前十字韌帶損傷
最近審查：23.04.2024
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診斷 前十字韌帶損傷
所有初次手術前的患者都進行了臨床和放射學檢查。執行膝關節結構的損傷，檢查，觸診，臨床測試，X線攝影，血液和尿液分析，血液和尿液生化檢測。根據適應症，進行以下儀器研究：在CT-1000，CT，MRI，超聲檢查。診斷性關節鏡檢查立即在手術治療之前進行。
病人的檢查從澄清投訴和收集病歷開始。確定膝關節腰椎和韌帶裝置損傷的機制並收集關於膝關節轉移手術的信息很重要。進一步的檢查被執行，觸診，測量的關節的周圍，確定被動和主動運動的振幅通常還使用問卷的Lysholm測試台運動員和100分設計成TSITO患者更少的物理要求。
是以下參數進行下肢功能的評價：在關節不穩定的投訴，主動去除被動給予病理偏壓的脛支持能力，跛行，執行特定運動任務，在連續操作中的關節週肌肉的最大功率，浪費的大腿肌肉，肌張力的可能性，投訴關節疼痛，滑膜炎的存在，運動能力與功能要求水平的對應。
每個屬性評估5點量表：5分 - 沒有病理變化，功能補償; 4-3分 - 適度表達的變化，次補償; 2-0分 - 明顯的變化，失代償。
治療結果評估包括三個等級：良好（超過77分），滿意（67-76分）和不滿意（不足66分）。
主觀評估治療結果的標準之一是患者對其功能狀態的評估。良好結果的條件是恢復功能能力。沒有這個，治療結果被認為是令人滿意的或不令人滿意的。
在臨床檢查中，評估運動量並進行穩定性測試。消除前抽屜的症狀總是很重要的。
患者抱怨關節疼痛和/或不穩定感。疼痛可能由軟骨或半月板的非常不穩定或相關的損傷引起。有些病人不能記得以前的損傷，突然在幾個月或幾年裡註意膝關節。患者很少將膝關節描述為不穩定。他們通常會描述不確定性，鬆動，無法控制損壞關節的運動。
由髕股關節的生物力學引起的髕骨下的特徵性起伏。
往往顯性是次要症狀：關節內慢性積液，貝克關節或囊腫退行性改變。
操作之前和之後的主動動態穩定結構的狀態也很重要。這是由於由於關節周圍肌肉實現了相當可靠的穩定效果。
肌肉力量指標非常重要。
用於前不穩定的診斷和評估其使用最有信息的測試治療的長期效果：在中立位置時，小腿，綁架測試adduktsionny測試，拉赫曼測試前症狀“抽屜”。
功能狀態的一個重要指標是能夠主動消除被動規定的脛骨相對於髖部的病理位移。
從特殊的運動任務中，我們運用步行，跑步，跳躍，爬樓梯，蹲坐等。
強制考慮長時間工作期間關節周圍肌肉的耐力。
複雜的無源測試包括在三個位置小腿外展，並在0 adduktsionny測試和20度屈曲的聯合，rekurvatsii測試和測試症狀前“抽屜”橫向偏移支點，拉赫曼-Trillat測試中，脛骨的病理旋轉測量。
主動測試複合體包括對脛骨三個位置的前部抽屜進行主動測試，在關節活動Lachman測試中0°和20°屈曲時的主動外展和內收測試。
為了確定前交叉韌帶的損傷或劣勢，使用前“抽屜”的症狀 - 被動脛骨位移（前向平移），同樣也具有不同的脛骨彎曲。根據該症狀的文獻分級，建議重點關注其中一種：I度（+） - 6-10 mm，II度（++）-11-15 mm，III度（+++） - 超過15 mm 。
此外，前部“抽屜”的症狀應通過不同旋轉安裝的脛骨 - 30°，外部或內部旋轉進行評估。
