人工心脏瓣膜患者的妊娠管理和再次分娩策略

近二十年来，植入人工心脏瓣膜的孕妇数量呈上升趋势。产科医生、治疗师和心脏病专家在管理此类患者方面面临诸多挑战，这源于妊娠期的生理特征（血液高凝倾向）、分娩时可能出现的子宫出血，以及在剖宫产手术中难以纠正抗凝治疗。植入人工心脏瓣膜的患者存在血栓栓塞并发症、细菌性心内膜炎以及由于缝合失败或人工瓣膜血栓形成导致假体周围形成瘘管而导致的假体功能障碍的风险。根据全球统计数据，植入人工心脏瓣膜的女性孕产妇死亡率为2.9%。

长期以来，对于植入人工心脏瓣膜的孕妇，缺乏统一的标准或临床指南。2003年，美国心脏病学会和美国心脏协会发布了《获得性心脏缺陷患者管理指南》，并于2006年和2008年进行了修订，其中专门设立了孕妇管理章节，并纳入了欧洲心脏病学会关于孕妇心血管疾病治疗的建议。2010年，俄罗斯发布了由全俄心脏病学会专家委员会制定的“妊娠期心血管疾病的诊断和治疗”国家指南。该指南详细探讨了根据安装的瓣膜类型、位置以及其他风险因素（例如既往血栓栓塞史或心律失常史）对植入人工心脏瓣膜的孕妇可能采取的管理方案，以及采用特定管理方案的益处和可能出现的并发症。

关于人工心脏瓣膜妊娠管理问题的文献强调了妊娠计划的必要性，向妇女及其伴侣详细解释妊娠管理替代方案，并提供有关每种抗凝治疗方案对母亲和胎儿的益处和风险的信息。

人工心脏瓣膜植入后的妊娠风险取决于假体类型及其位置，以及是否存在伴随疾病。因此，妊娠时植入主动脉瓣的血栓形成风险低于植入二尖瓣、肺动脉瓣、三尖瓣或多瓣膜的假体。假体的初始血栓形成性取决于其类型。Carbomedics、Medtronic Hall、St. Jude Medicals 等假体的血栓形成性较低，而 Starr-Edwards 假体的血栓形成性较高。如果存在血栓栓塞、心房颤动、二尖瓣狭窄和高凝状态病史，妊娠期间发生并发症的风险也会增加。许多问题至今仍存在争议。如果需要在计划怀孕的女性中安装瓣膜，目前尚无关于最佳瓣膜类型的统一意见。生物瓣的血栓形成风险较低，但会迅速退化。机械瓣膜耐用，但需要终身抗凝治疗，且血栓和出血并发症的风险较高。瓣膜的选择应根据具体情况而定。

目前，人工心脏瓣膜的抗凝治疗主要使用华法林及其他维生素K拮抗剂、肝素（普通肝素和低分子肝素）。使用华法林能提供可靠的抗凝作用，但常导致胎儿并发症（如胚胎病、妊娠早期自然流产和早产）。妊娠5-12周服用华法林的患者，发生香豆素类胚胎病的总体风险约为5-10%。胚胎病的发生率与药物剂量可能存在一定关系。因此，每日服用超过5毫克的华法林，几乎50%的病例都会导致胚胎病的发生。服用华法林时，应通过监测INR（目标水平为2.0-3.5，取决于瓣膜假体的位置）来监测凝血系统。

肝素对胎儿无害，但抗凝效果不佳。妊娠期使用肝素的血栓栓塞并发症发生率为33%（华法林为3.9%）。然而，肝素在产妇方面存在严重并发症，例如出血、骨质疏松症、肝素诱导的血小板减少症、血栓栓塞并发症，这限制了其在产科实践中的应用。对使用普通肝素的孕妇进行管理存在问题，因为难以持续监测APTT并维持其恒定水平。在这种情况下使用低分子量肝素仍是一个有争议的问题——在妊娠期间使用人工心脏瓣膜的低分子量肝素尚未得到充分研究。

人工心脏瓣膜的妊娠管理有几种方案：华法林妊娠管理的替代方法是在受孕前停用华法林，并在第 13 周之前用普通肝素或低分子量肝素代替，以降低胚胎病的风险。然后再次开具华法林直至妊娠第 34 周，之后转用普通肝素或低分子量肝素直至分娩。也可以在第五周至第十二周期间用普通肝素代替华法林，然后恢复使用华法林直至第 35 周。从第 36 周到分娩，再次用肝素代替华法林。有一项方案是在抗 Xa 控制下在整个妊娠期间使用治疗剂量的低分子量肝素进行管理（建议在皮下注射后 4 小时达到制造商推荐的最大抗 Xa 值）。最后，可以在整个孕期使用普通肝素，将APTT维持在正常值的1.5-2倍（正常值为24-34秒）。剖宫产前8小时停用肝素，产后24小时内恢复使用，并联合使用华法林，直至INR达到2.0。然后停用肝素。

如果在服用华法林期间发生需要紧急分娩的产科情况，应使用新鲜冷冻血浆以减少失血，因为维生素K的给药仅在24小时内起效。妊娠期抗凝治疗方案的选择应包括对血栓栓塞风险的评估，包括瓣膜的类型和位置、血栓栓塞性疾病病史，以及患者的意愿也应影响治疗方案的选择。

文献中有一些关于心脏瓣膜置换术后患者分娩的描述。自1981年以来，鞑靼斯坦共和国国家自治医疗机构已接生了13例心脏瓣膜置换术后患者。然而，在我们现有的文献中，尚未发现关于心脏瓣膜置换术后患者再次分娩的描述。鉴于该问题的重要性及其研究的不足，我们在此提出自己的临床观察。

