偏头痛梗死：症状、诊断、治疗

偏头痛性梗死是先兆性偏头痛的一种罕见并发症，其特征是一种或多种先兆症状持续超过 60 分钟，且神经影像学检查显示相应区域发生缺血性脑梗死。这并非典型的偏头痛或简单的“长先兆”，而是发生在患者典型先兆性偏头痛发作期间的一种缺血性卒中。[1]

国际头痛疾病分类第三版对偏头痛梗死有严格的定义：发作必须发生在有先兆偏头痛的患者身上，与之前的发作具有典型性，此外，一种或多种先兆症状持续超过 60 分钟，并且磁共振成像或其他检查必须证实相应脑区存在缺血灶。[2]

与正常先兆的主要实际区别在于神经影像学上是否存在梗死。典型的偏头痛先兆，视觉、感觉或言语症状会完全消失，不留下缺血性病变；而偏头痛梗死，症状会持续存在，脑部影像学检查证实由于血流受损导致组织损伤。[3]

重要的是不要混淆三种不同的情况：偏头痛患者发生的其他原因引起的中风、类似先兆的其他原因引起的中风以及真正的偏头痛性脑梗死。国际分类强调，只有在典型的伴有先兆的偏头痛发作期间发生的脑梗死，并且符合严格的标准，才被认为是偏头痛性脑梗死。[4]

偏头痛梗死虽然罕见，但具有重要的临床意义，因为它最常发生于患有先兆偏头痛的年轻女性，并且主要影响后循环，特别是与视觉相关的区域。因此，持续时间较长且无法正常消退的视觉先兆应被视为紧急就医的理由。[5]

符号	常见偏头痛先兆	偏头痛梗塞
症状持续时间	通常5-60分钟	超过60分钟
可逆性	满的	可能不完整
神经影像学	未见缺血灶。	相应区域存在缺血性梗死
临床意义	偏头痛症状	缺血性中风
策略	典型偏头痛的治疗方案	对血管事件进行紧急诊断和治疗

为什么偏头痛性梗塞与“任何伴有先兆的偏头痛”不同？

先兆性偏头痛很常见，但偏头痛性梗死是一种罕见的并发症。大多数先兆性偏头痛患者的症状逐渐出现，持续 5-60 分钟，然后完全消退；这种发作并非心脏病发作，也不意味着每次先兆都是“小中风”。[6]

偏头痛性脑梗死需要证实存在缺血性脑损伤。因此，不能仅凭“先兆持续时间长”或“视力比平时受损更严重”就做出诊断；需要进行神经影像学检查，确定症状与梗死部位之间的临床联系，并排除其他中风病因。[7]

患有偏头痛的人也可能因其他任何原因发生正常的缺血性中风，例如血栓形成、心脏栓塞、动脉夹层、动脉粥样硬化、凝血障碍、妊娠并发症或其他血管疾病。仅仅因为患者患有偏头痛，这种中风并不会变成偏头痛性梗死。[8]

相反，其他原因引起的中风也可能出现类似偏头痛先兆的症状：视力障碍、麻木、言语不清和虚弱等。因此，如果出现新的、突发的、不寻常的或持续时间较长的先兆，则不应在家观察，而应排除中风的可能性。[9]

一条实用原则是：伴有先兆的偏头痛可以提高警觉性，但不能取代诊断。如果症状与典型的先兆不同，持续时间更长，没有完全消退，或者伴有虚弱、言语不清、复视、意识丧失或严重步态不稳，则应首先考虑血管事件。[10]

情况	如何解读
典型的先兆症状会在20分钟内消失，之后完全恢复。	最常见的是伴有先兆的普通偏头痛
持续超过 60 分钟的光环	必须排除缺血性中风。
症状区域图像显示心脏病发作	如果符合其他标准，则可能发生偏头痛性梗死。
偏头痛患者发生其他原因引起的中风	不属于偏头痛性梗塞
新出现的虚弱症状、言语障碍、视力未恢复	紧急求助，请勿在家等待

