疫。該藥物作用於活化的T淋巴細胞效應物，抑制細胞因子（白細胞介素-2，干擾素-γ，腫瘤壞死因子）的產生。

給藥方式：內服每日5mg / kg劑量數月。從入院開始2-4週後觀察血液學反應，臨床和血液學指標穩定，抗血小板抗體水平降低。藥物停藥後立即發生疾病復發。

副作用：低鎂血症，高血壓，肝腎毒性，繼發性腫瘤（遠處並發症）。副作用的嚴重程度和使用環孢菌素引起的不能令人信服的效果，使其用於特發性血小板減少性紫癜是不理想的。

血小板輸注

血小板輸血示於神經系統症狀指示顱內出血的可能性，以及在患者深刻血小板減少症，保守治療有抗性的外科手術的情況下。儘管血小板的壽命很短，但血小板輸注可以具有暫時的止血作用。然而，由於致敏風險而增加特發性血小板減少性紫癜的持續時間的恐懼只是理論上的。血小板輸注用於具有陽性臨床效果的特發性高風險血小板減少性紫癜患者。每隔1-2小時或每4-6小時分6次給藥輸注血栓形成濃縮物，直至達到臨床血液學反應。IVIG的初步介紹增強了輸血的效果。

脾切除

在沒有特發性血小板減少性紫癜的保守治療的效果，嚴重的血小板減少，出血性綜合徵和危及生命的出血的威脅的存在，患者顯示出脾切除。操作的問題是針對每種情況分別決定的。

脾切除的適應症：

• 嚴重急性特發性血小板減少性紫癜，在無藥物反應的情況下出現危及生命的出血;
• 疾病持續時間超過12個月，血小板減少症小於10000 / mm ^3，並在病史中出血;
• 慢性特發性血小板減少性紫癜伴出血徵象，血小板計數不超過30,000 / mm ³，治療數年未見反應。

在領先的積極生活方式中，經常受創傷的患者，脾切除可以提前進行。

由於術後發生廣泛感染的風險，只有在有明確適應症的情況下才進行脾切除。由於血小板減少症耐受性良好，並且易於通過使用皮質類固醇和IVIG來控制，因此自診斷日起2年內手術很少需要。4-5年後自發性血小板計數恢復可能發生，因此需要非常謹慎的方法來進行手術。在慢性特發性血小板減少性紫癜患兒中，診斷後數月或數年內有10-30％的患者自發緩解，成人極少。

脾切除術的製劑包括給予皮質類固醇，IVIG或抗-D-免疫球蛋白。因為大多數患者以前使用腎上腺皮質功能不全，所以在手術當天和手術後的幾天內使用全劑量皮質類固醇。當活動性出血立即手術前可能需要在一個劑量的500毫克/米血小板和紅細胞的輸注，以及甲潑尼龍（solyumedrola）給藥²每天。在計劃手術之前，需要對腹腔器官進行超聲檢查以確定額外的脾臟（15％的病例），以及有爭議的病例 - 放射性同位素閃爍。

大約50％的患者在脾切除術後血小板計數完全和延長恢復。一個好的預後指標是手術前皮質類固醇和IVIG攝入的反應（脾切除效率80-90％），以及之後沒有抗血小板抗體。25％的脾切除患兒未達到臨床血液學反應，需要進一步治療。

優選地，腹腔鏡手術（在90％的患者中可能）允許減少手術干預的體積，手術失血的水平，為患者提供更快恢復活躍的生活並縮短住院時間。術後疤痕長約1厘米，不會引起不適。

術後晚期細菌感染死亡病例，特別是接受脾切除術至5年的兒童，每年1：300例。大部分發生在手術後2年內。主要原因包括肺炎球菌和腦膜炎球菌感染，其發展為具有血液DIC和腎上腺出血的暴發性敗血症。因此，術前不晚兩週建議出台肺炎球菌，腦膜炎球菌和對疫苗的流感嗜血桿菌和長不少於2年，脾切除後接受預防性青黴素。一些作者建議在手術後每月限制引入bicillin-5（芐星青黴素芐青黴素+芐青黴素普魯卡因）6個月。

脾臟切除的一種可能的替代方法是脾臟的血管內閉塞，這也可以在深度血小板減少症患者中進行。為了獲得穩定的臨床和血液學效果，需要分階段禁用器官的90-95％的實質。血管內堵塞後免疫反應性仍然存在由於脾功能脾組織保存的血液供應，由於絡的2-5％，這是在兒科實踐重要。在脾切除前幾天使用近端血管內的脾臟閉塞是可能的，以降低手術風險。

血漿置換

在患者持續血小板減少和危及生命的出血，儘管醫療干預和脾切除可以通過使用蛋白A柱為快速刪除而抗血小板抗體的血漿經過回輸。在嚴重特發性血小板減少性紫癜患者中，循環抗血小板因子的消除加速。

治療患有致命性出血的兒童：

• 血小板輸注;
• 3次注射靜脈注射salumedrol 500 mg / m ² /天;
• 每次靜脈注射免疫球蛋白2 g / kg;
• 立即切脾。

這些措施可以單獨或聯合進行，取決於嚴重程度和治療反應。

兒童特發性血小板減少性紫癜的預後

• 在70-80％的患者中，6個月內發生緩解，50％發生 - 發病後1個月內緩解。
• 一年後自發緩解的發作並不典型，但即使經過幾年後也可以發現。
• 該疾病的預後不依賴於性別，初始狀況的嚴重程度以及骨髓中嗜酸粒細胞增多的檢測。
• 當確定特發性血小板減少性紫癜的病因時，其預後取決於其消除。
• 約50-60％慢性特發性血小板減少性紫癜患者的病情穩定，無需任何治療和脾切除。

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