冠心病：治疗

首先，要向患者讲解其疾病的性质、基本治疗措施的影响，特别是改变生活方式的重要性。

建议制定一个明确的行动计划：戒烟、减肥并开始体育锻炼。

在恢复正常生活方式的同时，还要治疗相关的危险因素，消除增加心肌对氧气需求的疾病：动脉高血压、贫血、甲状腺功能亢进、传染病等。研究表明，将胆固醇水平降低至4.5-5毫摩尔/升或降低初始水平的30％会伴随狭窄程度的降低（由于动脉粥样硬化斑块的大小减小），心绞痛和心肌梗塞的发生率降低，冠心病患者的死亡率降低。

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冠心病的药物治疗

主要的抗心绞痛药物包括硝酸盐、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

硝酸盐。硝酸盐在阻止心绞痛发作和运动前预防性用药方面的有效性已为人所知。然而，持续服用硝酸盐，例如每天3-4次，可能会产生耐受性，导致抗缺血作用降低或消失。为防止耐受性产生，建议白天至少停药10-12小时，即主要在白天或仅在夜间（视具体情况而定）开具硝酸盐，并持续服用其他类别的药物。

应该记住，使用硝酸盐不会改善预后，而只是消除心绞痛，即它是有症状的。

β受体阻滞剂。β受体阻滞剂是治疗心绞痛的首选药物。除了抗心绞痛作用外，β受体阻滞剂充分发挥作用的标志是心率降至每分钟60次以下，且运动时无明显心动过速。对于初期明显心动过缓的情况，例如心率低于每分钟50次，则可使用具有内源性拟交感神经活性的β受体阻滞剂（ICAβ受体阻滞剂），例如吲哚洛尔（维斯肯）。

钙拮抗剂。钙拮抗剂是治疗自发性（“血管痉挛性”）心绞痛的首选药物。对于用力性心绞痛，维拉帕米和地尔硫卓等钙拮抗剂几乎与β受体阻滞剂一样有效。需要注意的是，目前不建议使用短效硝苯地平。应优先考虑维拉帕米、地尔硫卓和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平、非洛地平）。

如果患者对“标准”疗法无效，或存在使用特定抗心绞痛药物的禁忌症或不耐受，则可以使用其他药物。例如，如果患者对β受体阻滞剂和维拉帕米存在禁忌症，可以尝试使用可达龙。

有报道称，尤茶林具有抗心绞痛作用：服用尤茶林可减轻压力测试期间缺血的症状。尤茶林抗心绞痛作用的机制可以用所谓的“罗宾汉效应”来解释——未受影响的冠状动脉血管扩张减少（与腺苷拮抗），血流重新分布，有利于心肌缺血区域（与“盗血现象”相反的现象）。近年来，有数据显示，在抗心绞痛治疗中添加细胞保护药物米屈膦酸盐或曲美他嗪可以增强抗心绞痛药物的抗缺血作用。此外，这些药物本身也具有抗缺血作用。

为了预防心肌梗死和猝死，所有患者均需服用75-100毫克/天的阿司匹林，如有不耐受或禁忌症，则需服用氯吡格雷。许多专家认为，所有冠心病患者，即使胆固醇水平正常，也需要服用他汀类药物。

抗心绞痛药物

准备	平均每日剂量（毫克）	接收频率
硝酸盐
硝酸甘油	根据需要
硝基山梨醇	40-160	2-3
三硝基龙	6-10	2-3
含硝酸甘油的软膏	1-4厘米	1-2
异舒吉（卡迪克）-120	120毫克	1
异舒吉（卡迪克）缓释剂	40-60毫克	1-2
异山梨醇-5-单硝酸酯（monocinque，efox）	20-50	1-2
Nitroderm贴片	25-50	1
莫西多明（Corvaton，Dilasidom）	8-16	1-2
β受体阻滞剂
普萘洛尔（obzidan）	120-240	3-4
美托洛尔（Metocard、Corvitol）	100-200	2-3
奥西洛尔（Trazicor）	120-240	3-4
吲哚洛尔（威士忌）	15-30	3-4
纳多洛尔（korgard）	80-160毫克	1
阿替洛尔（Tenormin）	100-200毫克	1
比索洛尔（康科尔）	5-10毫克	1
卡维地洛（Dilatrend）	50-100毫克	1-2
奈必洛尔（Nebivolol）	5毫克	1
钙拮抗剂
维拉帕米（Isoptin SR）	240毫克	1
硝苯地平控释片（osmo-adalat）	40-60毫克	1
地尔硫卓（dilren）	300毫克	1
地尔硫卓（altiazem RR）	180-360毫克	1-2
伊拉地平（lomir SRO）	5-10毫克	1
氨氯地平（络活喜）	5-10毫克	1
其他药物
可达隆	200毫克	1
茶碱	450毫克	3
米屈肼（？）	750毫克	3
曲美他嗪（？）	60毫克	3

各类心绞痛的治疗特点

心绞痛

对于活动量较少的中度心绞痛患者，尤其是老年患者，如果在停止活动后 2-3 分钟内发作仍未自行缓解，通常建议服用硝酸甘油和/或在活动前预防性使用硝酸异山梨酯，例如，硝酸山梨酯 10 毫克（舌下或口服）或 5-单硝酸异山梨酯 20-40 毫克口服。

如果心绞痛较为严重，可加用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的剂量选择不仅要考虑抗心绞痛作用，还要考虑其对心率的影响。心率应控制在每分钟50次左右。