2007年10月，孕妇A.，24岁，入住鞑靼斯坦共和国卫生部共和国临床医院妊娠病理科，诊断为：孕37-38周，1996年因严重主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术后，有心律失常（室性心动过速）病史，升主动脉扩张，CHF0，FC1。

病史：1996年，她因主动脉瓣关闭不全接受了二尖瓣主动脉瓣置换术（Carbomedics® 人工主动脉瓣置换术）。术后，她每日服用苯妥英钠1.5片，并维持PTI水平在63-65%。妊娠期间（2007年），她服用苯妥英钠至妊娠14-15周，之后转为华法林2.5毫克（剂量调整以国际标准化比值（INR）2.25-2.5，PTI 40-50%为基准）。

妊娠过程：孕早期和孕晚期正常。孕中期超声检查显示IA级胎盘血流异常。在日间医院接受改善胎盘血流的治疗。超声心动图检查：房室瓣功能正常。心腔大小在正常范围内。升主动脉扩张。二尖瓣和三尖瓣中度反流。肺动脉瓣无功能不全征象。

考虑到生殖器外的病理，决定通过计划剖腹产终止妊娠。

给予华法林2.5mg，每日1次，并根据INR（国际标准化比值）控制在2.0-3.0，PTI（病灶指数）控制在50-70%（正常值80-100%）。产前9天停用华法林，给予肝素5000IU，皮下注射，每日3次，监测APTT（目标值45秒）。孕38-39周，患者行计划剖宫产，产下一名女婴，体重2890g，Apgar评分8-9分。手术时间51分钟，术中出血量700ml，手术无并发症。术中（脐带钳夹后）开始抗菌治疗，并持续至术后。术后10小时恢复肝素5000U，皮下注射，每日3次，监测APTT，以达到目标APTT水平。产后第3天恢复华法林2.5mg，每日1次。同时肝素剂量减至2500U，每日3次。产后第5天停用肝素。华法林剂量在两天内调整，并每日监测INR和PTI。产后期间无并发症。术后第12天，继续服用华法林5mg/d，凝血图稳定。

患者产后第13天在心脏科医生的监护下顺利出院。医生建议患者第一周监测PTI和INR 3次，第二周监测2次，第三周监测1次，之后每两周监测1次。产后晚期未观察到母婴并发症。女婴现年4岁，生长发育正常，发育水平不落后于同龄儿童。

2011年2月，患者服用大剂量华法林（每日5毫克）期间，第二次意外怀孕，最终在孕11周时自然流产。同年8月，患者29岁时，第三次怀孕，同样是意外怀孕，但患者决定继续怀孕。

2012年5月，她被送至鞑靼斯坦共和国卫生部共和国临床医院妊娠病理科，诊断结果为：孕36周，子宫瘢痕；1996年主动脉瓣置换术后，因重度主动脉瓣关闭不全（二尖瓣），升主动脉中度扩张。充血性心力衰竭（CHF）0级。功能性流产（FC）1级。胎儿染色体异常（超声检查结果显示）。胎儿宫内发育迟缓不对称。有家族病史。

妊娠过程：意外妊娠，每日服用华法林 5 毫克。检测到妊娠事实后，将华法林剂量减至 3,125 毫克（目标 INR 2.5-3.5），以减少药物对胎儿的致畸作用。在妊娠中期，超声扫描显示胎儿胎盘血流障碍 IA 期，进行治疗以改善胎儿胎盘血流。在妊娠 33 周时，超声扫描显示染色体异常的标志物 - 脑室扩大、管状骨缩短（不对称 IUGR）。家族史沉重 - 患者的第二任配偶患有软骨发育不全，这是一种常染色体显性遗传，后代的风险为 50%。孕妇拒绝了给她提供的脐带穿刺术。

分娩前夕，胎儿超声检查结果显示：胎头37-38周，腹围35-36周，管状骨31-32周，侧脑室直径7毫米。胎儿体重2620克。单侧脐带缠绕胎颈。子宫肌层瘢痕突出3.4-3.8毫米。

超声心动图检查未发现主动脉瓣人工瓣膜功能障碍，升主动脉中度扩张。

治疗：华法林剂量减至2.5 mg/d。产前9天，孕妇转为肝素5000 IU，3次/d，之后肝素剂量增至5000 IU，4次/d，每次注射后监测APTT。产前8小时停用肝素。

孕38周时，医生安排剖宫产，产下一名活产女婴，体重2450克，身高47厘米，阿普伽评分8-9分。手术持续40分钟，出血量500毫升。无并发症。为预防细菌性心内膜炎，术中及术后均给予抗菌治疗。新生儿科医生对患儿进行检查，诊断为：一级宫内营养不良。未发现其他异常。

产后12小时恢复肝素治疗，每次5000 U，每日3次。剖宫产术后次日停用肝素，给予速避凝0.6 mg，每日2次皮下注射（在控制D-二聚体的情况下）。同日恢复华法林2.5 mg，后调整剂量至5 mg，再调整至6.5 mg（以达到目标INR）。术后第5天，INR 2.3；PTI 50%。产后情况平稳。

术后第9天，患儿情况良好，在心脏科医生的监督下根据凝血参数调整抗凝治疗剂量。

文献报道，不建议植入人工心脏瓣膜的女性妊娠或延长妊娠时间。本临床观察的亮点在于，植入人工心脏瓣膜的患者在选择合适的抗凝治疗后再次分娩，并获得了良好的结局。

医学副博士，妇产科助理，Nigmatullina Nigina Amonovna。《人工心脏瓣膜患者的妊娠管理及反复分娩策略》//《实用医学》。2012年12月8日（64）/第1卷

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]