热带真菌病：病因、症状、诊断和治疗

真菌性皮肤病变是一个非常重要的实际问题，不仅因为其极其普遍，而且众所周知具有传染性。热带皮肤真菌病尤其如此，它与所有热带病理一样，可以分为纯热带皮肤真菌病（仅发生于炎热气候地区）和全球性皮肤真菌病（在热带条件下具有其独特的、有时非常明显的临床和流行病学特征）。

例如，在这些非常常见的全球性真菌病中，我们应该提到浅表真菌性皮肤病变或角膜真菌病，其中一个突出的代表是花斑癣或花斑癣的各种变体。

热带皮肤真菌病的病因是什么？

如今，已最终确定，在某些诱因下，马拉色菌属的亲脂性真菌是花斑癣的主要病因。需要指出的是，马拉色菌属可在儿童、成人、健康个体以及免疫缺陷人群的多种病理过程中发挥致病作用，例如毛囊炎、脂溢性皮炎、新生儿脓疱病、甲癣（常见于南美洲）、外耳炎和中耳炎、融合性乳头状瘤病，以及头皮牛皮癣。

热带黄色地衣

热带地区花斑癣的一个显著例子是热带黄色地衣，主要由糠秕马拉色菌引起，与角膜真菌病类似，其特征是主要出现在面部、颈部皮肤，其他部位较少出现，出现小的黄橙色斑点状皮疹。这种角膜真菌病的独立性并非所有人都认同，因此将其归类为花斑癣的一种更为方便。

黄地衣最常见于东南亚、南美和古巴的热带和亚热带国家，在非洲大陆较少见。该病具有明显的季节性，通常发生在湿度最高的季节。不仅成人，儿童也会受到影响，在儿童中可能会出现群体疾病。

热带黄色地衣的症状特征是面部和颈部皮肤出现最初呈小块状、形状不规则的淡黄色斑点，略带橙色。随着斑点向周围生长，斑点逐渐融合，形成轮廓大致呈周期性变化的大斑点，斑点表面轻微剥落。无主观感觉。

热带黑地衣

热带黑色癣（黑癣）被认为是热带角膜真菌病的一种变体，其斑点颜色与皮肤颜色相近，且常出现在面部皮肤上。此外，典型的花斑癣变体，其典型的局部分布和广泛的病变倾向，在热带地区也十分常见。

彼德拉

毛癣菌病可归类为真菌性毛发病，或热带真菌病的典型代表。这种毛癣菌病的特征是毛发上出现多个或单个致密的小结节，这些结节是由真菌菌落组成的，呈袖口状，环绕着毛发。毛癣菌病主要分布在中美洲和南美洲国家，其中哥伦比亚、阿根廷、巴西、巴拉圭和乌拉圭更为常见。东南亚、日本和其他一些国家也曾出现过个别病例。毛癣菌病的病原体是毛孢子菌属的代表，尤其是在白色毛癣菌中，例如巨型毛孢子菌 ( Tr. giganteum)、脑形毛孢子菌 (Tr. cerebriforme)、卵形毛孢子菌 (Tr. ovale) 等。

彼德拉的成因

导致该病发生的致病因素包括高温高湿的环境、特定的社会和生活条件。例如，一些民族习俗具有一定的影响，特别是在做头发时使用植物油和发酵乳制品。这种长时间的做头发方式（在高温高湿的环境下）所创造的条件接近真菌生长的恒温条件。此外，这种病主要发生在长直发人群中，短发和卷发人群较少见。显然，这就是为什么非洲大陆几乎没有发现这种病的原因。男女均可患病，但年轻女性患病率略高。

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彼德拉病的症状

石斑病的症状表现为头皮区域的头发上出现多个多达20-30个或更多的小而坚硬的结节，这些结节在放大镜下尤其清晰可见。它们呈不规则的椭圆形或纺锤形，几乎完整地环绕着头发。在某些情况下，由于紧密排列的结节融合在一起，头发看起来像被一个坚硬的环套包裹着。石斑病主要有两种类型：黑色和白色。

热带或黑色的彼德拉病（Piedra）的特征是结节呈褐色或深褐色，用手指触摸头发时很容易发现。有时，在严重的情况下，由于结节粘连，头发被紧紧拉扯，彼此紧密粘连，形成一束束受影响的头发，这通常被称为哥伦比亚缠结。然而，即使在这种严重的情况下，头发本身也几乎不会受到影响，因为孢子只在头发上，不会渗透到头发内部，因此不会影响角质层，因此，受彼德拉病影响的头发永远不会断裂。

白石斑鱼的外观略有不同，除了南美洲国家外，亚洲和欧洲国家也发现了白石斑鱼。男性在胡须和髭须生长区域可见白石斑鱼，女性则常见于头皮、耻骨和腋窝。白石斑鱼的结节颜色较浅，呈灰黄色和乳白色，但不像黑石斑鱼那样坚硬。白石斑鱼的肉块有时可达7-10毫米。