为什么会发生这种情况？

偏头痛梗死的具体机制尚不清楚。近期的综述探讨了几种可能的途径：先兆期间皮层扩散性去极化的特征、血管功能障碍、微血栓形成倾向、内皮功能障碍、遗传因素、炎症机制和微血栓形成。[11]

在偏头痛先兆期间，神经细胞活动的暂时性变化波会扩散到整个大脑皮层。通常情况下，这会导致可逆的视觉、感觉或语言症状，但当与血管脆弱性相结合时，理论上可能会形成一个血流严重中断的区域。[12]

与偏头痛相关的梗死更常见于有先兆偏头痛而非无先兆偏头痛。国际头痛疾病分类（ICHD）指出，人群研究已证实，有先兆偏头痛患者发生缺血性卒中的风险增加，而大多数研究并未发现无先兆偏头痛与缺血性卒中存在这种关联。[13]

需要强调的是：先兆偏头痛与卒中之间的统计学关联并不意味着此类患者的所有卒中都是偏头痛相关性梗死。国际分类明确指出，大多数先兆偏头痛患者的缺血性卒中并非偏头痛相关性梗死。[14]

血管事件的风险可能受吸烟、高血压、含雌激素的复方激素避孕药、出血性疾病、糖尿病、肥胖、脂代谢紊乱以及血管疾病家族史的影响。对于患有先兆性偏头痛的女性，专业建议尤其强调戒烟和控制血管危险因素。[15]

可能的机制	他能解释什么？
皮层扩散性去极化	灵气的逐渐发展
血管功能障碍	攻击期间血液流动的脆弱性
微生物	可能与栓塞机制有关
内皮疾病	血管反应性增强
激素和行为因素	部分有先兆症状的年轻女性风险更高。

偏头痛梗塞的症状

最典型的情况是，有先兆偏头痛病史的人开始出现熟悉的偏头痛发作，但其中一种先兆症状没有在通常的时间范围内消退。例如，视野中出现黑点、视野缺损、麻木、言语障碍或虚弱持续超过 60 分钟。[16]

持续性视觉先兆最为常见，因为偏头痛梗死主要发生在后循环，并可能累及负责视觉的枕叶脑区。MedLink指出，在大样本病例系列中，大多数患者都出现了持续性视觉先兆，并且相当一部分病灶位于后循环。[17]

其他症状也可能出现：持续性麻木、感觉障碍、肢体无力、言语障碍、步态不稳、协调性障碍、恶心、呕吐和剧烈头痛。然而，症状与先前先兆越不明显，诊断就越应谨慎，并应更加努力地排除其他中风病因。[18]

典型的先兆性偏头痛的神经系统症状是完全可逆的。而偏头痛性脑梗死则可能导致部分症状持续存在，恢复可能需要数天、数周或数月；有时还会遗留持续性视野缺损或其他神经系统缺陷。[19]

最危险的错误是，如果先兆症状持续时间过长、出现异常，或伴有虚弱、言语障碍或视力丧失，就等待其“自行消失”。如果怀疑中风，时间至关重要，不应因为之前诊断为偏头痛而延误就医。[20]

症状	为什么这很重要？
视觉光环持续超过60分钟	需要排除视觉区域梗塞
视野缺损	可能与枕叶皮层损伤有关。
麻木或感觉障碍	偏头痛可能出现这种情况，但如果持续存在，则需要诊断。
手臂或腿部无力	中风的危险信号
言语障碍	需要紧急评估
恢复不完全	这并非普通光环的典型特征。

诊断标准

第一个标准是，发作必须发生在有先兆偏头痛的患者身上。如果一个人从未有过偏头痛先兆，却突然发生伴有头痛的缺血性中风，这种情况不能自动称为偏头痛性脑梗死。[21]

第二个标准是，除了一个或多个先兆症状持续时间异常长之外，此次发作必须与以往的偏头痛发作具有典型特征。这可以避免将其他原因引起的卒中误诊为“异常偏头痛”。[22]

第三个标准是先兆症状必须持续超过 60 分钟。典型的偏头痛先兆通常持续 5-60 分钟，因此超过此阈值需要仔细评估，未经检查不应将其视为正常变异。[23]