Lachman症狀被認為是檢測前十字韌帶損傷或移植的最顯著的特徵性測試。據信，它提供了有關前交叉韌帶損傷急性COP的狀態的信息最多，因為它的性能幾乎完全沒有肌肉阻力前後平移（置換）護腿，以及長期不穩定COP。
拉克曼測試是在躺在背部的位置進行的。Lachman測試的評估是根據脛骨相對於股骨的前位移的大小來進行的。一些作者使用以下等級：I度（+） - 5mm（3-6mm），II度（++）-8mm（5-9mm），III度（+++） - 13mm（9- 16毫米），IV度（++++） - 18毫米（高達20毫米）。為了統一評估系統，我們使用與前面描述的前抽屜症狀類似的三度分級。
症狀移旋轉點，或脛骨的動態（軸移檢驗）的前半脫位的症狀，也稱為症狀特異病徵性為前十字韌帶在較小程度上的損壞，這是用於與內側韌帶結構的破裂的組合特性。
測試在躺在後面的位置進行，腿的肌肉應該放鬆。一隻手臂抓住足部並向內轉動小腿，另一隻手臂位於大腿外側髁的區域。由於COP緩慢彎曲至140-150°，手會感覺到脛骨前半脫位的表現，並在進一步彎曲時被消除。
無法在類似的患者位置執行Macintosh轉換測試。一隻手產生小腿的內旋，另一隻產生外翻的偏差。如果陽性測試，脛骨（外部平台）的關節表面的側部被向前移位，通過向它的反向偏壓發生緩慢彎曲COP 30-40°。雖然認為該軸移試驗特異病徵性的前十字韌帶的劣勢，它可能是負如果損壞iliotibialnogo道（ITT）與它的體（型“把手生長”的破裂）的位錯的內側或外側半月板的整個縱向破裂，表示退行性在脛骨和其他的外側關節肥大部門結節間隆起過程。
主動拉赫曼測試可用於臨床檢查和X線檢查。如果前十字韌帶損傷，脛骨前移至3-6mm。測試是在完全拉直腿部的情況下躺在背部的位置進行的。一方面放置在大腿研究四肢下，在膝部20°的角度彎曲它，並且刷握COP另一條腿使大腿研究肢體上研究者的前臂放置。其它刷置於患者的踝關節的前表面上，他的腳跟被壓在表。然後囑患者拉傷大腿四頭肌並會密切留意前脛骨結節的運動。在其位移大於3毫米被認為是正號，其指示到前十字韌帶損傷。為了確定內側和外側關節的穩定劑可以在內側和外側脛骨旋轉來進行類似的試驗的狀態。
造影
根據標準方法在兩個標準預測中進行放射照相術，以及功能性放射照片。
當評估圖像考慮到髕骨的位置，角度tibiofemoralny，外側脛骨平台的凸起，內側凹部，腓骨背側位置相對於所述脛骨。
X光片可評估膝關節的總體狀況，顯示退行性改變，確定骨骼狀況，金屬結構的類型和位置，手術治療後隧道的位置及其擴張情況。
醫生的經歷非常重要，因為對圖像的評估是相當主觀的。
橫向X線片應在關節處以45°屈曲進行，以正確評估脛骨和髕骨之間的關係。為了客觀地評估脛骨的旋轉，有必要將脛骨的外側和內側髁相互疊加。還評估了髕骨的高度。
伸展不足更容易在側位投影中診斷，患者躺在被刺穿的腿上。
為了確定肢體的軸線，在患者的站立位置需要在長盒子上直接投影的附加射線照片，因為變形關節有異常。肢體的解剖軸線由大腿縱向定位至脛骨縱向定義，平均50-80°。這是進一步手術治療（矯正截骨，關節成形術，內固定術）過程中最重要的一點。
使用具有負荷的功能性射線照片來確定在前後和內外方向上相對於股骨的脛骨移位程度。