彼德拉的诊断

石斑鱼病的诊断通常并不困难，并且基于典型的临床表现。

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彼德拉的治疗

治疗癣最彻底的方法是剪掉受真菌感染的头发。也可以使用含有所需浓度的抗真菌药物（主要为唑类）的专用药用洗发水。

输入性毛霉菌病

热带皮肤真菌病的另一个问题是，热带感染可能存在被输入温带国家的风险。例如，一些头皮浅表毛癣菌病的变种就是一种输入性真菌感染，这种病原体通常被认为是最具传染性的毛癣菌病之一。在这些输入性病例中分离出的病原体通常被归类为苏丹毛癣菌，通常从非洲大陆国家“输入”。这种毛癣菌病的临床表现与普通的“癣”几乎没有区别。如果患者来自热带国家，并被诊断出患有这种疾病，皮肤科医生的必要警惕就显得尤为重要。

皮肤和粘膜慢性念珠菌病

念珠菌属真菌是一种非常常见的感染，在热带气候条件下尤为常见，因为那里为念珠菌的生长繁殖提供了最有利的条件。念珠菌引起的皮肤和黏膜病变通常会发展为慢性且广泛性病变。例如，皮肤和黏膜的慢性念珠菌病会同时伴有这些组织的病变。皮肤会出现浸润性红斑，并覆盖有痂皮和赘生物。黏膜邻近区域会呈现明亮的充血，覆盖有白色涂层，通常伴有肉芽肿。

众所周知，皮肤和黏膜念珠菌病并不具有地方性，而是随处可见。然而，除了热带地区的高温高湿外，维生素缺乏症也显著促进了这种真菌病的传播，而维生素缺乏症是该区域许多国家的特征。

对于常见的皮肤真菌病，红色皮肤真菌病通常被认为是病原体，在热带条件下，其特征是病变迅速蔓延至大面积皮肤，并波及面部皮肤。

此外，近年来，欧洲国家发现输入性真菌感染数量明显增加，这些真菌感染具有常见的临床表现，但病原体并不适合温带气候。有观点认为，这不仅与迁徙过程有关，也可能通过病原体沿运输路线的简单物理传播而发生。特别是，近年来在欧洲，来自东南亚和大洋洲的人群中诊断出由Scytalidium dimidiatum引起的浅表皮肤真菌病。这种真菌感染的临床症状与足部角化过度性真菌病的症状非常相似，但其许多细节尚未研究，包括传播机制。由于许多真菌感染病例在发展初期无症状或可能类似于其他疾病，因此需要特别注意提高此类真菌感染的诊断能力。

从热带皮肤病学的角度来看，深部真菌病尤为值得关注，这类疾病在热带国家相当常见。其中最显著的例子是足底真菌病。

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马杜罗真菌病

马杜拉病或马杜拉足（足菌肿）是热带国家严重、长期深部真菌病的典型代表之一，主要以足部和小腿病变为主。

这种疾病由来已久，最早的描述可以追溯到17世纪初。足底真菌病发生在世界上许多热带或亚热带气候的国家：这些国家几乎包括东南亚所有国家、非洲和南美洲的许多国家。在一些气候温和的欧洲国家，也发现了零星病例。许多皮肤科医生倾向于将足底真菌病视为一种多病因疾病，因为在不同病例中发现的致病真菌属于多种科、属和种：放线菌、诺卡氏菌、曲霉菌等。

马杜拉病的病因

总体而言，马杜罗真菌病的病原体可归类为机会性病原体。它们在自然界中广泛存在，尤其是在热带地区。感染的主要途径是外源性感染，病原体的侵入往往通过损伤实现，例如被植物的刺或尖锐末端刺伤，或仅仅是赤脚行走在受污染的土壤上。

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马杜拉病的症状

最常见的是，该过程始于足部区域，较少见于小腿区域。在病原体侵入的部位，会出现一个豌豆大小的单个结节，质地致密，触诊时略有疼痛。随着结节的增大和扩散，几个月后，其中心部分开始软化，出现波动感。最终，脓肿破裂，形成瘘管，从中排出带有恶臭的脓性分泌物，其中含有肉眼可见的2-3毫米大小的真菌晶簇，类似于鱼子酱的颗粒。这些晶簇的颜色可能不同——白色、黄色、黑色，有时是红色，这取决于真菌在其不同发育阶段分泌的色素。

在3-4年的时间里，这一过程会缓慢蔓延至健康区域、深层皮肤、皮下组织，甚至骨骼损伤。足部会肿大、出现肿块并严重变形，有时甚至会呈现出不成形的肿块。足弓会变得平滑，脚趾似乎向上翘起，而小腿则明显变细。

