人工心臟瓣膜患者的妊娠管理和再分娩策略

在過去的二十年裡，人造心臟瓣膜孕婦的數量有增加的趨勢。在產科醫生，內科醫生，心髒病專家具有保持這樣的患者，由於懷孕的生理特性（傾向高凝狀態）的問題，開發子宮分娩期間的出血的可能性，在剖腹產的背景抗凝困難校正。在患者的人工心臟瓣膜處於血栓栓塞並發症，細菌性心內膜炎，假肢功能障礙是由於種植體周圍形成瘻管，由於縫合故障或人工瓣膜血栓形成的風險。據世界統計，人造心臟瓣膜婦女的孕產婦死亡率為2.9％。

長期以來，沒有統一的標准或臨床推薦用於人工心臟瓣膜的孕婦管理。在2003年，有美國心髒病學院和美國心臟協會對患者的管理與獲得的心臟缺陷，在2006年和2008年，那裡是為孕婦治療心血管疾病對妊娠和歐洲心髒病學會建議的管理一章修訂的建議。2010年，在我國，由全俄科學心髒病學會專家委員會制定了國家建議書“妊娠期心血管疾病的診斷和治療”。這些指南詳細的孕婦人工心臟瓣膜，這取決於閥，它的位置，和其他危險因素，如事先血栓栓塞或心臟節律紊亂，帶來的好處，並在日誌中的應用可能出現的並發症的類型可能的協議。

在妊娠人工心臟瓣膜問題的文獻，它強調了懷孕計劃，懷孕的替代品的女人和她的夥伴的詳細說明，以及它提供的好處和各抗凝治療的協議中的風險，使母親和胎兒的信息的需求。

用人工心臟瓣膜懷孕的風險取決於假體的類型及其位置以及伴隨病理的存在。因此，主動脈瓣假體的妊娠與假體二尖瓣，肺動脈或三尖瓣或多瓣假體相比，呈現較小的血栓形成風險。假體的初始血栓形成取決於其類型。假肢，如Carbomedics，美敦力堂，聖 Jude Medicals具有低血栓形成性，而Starr-Edwards假體高度血栓形成。如果有既往血栓栓塞，心房顫動，二尖瓣狹窄，高凝狀態，懷孕並發症的風險也會增加。迄今為止，許多問題仍然存在爭議。當需要將其安裝在計劃懷孕的婦女中時，對於最優選類型的瓣膜沒有共識。生物假體具有低血栓形成風險，但很快退化。機械瓣膜是耐用的，但需要終身抗凝治療，並有增加血栓形成和出血並發症的風險。選擇閥門的問題應該在每個案例中單獨決定。

目前，對於人造心臟瓣膜，華法林和其他維生素K拮抗劑的抗凝治療，使用肝素（普通肝素和低分子量肝素）。華法林的使用提供可靠的抗凝，但常常導致胎兒並發症（如胚胎病，早期自然流產和早產）。在妊娠5-12週服用華法林的患者中香豆素胚胎病的總風險約為5-10％。指出了胚胎髮生頻率與藥物劑量之間可能的聯繫。因此華法林劑量每天超過5毫克導致幾乎50％的病例發生胚胎病變。服用華法林時控制血液凝固系統由INR控制（目標水平為2.0-3.5，取決於瓣膜假體的位置）。

肝素不會對胎兒構成風險，但對抗凝沒有效果。整個妊娠期間肝素血栓栓塞並發症的發生率為33％（而使用華法林時為3.9％）。但是，從母方使用肝素存在嚴重的並發症 - 出血，骨質疏鬆症，肝素誘導的血小板減少症，血栓栓塞並發症，這限制了其在產科實踐中的使用。對普通肝素進行孕婦檢查存在問題，因為難以持續監測APTTV並保持其恆定水平。在這種情況下使用低分子量肝素仍然是一個有爭議的問題 - 他們在懷孕期間使用假體心臟瓣膜的使用仍然沒有充分研究。

有人工心臟瓣膜懷孕的幾份報告：孕期服用華法林的選擇是與替代普通或低分子量，以降低風險embriopaty肝素13週懷孕前華法林消除。然後華法林再次處方直至妊娠34週，隨後在分娩前將患者轉移至未分級或低分子量肝素。也可以在5-12週內用普通肝素替代華法林，然後恢復華法林直至35週。從出生36週起，華法林用肝素替代。還有一個協議到整個懷孕進行抗Xa的控制下，治療劑量的LMWH（推薦最大化由抗XA4小時皮下注射後製造商推薦的值）。最後，可以維持普通肝素的整個妊娠，維持APTTV水平在比正常值（通常24-34秒）高1.5-2倍的水平。剖宮產手術前8小時，肝素與華法林一起在出生後恢復生產，直至INR達到2.0。然後肝素被取消。

如果產科情況在服用華法林時需要緊急分娩，需要使用新鮮冷凍血漿來減少失血，因為維生素K的作用僅在24小時內實現。決定抗凝治療的孕期方法應包括血栓栓塞的風險的評估，包括類型和閥的位置，在歷史血栓栓塞性疾病，由於治療方法的選擇也應該影響患者的喜好。

在文獻中對人工心臟瓣膜患者的分娩進行了描述。在1981年以來的GAZU RKB MZ RT中，13例人工心臟瓣膜患者進行了分娩。然而，在我們可以獲得的文獻中，我們沒有遇到過使用假體心臟瓣膜的患者反复輸送的描述。鑑於這個問題的相關性和差的知識，我們提供我們自己的臨床觀察。

2007年10月，就讀於妊娠的診斷健康的懷孕高斯RCH RT部病理學系懷孕A.24年是37-38週，主動脈瓣置換與雙葉的明顯主動脈瓣關閉不全主動脈瓣於1996年，心臟節律紊亂後狀態在病史（室性心動過速）中，升主動脈變寬，CHF0，FK1。