在拐點特性放射線標誌慢性前不穩定：間窩變窄，縮小關節間隙，外週骨贅在脛骨上的存在，髕骨的上下極，在外側股骨髁，結節肥大和zaostronnost間棘前彎液面凹進的凹槽。
側位X光片經常表明移動性受限的原因。在評估脛骨隧道相對於髁間弓的位置時，具有最大延伸的側向X線片可以表明延伸不足，其看起來像線性壓實（線Blumensaat）。
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計算機斷層掃描
CT不被認為是常規研究。對其他類型檢查信息不充分的患者進行CT檢查，特別是對於脛骨髁部受壓性骨折的患者。
在CT的幫助下，可以很好地觀察骨和軟骨病變。使用CT，可以在不同角度進行膝關節屈曲的各種動態測試。
CT-1000
為了測量脛骨的前後位移，使用KT-1000設備。
CT-1000是一種關節儀，它由脛骨相對於股骨的前後位移和臀部和腳下三分之一的支撐組成。該裝置在Velcro帶的幫助下連接到小腿，並且現有的觸摸墊將髕骨壓到股骨的前表面。在這種情況下，接縫應該與設備上的線相結合。位於支架上的下肢在15-30°範圍內彎曲膝關節以測量前小腿位移和70°以測量脛骨相對於股骨的後位移。
首先，測試受傷的膝關節。為了測量脛骨的前部偏斜，醫生拉動位於裝置前部頂部的手柄，並試圖將肩胛骨保持在髕骨上的觸摸板前面。同時施加6,8,12kg的力量，由聲音信號控制。在出現每個聲音信號時，醫生會標記秤上箭頭的偏差並記錄設備的指示。相對於大腿的新移位用毫米表示。此外，醫生通過將其在膝關節中彎曲成70°的角度來測試小腿的後部移位，並通過裝置的手柄使得小腿向後移動。當箭頭偏轉時出現的聲音信號指示脛骨相對於股骨的後位移量。
類似的測試是在健康的膝關節上進行的。然後，執行健康和受損膝關節的相應數據的比較和減法。這種差異顯示了在6,8和12kg的載荷下脛骨相對於股骨的向前移位量。
向前位移是在小腿30°的彎曲角度處確定的。
當受影響健康關節的67N和89N前位移值大於2mm時，懷疑前十字韌帶斷裂。
在COP的不穩定性方面有一些工具測試的原則。有必要考慮到以下參數：肢體固定帶，位置傳感器的剛度的關節上的程度，腿部肌肉的完全鬆弛，相對於關節空隙，脛骨旋轉的程度，膝蓋的足部質量屈曲角度關節動位置。
在損傷後的急性期，不宜使用關節計，因為不可能完全放鬆關節周圍的肌肉。考慮到小腿向前位移期間的內部旋轉，而外部旋轉發生在外部小腿處，有必要正確選擇小腿的中立位置。否則，前後位移量將小於真實值。為了獲得異常杆位移的最大值，還需要允許其自由旋轉。
翻譯的程度取決於施加的力量的大小，其吸引力和方向。
腳凳的使用不應限制脛骨旋轉。有必要定位傳感器傳感器，嚴格關注關節裂縫，因為如果它們遠端位移，讀數將小於真值，如果接近，則更多。
客觀評估的必要條件是將髕骨固定在髁間溝內。為此，有必要使脛骨在25-30°的關節中具有屈曲角度。由於先天性和創傷後髕骨半脫位，屈曲角度增加到40°。在前部不穩定的情況下，關節的屈曲角度為30°，背部為90°。
兩個音頻信號伴隨著測試：第一個 - 負載67N，第二個 - 89N。有時，為了確定前十字韌帶的破裂，需要更大的力量。
正常情況下，測試前後位移時兩端之間的差異不超過2毫米，有時表明在標準極限處的值小於3毫米。
考慮前向一致性指數，即67N和89N的偏移量之間的差異。該值通常也不應超過2毫米。