如果有β受体阻滞剂的禁忌症或β受体阻滞剂疗效不佳，则可使用钙离子拮抗剂或缓释硝酸盐。此外，也可使用胺碘酮代替β受体阻滞剂。对于III-IV型功能性心绞痛，通常联合使用2-3种药物，例如持续服用β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，并在运动前预防性服用缓释硝酸盐。

开具抗心绞痛药物时最常见的错误之一是剂量不足。在更换或添加药物之前，必须评估每种药物在最大耐受剂量下的疗效。另一个错误是持续服用硝酸盐。建议仅在达到引起心绞痛的计划用量之前开具硝酸盐。持续服用硝酸盐是无效的，甚至是有害的，因为它会导致耐受性的快速形成——抗心绞痛作用逐渐减弱或完全消失。药物的有效性是通过增加对体力活动的耐受性来持续监测的。

对于持续性严重心绞痛（FC III-IV）患者，尽管接受了药物治疗，但仍需要进行冠状动脉造影以明确冠状动脉损伤的性质和程度，并评估手术治疗的可能性——球囊冠状动脉成形术或主动脉冠状动脉搭桥术。

X综合征患者的治疗特点。X综合征是指冠状动脉正常的患者（经冠状动脉造影确诊）发生的心绞痛。X综合征的病因是小冠状动脉血管扩张能力下降，即“微血管性心绞痛”。

X综合征患者无法进行手术治疗。药物治疗X综合征的效果也低于冠状动脉狭窄患者。硝酸盐通常难以治疗。约一半的患者具有抗心绞痛作用。药物治疗的选择是通过反复试验，主要评估硝酸盐和钙拮抗剂的有效性。对于有心动过速倾向的患者，治疗始于β受体阻滞剂；对于心动过缓患者，服用优茶碱可能会产生积极作用。除抗心绞痛药物外，α-1受体阻滞剂（例如多沙唑嗪）也可能对X综合征有效。此外，还可以使用米屈膦酸盐或曲美他嗪等药物。考虑到X综合征患者的预后非常好，治疗的基础是合理的心理治疗——解释该疾病的安全性。在抗心绞痛药物中添加丙咪嗪（50毫克/天）可提高治疗效果。

自发性心绞痛

为终止自发性心绞痛发作，首先使用舌下含服硝酸甘油。若无效，则使用硝苯地平（咀嚼片）。

钙拮抗剂是预防自发性心绞痛复发的首选药物。钙拮抗剂对约90%的患者有效。然而，通常需要使用最大剂量的钙拮抗剂，或同时使用该组几种药物的组合，直至同时使用所有三个亚组：维拉帕米+地尔硫卓+硝苯地平。如果效果不佳，则在治疗中添加长效硝酸盐。在几个月内，大多数患者会经历明显改善或完全缓解。尤其常见的是，在孤立性自发性心绞痛患者中，痉挛反应倾向会迅速消失，并可长期缓解，而无伴随劳力性心绞痛（冠状动脉正常或轻微改变的患者）。

β受体阻滞剂可能会增加冠状动脉血管痉挛反应的倾向。然而，如果严重心绞痛患者发生自发性心绞痛发作，则应联合使用钙拮抗剂和β受体阻滞剂。最合适的是使用尼必洛尔。有报道称，可达隆有相当高的疗效。对于某些患者，使用多沙唑嗪、可乐定或尼可地尔也有效。

夜间心绞痛

心绞痛可能分为三种类型：微力型心绞痛（发生在仰卧位的心绞痛——“褥疮性心绞痛”和伴有心率和血压升高的梦中性心绞痛）、循环衰竭型心绞痛和自发性心绞痛。前两种类型的心绞痛相当于阵发性夜间呼吸困难。对于这三种类型，夜间开具缓释硝酸盐类药物（例如，硝酸异山梨酯二硝酸酯和单硝酸异山梨酯的长效制剂、硝酸甘油贴剂、硝酸甘油软膏）可能有效。如果疑似诊断为微力型心绞痛，建议评估β受体阻滞剂的效果。对于自发性心绞痛，钙拮抗剂最有效。如果伴有循环衰竭，则开具硝酸盐类药物和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。通过持续评估各种药物及其组合的疗效，最终选择最合适的治疗方案。

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冠心病的外科治疗方法

冠心病手术治疗的主要适应症是即使经过强化药物治疗，严重心绞痛（FC III-IV）仍持续存在（难治性心绞痛）。FC III-IV型心绞痛的存在本身就意味着药物治疗效果不佳。手术适应症和手术治疗方案需根据冠状动脉造影结果确定，并根据冠状动脉病变的程度、发生率和特征进行确定。

冠心病的外科治疗主要有2种方法：球囊冠状动脉成形术（BCA）和冠状动脉搭桥术（CABG）。

冠状动脉搭桥术 (CABG) 的绝对适应症是左主干冠状动脉狭窄或三支血管病变，尤其是在射血分数降低的情况下。除这两个适应症外，对于双支血管病变患者，如果左前降支近端狭窄，建议进行 CABG。对于左主干冠状动脉狭窄患者，CABG 比药物治疗可延长患者的预期寿命（CABG 术后 5 年生存率为 90%，药物治疗为 60%）。对于三支血管病变合并左心室功能障碍的患者，CABG 的疗效略差。

冠状动脉血管成形术是一种所谓的侵入性（或介入性）心脏病学方法。进行冠状动脉血管成形术时，通常会将支架（金属或塑料血管内假体）置入冠状动脉。研究表明，使用支架可将冠状动脉再闭塞和再狭窄的发生率降低20-30%。如果冠状动脉疾病（CAP）后1年内没有再狭窄，则未来3-4年的预后非常好。

CAP的长期疗效尚未得到充分研究。无论如何，大多数患者都能观察到症状改善——心绞痛消失。