青光眼的环形破坏性手术

眼压升高是眼科医生可以控制的青光眼的主要危险因素。

为了通过减少眼内液体的产生或增加其流出量来有效降低眼压，可以使用药物（眼药水或药片）。大多数手术和激光干预、小梁切开术、滤过手术、管状分流术、房角切开术、虹膜切除术、激光小梁成形术和激光虹膜切开术都是通过增加流出量来降低眼压的。睫状体破坏术旨在破坏睫状体突起，从而减少眼内液体的产生。由于睫状体破坏术在降低眼压方面效果的不可预测性及其相关并发症，因此睫状体破坏术通常最后使用。

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睫状体破坏的适应症

睫状体破坏术通常仅用于对药物或手术治疗无效的患者。例外情况包括因医疗原因无法接受手术治疗的患者或来自欠发达国家的患者。在这些医疗费用昂贵且难以获得的国家，便携式且相对易于操作的二极管接触式DPC（二极管接触式视网膜光凝术）未来可能成为青光眼的一线治疗方法。此类手术有助于缓解青光眼相关的疼痛和视力丧失，并可能帮助患者避免在超声检查发现恶性肿瘤之前进行眼球摘除术。这些技术已用于治疗终末期开角型青光眼、新生血管性青光眼、盲痛性眼、穿透性角膜移植术后青光眼、进行性闭角型青光眼、原发性和继发性青光眼、外伤性青光眼、恶性青光眼、硅油诱发性青光眼、先天性青光眼、人工晶状体眼和无晶状体眼开角型青光眼以及继发性开角型青光眼，并取得了不同程度的成功。这些患者群体可以采用的替代疗法包括使用抗代谢药物的造瘘术或管式分流术。

睫状体破坏术的禁忌症

这些手术几乎没有禁忌症。直接禁忌症是存在晶状体且视力良好。在这种情况下，应首先使用替代疗法。严重的葡萄膜炎是相对禁忌症，因为术后会出现严重的炎症：术前需要仔细护理。然而，葡萄膜炎性青光眼是继发性青光眼之一，可通过所述方法成功治疗。除内镜睫状体光凝术外，所有上述方法都需要患者的配合，否则可能成为禁忌症。

睫状体破坏方法

睫状体破坏术有多种方法：非接触式经巩膜睫状体光凝术 (CPC)、睫状体冷冻疗法、接触式经巩膜睫状体光凝术、经瞳孔睫状体光凝术以及内镜睫状体光凝术。如果未达到理想压力水平，这些干预措施可根据需要重复多次，通常间隔 1 个月。

非接触性经巩膜睫状体光凝术

此项手术使用钕钇铝石榴石 (YAG) 激光器。此前，人们使用半导体二极管激光器，也曾使用过微激光器。手术需进行球后麻醉。如果不佩戴隐形眼镜，则需插入眼睑开裂器。有时也会使用 Bruce Shields 研发的隐形眼镜。这种隐形眼镜的优点在于：以 1 毫米为间隔进行标记，以便更准确地确定与角膜缘的距离；阻挡部分激光束进入瞳孔；以及使发炎的结膜充血以减轻表皮烧伤。在距离角膜缘 1 至 3 毫米（最佳 1.5 毫米）处，以 180-360° 为范围进行 8-10 次烧伤，避开 3 点和 9 点钟方向的经络，以免凝结较长的睫状后动脉，从而不导致眼前节坏死。它们使用4-8焦耳的能量。激光束聚焦于结膜，但激光的散射方式使其作用于结膜表面以下3.6毫米处，大部分能量被睫状体吸收。通常，使用的能量越高，炎症越严重。

接触性经巩膜睫状体光凝术

该技术是目前睫状体破坏性手术最常用的手段。该手术使用相对较小的接触式激光半导体探头（G-probe；IRIS Medical Instruments, Inc.，加州山景城）。Nd:YAG 和氪气激光器也可用于接触式经巩膜 CPC。

方法：施行球后麻醉，插入眼睑扩张器。患者取仰卧位，将探针前端置于角膜缘。

由于G探头的设计，能量实际上会击中距角膜缘1.2毫米的点。以1.5-2瓦的能量，持续1.5-2秒，360°照射30-40次，避开3点钟和9点钟方向。如果听到爆裂声，请将能量降低0.25伏，以防止炎症加重和前房积血形成。

睫状体冷冻疗法

在该技术中，将一根2.5毫米探针置于液氮中冷却至-80°C。然后将其置于角膜缘后方约1毫米处，持续60秒。治疗在2-3个象限进行，每个象限进行四次冷冻治疗，不包括3点钟和9点钟位置。

经瞳孔睫状体光凝术

使用生物显微镜照射连续氩激光。该方法基于激光能量直接作用于睫状突的理念，而非通过结膜和巩膜等其他结构进行强制作用。为了观察睫状突，需要使用戈德曼角膜棱镜、巩膜压低术和大面积虹膜切除术。激光作用点大小为50至100微米，能量为700至1000毫瓦，每次作用持续时间为0.1秒。所选能量应使组织漂白。每个可见的睫状突都以此方法处理。该方法的主要缺点是难以观察。

内镜睫状体光凝术

该技术在手术室内局部球后麻醉下进行。有两种不同的入路：经角膜缘入路和经睫状体平坦部入路。经角膜缘入路时，瞳孔最大程度散大，用角膜刀做一个约2.5毫米的切口，将粘弹剂插入晶状体和虹膜之间，直至到达睫状突。通过一个切口，可以以180°的弧度处理睫状突。要处理剩余的180°，必须在第一个切口的对侧再做第二个切口。处理完睫状突后，冲洗掉粘弹剂，并用10-0尼龙线缝合伤口。白内障摘除术也可与该手术同时进行。

经睫状体平坦部进行内镜睫状体光凝术仅适用于无晶状体眼或人工晶状体眼患者。典型的睫状体平坦部切口位于距角膜缘3.5-4.0毫米处，进行前部玻璃体切除术，并插入激光内窥镜。如果需要治疗超过180个睫状体附件，则需进行两次切口。巩膜切口用7-0薇乔线缝合。激光内窥镜包含一个18号或20号内窥镜探头，内含视频导体、光导和激光导体。

20号探头的视野为70°，焦深为0.5至15毫米。18号探头的视野为110°，焦深为1至30毫米。探头连接摄像机、光源、视频监视器和录像机。波长为810纳米的半导体二极管激光器连接到激光导体。使用500-900毫瓦的激光照射0.5至2秒，使每个睫状突最终变白并起皱。如果听到爆裂声或气泡破裂声，应减少照射时间和/或功率。外科医生通过视频监视器观察操作，进行手术。

术后护理

所有这些治疗方法都是在局部和Tenon囊下使用糖皮质激素来缓解炎症，所有患者都会出现炎症。有时还会开阿托品滴剂。对于疼痛，可以使用止痛药或冰敷。

睫状体破坏的并发症

这些并发症中最危险的是慢性低血压，会导致肺结核（发生率为8-10%）和交感性眼炎（发生率较低）。约50%的患者会出现剧烈疼痛，疼痛可持续数小时至数周，通常在术后2-3天缓解。服用止痛药和冰敷可以缓解疼痛。