當位移超過2mm時，我們可以說前十字韌帶斷裂（前十字韌帶移植）。
我還想指出，在膝關節不穩定或運動過度的情況下，不宜使用KT-1000關節測量儀。
總之，應該說當使用這種關節儀時，當然有一個主觀因素取決於許多參數，包括研究人員。因此，一名醫生應該對患者進行檢查（如果可能的話）。
在KT-1000的幫助下，人們只能確定脛骨相對於股骨的前後位移，並且不記錄橫向不穩定性。
磁共振成像
MRI是最具信息量的非侵入性研究方法，可以顯示膝關節的骨和軟組織結構。
所有圖像上的健康前十字韌帶應該看起來不那麼激烈。與更密的後十字韌帶相比，前十字韌帶可能稍微不均勻。在傾斜方向上，許多人傾向於使用斜冠狀圖像。當前十字韌帶斷裂時，MRI可以讓你看到病變的位置。
在脛骨伸展和外旋期間，前十字韌帶在側面部分可以很好地觀察到。前十字韌帶比後十字韌帶亮，前十字韌帶的纖維扭曲。缺乏纖維連續性或其混亂方向表明韌帶斷裂。
前十字韌帶的完全斷裂更多地通過間接徵象來診斷：前脛骨移位，後十字韌帶過度後傾，前十字韌帶波形輪廓。
超聲檢查
超聲波的優點 - 成本低，安全，速度快，軟組織圖像信息豐富。
超聲允許迴聲結構檢查膝關節的軟組織，骨和軟骨表面的狀態也減少了迴聲確定組織水腫，在關節腔內或關節周圍的地層流體積聚。超聲波用於檢測膝關節，側副韌帶，膝關節周圍軟組織結構的損傷。
關節鏡
在診斷性關節鏡檢查中，作者使用標準方法：前外側，前內側，上髕外側。
關節鏡下前交叉韌帶檢查包括前十字韌帶，其自身滑膜鞘帘線的完整性的外觀進行評估，取向的膠原纖維不僅脛骨韌帶附著點，而且還取決於它的長度，尤其是在股骨插入位點。如果在過程中損壞前交叉韌帶和脛骨附著部位與骨片段關節鏡診斷的餘量的情況下，並不困難，診斷囊內（vnutristvolovyh）前交叉韌帶的新鮮和慢性損傷是非常困難的。這是由於在外部，乍一看，似乎整個的前十字韌帶的事實：滑膜整體，前十字韌帶關節鏡鉤結構的觸診示出全厚度和韌帶的存在，前關節鏡症狀“抽屜”表示足夠的張力韌帶的纖維。然而，在中間部位與股韌帶和滑膜解剖毛細管網絡的仔細觀察能夠確定韌帶損傷的韌帶的纖維和出血或瘢痕組織的存在。舊的滑膜內損壞前交叉韌帶和滑膜肥厚的次要特徵是在後交叉韌帶和髁間窩（症狀“組織生長”）的坡屋頂的股骨部分脂肪組織。
有時僅在關節鏡下可以修復以下幾種類型的前十字韌帶損傷：
- 股骨附著部位前後十字韌帶損傷，有無殘端形成;
- 關節內滑膜前交叉韌帶損傷;
- 整個前十字韌帶損傷;
- 在極少數情況下 - 在髁間隙抬高的區域損傷前十字韌帶並脫離骨碎片。
治療 前十字韌帶損傷
對於膝關節前部不穩定的補償形式，治療包括固定，隨後恢復關節活動性和活動穩定器（肌肉）的功能。
對於前額不穩定性的失補償和失代償形式，需要進行旨在恢復主要為靜態穩定器的完整性的手術干預。複合治療必然包括功能性治療以增強活性穩定劑。
還應當指出的是，醫療干預，主要是在從subcompensated補償的形狀的形式anteromedialnom不穩定轉變的結果，由於此解剖區域具有次級穩定劑的數量最多的是有利地影響治療的結果。
患者膝關節前方不穩管理取決於很多因素：年齡，職業活動的類型，運動訓練，伴隨關節內損傷，不穩定的程度，從受傷之日起再度受傷期間的風險水平。首先，向專業運動員指出在斷裂期間對前十字韌帶進行塑性修復，尤其是伴隨其他膝關節結構的損傷。此外，對於膝關節的慢性不穩定，推薦重建前十字韌帶。