第四项标准是神经影像学检查应显示相关区域的缺血性梗死。如果症状持续很长时间，但影像学检查未见梗死，医生可能会考虑其他并发症——持续性先兆但无梗死——而不是偏头痛梗死。[24]

第五条标准是该病症不能用其他诊断更好地解释。这一点至关重要，因为偏头痛很常见，而偏头痛患者可能因心律失常、血栓形成、动脉夹层、血管炎、抗磷脂综合征或其他原因而发生中风。[25]

标准	需要什么
有先兆偏头痛病史	是的
这次攻击与之前的攻击类似。	是的，除了光环持续时间之外。
这种光环持续超过60分钟。	是的
神经影像学检查证实了梗塞的发生。	是的
已排除其他导致中风的原因。	是的

偏头痛性脑梗死与持续性先兆、短暂性脑缺血发作和其他原因引起的中风有何不同？

无梗死的持续性先兆是指持续一周或更长时间的先兆，但神经影像学检查未发现缺血性梗死。而偏头痛梗死则需要证实相关区域存在缺血性病灶。[26]

短暂性脑缺血发作（TIA）通常在神经影像学上不会留下梗死灶，症状通常突然出现并迅速达到高峰。偏头痛先兆通常逐渐发展，可能包括闪烁或锯齿状等阳性症状，但在实践中，这些区别并不总是足以进行安全的自我管理。[27]

偏头痛患者也可能发生由其他原因引起的中风，甚至可能以头痛为开端。如果检查发现其他导致中风的明确机制，例如动脉夹层、心脏栓塞或严重动脉粥样硬化，则不应将此类病例称为偏头痛性梗死。[28]

典型的先兆性偏头痛不会造成永久性脑损伤，而且通常是完全可逆的。因此，持续存在的症状、新出现的虚弱、言语障碍、单眼视力丧失或与之前不同的先兆都应视为医疗紧急情况。[29]

正确的鉴别诊断不仅对诊断很重要，对治疗也很重要。常见先兆通常被当作偏头痛来治疗，而缺血性卒中则需要紧急血管介入治疗、评估再灌注治疗的可能性、二级预防以及确定潜在病因。[30]

状态	关键区别
普通光环	症状完全消失，没有心脏病发作。
持续性先兆但无梗死	如果症状持续一周或更长时间，则说明没有心脏病发作。
短暂性脑缺血发作	短暂性血管症状，但未证实为梗死
其他原因引起的中风	发生了心脏病发作，但其机制并非偏头痛。
偏头痛梗塞	典型的偏头痛发作伴先兆，先兆持续超过60分钟，相应区域发生梗塞

疑似偏头痛梗塞的检查

如果怀疑是偏头痛性梗死，则应将患者作为急性缺血性卒中患者进行评估。这需要紧急进行神经系统评估，明确症状出现时间、先兆性质、既往偏头痛史，并检查是否存在局灶性神经功能缺损。[31]

主要检查方法是神经影像学检查。采用对急性缺血敏感的磁共振成像模式有助于确诊梗死并将病灶与症状联系起来；在紧急情况下，还可以根据卒中诊疗方案使用计算机断层扫描、血管成像和其他方法。[32]

需要进行血管成像以排除可能与偏头痛梗死相似的病因：颈动脉或椎动脉夹层、血栓形成、动脉狭窄、血管炎、血管畸形或其他血流障碍。[33]

检查通常包括寻找栓塞源：心电图、心率监测、必要时进行超声心动图检查、凝血因子评估、炎症、血糖、血脂及其他血管危险因素的检测。这是必要的，因为偏头痛性梗死是一种排除性诊断。[34]

即使在急性期过后，头痛日记仍然很有用。NICE建议，如果将头痛日记用于诊断或治疗监测，则至少应记录8周的头痛频率、持续时间和严重程度、伴随症状、所有服用的药物、可能的诱发因素以及与月经的关系。[35]