马杜拉病的诊断

典型病例中，足癣的诊断并不困难，主要依据典型的临床表现。部分病例需与放线菌病进行鉴别诊断。

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马杜拉病的治疗

就预后而言，足底真菌病并非预后不良的疾病，甚至有自愈病例。然而，如果出现足部变形和骨损伤，可能需要手术干预，甚至截肢。

孢子丝菌病

另一种热带真菌病——孢子丝菌病——是一种深部真菌病的慢性疾病，其淋巴源性病变主要发生在皮肤、皮下组织，较少见于其他器官和系统。孢子丝菌病最常见于南美洲国家，主要在墨西哥，在非洲和东南亚国家较少见。

孢子丝菌病的病因是什么？

孢子丝菌病是由孢子丝菌属的各种真菌引起的。作为腐生菌，它们广泛存在于自然界中的土壤、植物、蔬菜、花卉等上。高温和高湿度促进了它们的存在和在自然界中的传播。大多数研究人员认为，人类感染是外源性的，最常见于皮肤受伤后，较少见于粘膜受伤。任何年龄和性别的人都可能患病。皮疹的部位与经常受伤的身体开放部位有关：手、脚、前臂，有时是面部。孢子丝菌病的临床形式通常分为两种：局限性和播散性。局限性有时称为淋巴性，比播散性更常见。

孢子丝菌病的症状

最初，病原体侵入的部位会形成一个类似痤疮的小结构，然后发展成典型的溃疡。有时，一切疾病都始于一个类似牙龈的结节。结节或肿块最初豌豆大小，致密无痛，逐渐增大，最终形成半球形肿瘤。该结构与皮下脂肪融合，其上方的皮肤发炎，呈现暗蓝色，并坏死，最终发展成溃疡。整个过程需要相当长的时间。孢子丝菌病的这种原发性症状有时被称为孢子丝菌下疳。它通常是单个的，但也可能同时出现三个或五个病灶。

区域淋巴管逐渐受累，皮肤上出现线状条纹。触诊时，这些条纹呈条索状，并伴有珠状增厚。其特征性体征是即使在触诊时也完全没有疼痛。之后，有时会沿受累淋巴管出现线状次级淋巴结，其中一些淋巴结的发育周期与原发淋巴结相同。

局部孢子丝菌病的特点是病程呈良性。孢子丝菌病进展良好，血液学无明显变化。一些作者描述了孢子丝菌病的痤疮样表现，其初期症状可能与寻常痤疮（尤其是其聚集性类型）相似。

孢子丝菌病的诊断

典型病例中，局限性孢子丝菌病诊断并不困难。如有疑问，可通过培养方法确诊。

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热带地区深部真菌病

南美芽生菌病，又称巴西芽生菌病，也是热带地区常见的深部真菌病。

这种深部真菌病的典型代表主要见于南美洲大陆，其特征是病程缓慢，不仅在皮肤，还会在黏膜上发展为溃疡性肉芽肿性病变，有时还会累及内脏器官、胃肠道和淋巴结。目前，该病的病原体被确认为巴西芽生菌，与北美芽生菌病的芽生菌相似。目前推测病原体是通过外源性途径进入人体的。然而，也不排除内源性感染途径的作用。

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南美芽生菌病

南美芽生菌病仅发生于气候炎热的国家。巴西被认为是其主要流行区。中美洲和南美洲的其他国家也存在此病。青壮年通常发病，男性发病率略高。该病通常为局部性感染，全身性感染较少见。局部性感染可分为皮肤感染、皮肤黏膜感染和内脏感染。

病原体侵入部位初期出现成群丘疹。有时，该病一开始就出现咽峡炎或溃疡性口腔炎的临床表现。逐渐地，在几个月的时间里，形成相当广泛的致密浸润，逐渐软化并发生中心坏死，形成浅表溃疡。溃疡表面覆盖着肉芽组织，但病灶继续向深层和周围生长，侵袭口腔、咽喉、鼻咽部黏膜的大面积区域，并蔓延至更远的黏膜区域和皮肤。同时，区域淋巴结出现反应：淋巴结肿大、疼痛，并相互融合以及与皮下组织融合。之后，由于病灶的普遍性，如果不进行治疗，疾病会逐渐演变成全身性的。

南美芽生菌病的诊断基于典型的临床表现和实验室数据，包括培养检查。若不治疗，预后通常不佳，甚至可能致命。

热带皮肤真菌病的治疗

热带皮肤真菌病及其温带类似物的治疗通常使用外用抗真菌药物，主要为唑类或特比萘芬。如果角膜真菌病导致皮肤大面积损伤，则需要全身使用抗真菌药物。

皮肤热带真菌病的治疗

总体而言，使用现代强效的全身及外用抗真菌药物治疗热带皮肤真菌病在大多数情况下效果显著。具体抗真菌药物的选择取决于真菌性皮肤病变的临床表现、患者的个体特征以及当地医药市场的产能。