考慮原發和復發Subcompensated和失形式和類型的anteromedialnoy用於前關節鏡靜態穩定的指示（A2M1，A2M2，AZM1，AZM2，AZMZ）和前外側（A2L1，A2L2，A2LZ，AZL1，AZL2，AZLZ）不穩定，不能補償病理學保守方法治療。
根據患者的年齡和身體活動水平以及關節變形的程度，決定50歲以上患者的前十字韌帶塑性恢復的決定。由於膝關節不穩定，強烈限制體力活動時建議使用塑料前十字韌帶。
在每個個案中，都會考慮到患者的個人特徵來決定手術治療。
靜態穩定的禁忌症有以下情況和疾病：
- 存在Ⅲ-Ⅳ度膝關節病;
- 明顯的臀部肌肉萎縮;
- 關節攣縮;
- 傷後長期3天以上，不足3週;
- 傳染病;
- 骨質疏鬆症;
- 下肢血管的血栓形成。
在步驟適應症和禁忌症手術前創傷後不穩定有時困境。在一方面，慢性不穩定（大腿肌肉發育障礙，關節病畸形）的後果是禁忌使用關節鏡移植物與骨塊增加對關節軟骨的負荷（如一個後果 - 到關節畸形的進展），以執行靜態穩定和穩定化。在另一方面，保守的方法並不能提供足夠的穩定作用，這也有助於關節畸形的發展。
有時建議推遲手術以增加膝關節的運動量，這可能需要2-3週。急性期手術的延期導致與手術治療後恢復膝關節運動量相關的康復措施中的並發症減少。
自體移植的選擇和固定方法
要恢復前交叉韌帶最常使用的髕韌帶，肌腱和嫩半膜肌的自體移植，在極少數情況下，跟腱和股四頭肌腱。具有兩個骨塊的髕韌帶的中央三分之一仍然是運動員中用於重建前十字韌帶的最常見的自體移植物。具有單個骨塊或沒有骨塊的股四頭肌肌腱越來越多地用作自體移植物來代替前十字韌帶。用於移植CITO中前十字韌帶的最常用的自體材料是髕韌帶的中央三分之一。這種移植物具有兩個骨塊（來自脛骨的髕骨和粗隆），以提供主要的，可靠的，剛性的固定，這有助於早期負載。
自體髕韌帶的優點如下。
- 通常，髕韌帶的寬度允許任何期望的寬度和厚度的自體移植。通常移植物的寬度為8-10毫米，但有時在重複重建的情況下，所需的寬度可達12毫米。
- 髕骨貼片始終可用作汽車材料，並具有較小的解剖變異。這使得在任何時候都可以在技術上對汽車材料進行技術抽樣。
- 骨塊允許將移植物牢固地固定，例如，通過將其插入骨塊和骨隧道壁之間的中間螺釘。這種方法提供了非常高的主要固定。
根據幾位作者的說法，半腱肌和嫩肌肌腱中的自體移植使用將柄的病理外旋增加到12％。重建前交叉韌帶的成功與否顯著取決於移植物的生物重塑。
關於從髕骨和脛骨粗隆去除帶有骨塊的韌帶條，出現該斑塊的疼痛。雖然骨缺損可以用海綿骨封閉，但用軟組織充分覆蓋缺損並不總是可能的，特別是如果主要損傷引起肌腱周圍疤痕形成的話。
由於骨塊從脛骨結節，這是對膝蓋支撐重要去除，一些患者（sporstmen戰士，藝術家，和牧師人）中可以對膝關節或不能支持膝蓋直接加載期間抱怨疼痛。有觀察，當患者不但是手術後抱怨膝關節不穩定和缺乏肢體功能的，由於這種並發症被迫放棄或限制通常的專業活動。因此，一個好的結果不僅是基於穩定性。
在運動和芭蕾損傷的診所中，CITO傾向於使用兩個骨塊的髕韌帶自體移植物並用乾涉螺釘固定它們。
在關節鏡診斷後，進行膝關節前靜態穩定和自由髕骨韌帶自體移植，以確定介入的範圍和類型。