考试	为什么有必要这样做？
神经系统检查	评估局部缺陷
脑部磁共振成像	确认缺血灶
紧急情况下的计算机断层扫描	排除出血并迅速评估脑部情况
血管成像	排除夹层、血栓形成、狭窄或畸形
心脏病学评估	排除栓塞源
血液检查	评估血管、炎症和血栓形成因素

治疗：为什么它被当作缺血性中风来治疗，而不是当作普通偏头痛来治疗？

如果怀疑是急性缺血性卒中，不应因为预期“它会像先兆一样自行消失”而延误治疗。治疗取决于症状出现的时间、神经影像学数据、血管状况、禁忌症以及当地的卒中诊疗方案。[36]

一旦确诊偏头痛性脑梗死，通常按照缺血性卒中患者的治疗方案进行管理：评估是否需要抗血小板治疗，并监测血压、血糖、血脂、心律以及其他可能导致复发的因素。2024 年的一项综述指出，偏头痛性脑梗死患者应接受抗血小板治疗和偏头痛预防，以降低未来事件发生的风险。[37]

偏头痛治疗也很重要，但它只是治疗方案的次要部分。必须减少先兆发作的频率，减少急性药物的使用，避免药物过量，并根据血管风险选择预防措施。[38]

在急性期，应谨慎使用具有血管收缩或血管活性作用的药物。2024 年的一项关于偏头痛梗死的综述表明，应避免使用血管活性药物，治疗应将预防复发性卒中与预防偏头痛相结合。[39]

阿片类药物并非治疗偏头痛的好方法，也无法解决血管问题。NICE 特别强调，需要向使用急性头痛药物的人解释药物诱发头痛的风险，并提醒人们注意药物滥用的风险。[40]

治疗方向	目标
急性卒中途径	不要错过有效帮助的窗口期
按指示进行抗血小板治疗	降低缺血事件复发的风险
找出中风的原因	不要漏诊栓塞、夹层、血栓形成或血管炎。
预防偏头痛	降低灵气攻击的频率
药物负荷控制	预防药物引起的头痛
康复	恢复视力、语言、行动能力和日常生活能力

预测及可能后果

与其他一些中风相比，偏头痛性脑梗死的预后通常被认为相对较好，因为许多病例仅涉及轻微的神经功能缺损。然而，这并不意味着这种情况是“轻度偏头痛”：它仍然涉及缺血性脑损伤。[41]

最常见的后遗症是枕叶损伤后的视野缺损。有些患者的症状可能会逐渐改善，但另一些患者则会持续存在视野缺损，影响阅读、驾驶、屏幕时间和空间定向能力。[42]

如果梗死累及其他区域，可能会出现感觉障碍、肌无力、言语障碍、协调性或平衡障碍。因此，急性期过后，可能需要进行康复治疗、神经系统观察、血管危险因素监测以及调整抗偏头痛治疗方案。[43]

复发性中风的风险不仅取决于偏头痛，还取决于已确定或未确定的血管事件病因。如果患者吸烟、患有高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、心律失常或正在接受不适当的激素治疗，纠正这些情况就成为预防的核心部分。[44]

重要的是不要吓到患者：偏头痛性梗死很少见，大多数有先兆偏头痛的人都不会经历这种情况。但是，如果发生这种情况，则应更密切地监测患者的神经系统和血管并发症。[45]

可能后果	它是如何表现出来的？
视野缺损	阅读、驾驶、方向感方面存在困难。
感觉障碍	麻木、刺痛、感觉减退
弱点	手臂、腿部或面部活动受限
言语障碍	用词或发音方面的问题
对新光环的焦虑	害怕再次中风
复发风险	取决于血管因素和所发现的病因。

预防：如何降低风险

一级预防策略是控制血管危险因素。美国心脏协会指出，先兆性偏头痛与女性缺血性和出血性中风风险增加有关，尤其是55岁以下的女性，强烈建议患有先兆性偏头痛的女性戒烟。[46]

患有先兆偏头痛的女性应特别考虑使用激素避孕。NICE 不建议常规向患有先兆偏头痛的女性和女孩提供复方激素避孕药，因为含雌激素的方法可能会增加某些患者的血管风险。[47]

吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖都需要积极控制。美国偏头痛基金会强调，对于有先兆症状的人来说，控制高血压和血脂异常、避免吸烟以及保持健康体重非常重要。[48]

预防偏头痛也很重要。如果先兆偏头痛发作频繁、严重或伴有长期症状，医生可能会讨论预防性治疗，因为减少发作频率可以减轻疾病的总体负担，尽管通过预防偏头痛来降低首次中风风险的直接证据仍然有限。[49]

偏头痛梗死后，不应在未考虑血管事件的情况下自行选择抗偏头痛药物。治疗方案应结合二级卒中预防、安全治疗发作、偏头痛预防、药物过量管理以及何时寻求紧急医疗救助的明确规则。[50]

预防的目的	该怎么办
降低血管风险	不要吸烟，控制血压、血糖和血脂。
降低激素风险	讨论针对先兆性偏头痛的避孕措施
降低灵气频率	根据适应症选择偏头痛预防措施
不要错过任何一击	了解长期或新出现的灵气的危险信号
避免药物过量	计算服用急性药物的天数
防止复发	由神经科医生观察并实施二级预防计划

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在世界卫生组织《国际疾病分类》第十版中，偏头痛被归类于 G43 项下，复杂性偏头痛的编码为 G43.3。在《国际头痛疾病分类》第三版与北美《国际疾病分类》编码的对应表中，偏头痛性梗死与 G43.3 相关。[51][52]

需要注意的是，各国临床诊断标准可能会使用更详细的编码。例如，有些系统对“持续性偏头痛先兆伴脑梗死”使用单独的子类别，但为了保持国际一致性，必须记住，偏头痛梗死被认为是偏头痛的一种并发症。[53]

在国际疾病分类第十一版中，偏头痛的基本类别为8A80，先兆性偏头痛为8A80.1，偏头痛并发症属于8A80.3组。对于偏头痛性梗死，MedLink给出的代码为8A80.3Y——其他与偏头痛相关的特定并发症。[54][55][56]

编码不应取代临床诊断。建议在医疗报告中不仅包含编码，还应包含诊断的实质内容，例如“先兆性偏头痛性梗死，经神经影像学证实”，以及梗死部位、症状、血管危险因素和处方的二级预防措施。[57]

系统	代码	意义
ICD-10	G43	偏头痛
ICD-10	G43.1	先兆性偏头痛
ICD-10	G43.2	偏头痛状态
ICD-10	G43.3	复杂性偏头痛，对应于国际头痛疾病分类表中的偏头痛梗死。
ICD-11	8A80	偏头痛
ICD-11	8A80.1	先兆性偏头痛
ICD-11	8A80.3	偏头痛相关并发症
ICD-11	8A80.3Y	其他与偏头痛相关的特定并发症，用于治疗偏头痛性梗死

常见问题解答

偏头痛性脑梗死是中风还是偏头痛？它是一种缺血性中风，发生在伴有先兆的典型偏头痛发作期间，符合国际头痛疾病分类的严格标准。它与偏头痛相关，但作为血管事件进行治疗和评估。[58]

持续性先兆是否提示梗死？否。持续性先兆需要排除梗死，但只有当神经影像学检查在相应区域发现缺血性病变时，才能诊断为偏头痛梗死。[59]

先兆持续多久才能怀疑是偏头痛梗塞？根据国际头痛疾病分类（ICHD），一种或多种先兆症状必须持续超过 60 分钟，但对于严重或新出现的症状，在家等待达到这个阈值是不安全的。[60]

有先兆偏头痛患者和无先兆偏头痛患者哪个更容易患偏头痛？偏头痛性脑梗死被归类为有先兆偏头痛；大多数研究表明，缺血性卒中和无先兆偏头痛之间没有同样的关联。[61]

最令人担忧的症状有哪些？手臂或腿部无力、言语障碍、持续性视力丧失、复视、严重步态不稳、意识下降、癫痫发作、突发剧烈头痛以及与之前不同的先兆都需要立即就医。[62]