從病歷來看：1996年，她接受了主動脈瓣關閉不全，主動脈瓣採用二葉式主動脈瓣（Carbomedics假體主動脈瓣修復術）。在術後期間，我每天服用苯賴因1.5片，同時維持PTI 63-65％的水平。在懷孕期間（2007年），她服用phenilin達14-15週，然後轉入華法林2.5 mg。（在INR控制下的劑量調整為2.25-2.5，PTI-40-50％）。

懷孕的過程：第一和第三個三個月沒有特徵。在超聲的第二個三個月期間，IA程度的胎兒血流被侵犯。進行治療以改善日間醫院胎兒血流量。在Echocs上：AK假體功能正常。心腔的尺寸在正常範圍內。升主動脈的擴大。中度二尖瓣和三尖瓣返流。肺動脈瓣沒有不足跡象。

考慮到外生病理，決定以有計劃的方式通過剖宮產手術完成妊娠。

華法林規定2.5毫克。每天1次，調整劑量以維持目標INR水平在2.0-3.0範圍內，PTI範圍為50-70％（80-100％標準）。在華法林遞送之前9天，在APTTV的控制下（目標水平45秒），肝素以5,000 ED的劑量一天一次皮下停止3次。在懷孕38-39週期間，患者通過剖腹產進行計劃手術，取出2890體重的女孩，以Apgar量表8-9分。手術的持續時間是51分鐘。失血量為700毫升。手術沒有並發症。在術中（在夾住臍帶後）開始抗菌治療並在術後期間繼續。在手術後10小時，在APTT的控制下皮下注射肝素5,000單位3次，以達到APTT的目標水平。分娩後第3天，華法林各取2.5mg。每天1次。同時，肝素劑量減少到每天3次2500單位。分娩後第5天停用肝素。兩天后，每日監測MNO和PTI調整華法林的劑量。產後過程沒有並發症。術後第12天服用華法令5毫克。每天凝血圖穩定。

患者在分娩後第13天在心髒病專家的監督下以令人滿意的狀態出院。建議控制PTI和INR的第一周3次，第二週2次，第三週1次，接下來的幾週1次，2週。在產後晚期，未觀察到母親和兒童的並發症。目前這個女孩已經4歲了，正在成長和發展。來自同行的發展並不落後。

2011年2月，在服用華法林高劑量（每天5毫克）的背景下，發生第二次意外懷孕，導致11週完全自然流產。同年8月，在29歲時，第三次懷孕也是計劃外的，病人決定保留。

2012年5月，進入懷孕GASU RKB MZ RT病理科，診斷為：妊娠36週，子宮瘢痕; 1996年主動脈瓣置換術後由於二尖瓣主動脈瓣明顯主動脈瓣衰竭，升主動脈適度擴張導致的病情。CHF 0. FC 1.胎兒染色體異常（根據超聲波）。宮內發育遲緩的不對稱形式。權衡一個家庭的歷史。

這次懷孕的過程：懷孕發生在華法林5毫克劑量的計劃外。每天。在揭示懷孕事實後，華法林的劑量減少到3.125mg。（目標INR 2.5-3.5），以減少藥物對胎兒的致畸作用。在孕中期超聲顯示胎兒血流IA史的侵犯，進行了治療以改善胎兒血流量。在超聲妊娠33週時，發現染色體異常的標誌物 - 腦室增大，管狀骨縮短（不對稱ZVUR）。家族史負擔重重 - 患者的第二個丈夫患有軟骨發育不良，這是一種常染色體顯性遺傳類型，其後代風險為50％。孕婦拒絕為她提供臍帶穿刺術。

在分娩前夕，進行胎兒超聲檢查，胎頭37-38周大小，胃35-36週齡，管狀骨31-32週，側腦室7毫米。果重2620克。圍繞胎兒頸部的單根繩索。疤痕投影中的子宮肌層為3,4-3,8毫米。

在Echo CS期間，主動脈瓣假體的功能沒有異常。注意到升主動脈的適度擴張。

治療：華法林劑量降至2.5 mg。每天。分娩前9天，孕婦每天3次轉入肝素5000 ED3次，然後在每次注射後，在APTT的控制下，肝素劑量每天增加至5000 ED5次。分娩前8小時，肝素被取消。

在38週的孕齡時，進行了計劃剖宮產，將體重2450克，體高47厘米的活女性在Apgar量表上以8-9分舀起。手術的持續時間是40分鐘。失血500毫升。並發症不是。為了預防術中和術後細菌性心內膜炎，應遵循抗菌治療。這名兒童接受了新生兒專家的檢查，診斷結果為：宮內營養不良1度。沒有發現其他病理。

分娩後12小時以每天3次5,000單位繼續施用肝素。剖腹產一天后，取消肝素，並給予0.6 mg的fractiparin。皮下（在D-二聚體的控制下）一天2次，在同一天，重新開始使用2.5mg華法令。隨後將劑量校正至5mg並進一步至6.5mg（以實現目標INR）。手術後第5天，INR 2.3; PTI 50％。產後期無並發症。

手術後第9天患者在心髒病專家的監督下以滿意的狀態出院，以在血液凝固系統參數的控制下糾正抗凝劑治療的劑量。

根據文獻資料，不推薦使用人工心臟瓣膜的女性發病和延長妊娠。臨床觀察的興趣在於，人工心臟瓣膜患者再次以良好的結果和充分選擇的抗凝治療的方式輸送。

醫學科學候選人，婦產科Nigmatullina Nigina Amonovna助理。對假體心臟瓣膜患者重複分娩的懷孕和策略的管理//實用醫學。8（64）2012年12月/第1卷

[1], [2], [3], [4], [5]