自體移植採樣通常在同側肢體上進行，以保留對側作為輔助手段。首先，骨塊從脛骨結節取出，然後從髕骨取出。其中一塊骨塊應該足夠大以將其固定在股骨隧道中。
為了減少分裂骨塊的機會和供體部位的損傷量，採用梯形自體移植物的骨碎片; 這種骨塊更容易處理擠壓蜱，這使得移植物呈圓形，髕骨骨折風險較低。
這種自體移植物更容易安裝在骨內隧道中。首先從脛骨結節切下自體移植物，然後從髕骨切下自體移植物。
在關節鏡夾的幫助下，骨塊附著到圓形
在準備自體移植物的同時，確定脛骨隧道的最佳（等距）位置。為此，使用了特殊的立體系統（立體系統的角度為5.5°）。隧道居中，側重於前十字韌帶的剩餘脛骨部分，並且在其不存在的情況下 - 位於髁間突起結節之間的區域或1-2mm後方的區域。
它的直徑根據自體移植物的大小而變化（它應該比移植物的直徑大1mm）。接下來，指定的鑽頭直徑由骨內隧道形成（嚴格在輻條上，否則會有延伸的運河）。關節被大量清洗以去除骨碎片。使用關節鏡銼，脛骨管出口的邊緣被平滑。
在下一步中，使用該鑽頭，在11小時時在右髖關節的外髁（距離後緣5-7mm）處確定股骨插入點。一般情況下，重建修訂時，會使用位置變化較小的“舊”頻道。使用空心鑽，鑽出股骨管，其深度不應超過3厘米。完成根管後，用關節鏡銼處理股骨管的邊緣。
在某些情況下，會產生髁間窩缺損的可塑性（哥特式牙弓，髁間廢物匝道）。
在骨關節腔自體骨移植之前，通過關節鏡夾持和徹底沖洗關節，將所有骨軟骨碎片移除。
縫合的移植物在骨內隧道中進行並通過乾涉螺釘固定在股骨隧道中。
固定移植物的股骨端后，用抗菌劑清洗關節以防止膿性並發症。
然後，被操作下肢完全拉直並在信道脛骨固定在膝蓋完全伸展，需要進行操作。沿著溝道軸張緊細絲，關節鏡被引入下脛骨門戶經由輻條限定點和螺釘固定的方向（如果骨在這方面固體，施用Metchik）。通過在適當的位置和張力擰螺釘長絲跟隨偏移骨塊，使得它不被推出通道的進入關節腔。在通過不進行合併，如果骨塊來講可視化關節鏡的下一個階段，由於其沿擰緊螺釘（並因此更好地利用samonatyagivayuschy螺釘）當信道的軸線位移，然後經由關節內窺鏡的程度鄰接骨塊評估骨隧道的壁上，然後用螺釘旋動完全。
如果具有骨塊的自體移植物的原始長度超過10厘米，則骨塊從脛骨管向外突出的可能性很高。
為了避免固定後髕骨股骨關節的術後疼痛，骨塊的突出部分是無聊的。
在用銼刀幫助軟組織關閉之前，用光滑銳利的突出骨邊緣和角部，然後縫合軟組織。
接下來，仔細檢查脛骨螺釘區域是否有出血，如有必要，在凝血的幫助下進行徹底的止血。
兩個投影的控制射線照相直接在手術室進行。
傷口一層一層緊緊縫合，不建議安裝引流裝置，因為它成為感染的門戶; 如有必要（第二天出現關節積液），穿刺關節。
在手術肢體上施加0-180°鎖定的術後支架。
手術結束後，對關節施加寒冷系統，顯著減少了關節中關節水腫和積液等並發症的數量。
在俄羅斯TSITO首次發起使用更通用的方法Rigidfix系統自體移植定影聚乳酸和關於干擾最新一代的銷螺釘祢 - 拉 - 格羅用於與骨移植物的塊。該方法的多功能性在於其應用於軟組織移植物和具有骨塊的移植物。該方法的優點 - 沒有到移植物的與固定，剛性固定時的骨塊的軟組織損傷的風險，有具有去除所述鎖定銷的沒有問題，由於其分散。主要固定的剛度和骨移植塊的緊密配合由銷的膨脹和由此產生的壓縮提供。