偏头痛性脑梗塞可以不留后遗症吗？有时恢复情况良好，尤其是病灶较小时，但它仍然是脑梗塞；视力、感觉、语言或运动功能可能持续受损。[63]

是否需要进行 MRI 检查？如果怀疑是偏头痛性梗死，则需要进行神经影像学检查，因为没有缺血灶的确认就无法做出诊断。[64]

在这种情况下可以服用曲坦类药物吗？如果怀疑发生中风，不应单独服用血管收缩剂或血管活性药物；2024 年的一项综述指出，偏头痛性梗死应避免使用血管活性药物，治疗方案应由医生决定。[65]

偏头痛相关性脑梗死后，更重要的是治疗偏头痛还是预防卒中？两者都不可或缺：二级卒中预防和偏头痛预防。2024 年的一项综述强调了诊断后联合抗血小板治疗和偏头痛预防治疗的重要性。[66]

复方激素避孕药对有先兆偏头痛患者安全吗？NICE 不建议常规向患有有先兆偏头痛的女性和女孩提供复方激素避孕药，因为血管风险需要个体评估。[67]

能否完全预防偏头痛梗塞？由于其机制罕见且尚未完全证实，因此无法绝对保证，但可以通过不吸烟、监测血压、血糖和血脂、谨慎选择避孕方式、治疗频繁发作的偏头痛以及及时应对非典型先兆来降低风险。[68]

如果一个人患有先兆性偏头痛，这是否意味着中风不可避免？并非如此。虽然对许多人来说，绝对风险仍然很低，但先兆性偏头痛是一个需要监测的因素，以防出现其他血管风险。[69]

专家要点

国际头痛协会（《国际头痛疾病分类》第三版的制定者）将偏头痛梗死定义为在典型偏头痛发作期间，大脑相应区域发生的缺血性梗死，伴有先兆，且一种或多种先兆症状持续超过60分钟。主要实践论点：必须进行神经影像学检查并排除其他中风病因，才能做出此诊断。[70]

Chia-Chun Chiang 等人在 2024 年发表的一篇关于偏头痛梗死的综述中强调，一旦确诊，患者需要接受抗血小板治疗和偏头痛预防，并应避免使用血管活性药物。关键的实践信息是，这并非典型的偏头痛发作，而是一种需要二级预防的血管事件。[71]

更新版 MedLink Neurology 文章《偏头痛梗死》的作者 SJ Wang 指出，这种情况非常罕见，最常发生于患有先兆偏头痛的年轻女性，最常累及后循环，且通常表现为持续性视觉先兆。关键的实用建议是：即使已知患有偏头痛，也应评估持续性或非典型先兆是否可能导致卒中。[72]

英国国家健康与护理卓越研究院的专家强调，典型的先兆是完全可逆的，逐渐发展，持续5-60分钟。运动无力、复视、仅单眼出现症状、平衡障碍或意识下降则需要进一步检查或转诊。关键在于，非典型先兆不宜自行观察。[73]

美国心脏协会指出，先兆性偏头痛与女性中风风险增加有关，尤其是55岁以下的女性，并建议患有先兆性偏头痛的女性戒烟。关键的实用信息是：预防偏头痛相关性脑梗塞不仅要从服用偏头痛药物开始，还要从控制血管风险开始。[74]

简要总结

偏头痛性梗死是先兆偏头痛的一种罕见但严重的并发症。只有在典型的先兆偏头痛发作期间，先兆症状持续超过 60 分钟，且神经影像学检查证实相应脑区发生缺血性梗死时，才能诊断为偏头痛性梗死。[75]

主要安全原则：任何新的、不寻常的、持续时间较长的或部分可逆的先兆都应视为可能的中风，直至排除中风的可能性。尤其危险的是持续性视力丧失、虚弱、言语障碍、复视、步态不稳、意识下降和突发剧烈头痛。[76]

偏头痛性脑梗死后，患者不仅需要制定偏头痛治疗方案，还需要进行全面的二级预防：控制血管危险因素、戒烟、谨慎选择激素治疗、寻找其他中风病因、根据需要进行抗血小板治疗以及预防频繁发作的先兆性偏头痛。[77]