粘连病是由于疾病、损伤或手术等引起腹腔粘连形成的综合征,以经常发作相对性肠梗阻为特征。
术后粘连性疾病传统上一直是腹部外科手术中最棘手的部分。据文献资料显示,上述并发症的总数高达40%甚至更多。大多数并发症需要再次手术干预,而这些手术往往比初次手术更具创伤性,也更危险。
尽管有大量专门针对该问题的文献,但实际医疗保健中尚缺乏足够客观、简单和安全的方法来诊断粘连病等疾病,以及有效的合理治疗和预防方法。
诊断困难使治疗策略的选择变得复杂,尤其是在决定是否需要再次手术干预时。在这个问题上,作者们的意见分歧很大——从早期计划性(或程序性)再次剖腹手术和腹腔开放治疗(开腹造口术)到晚期再次剖腹手术。同时,所有临床医生都一致认为,再次剖腹手术属于外科干预措施,且手术风险较高,尤其适用于病情最复杂、体质最虚弱的患者。这反过来又决定了此类手术的死亡率,根据各种来源的数据,其死亡率在8%至36%之间。
需要注意的是,绝大多数执业外科医生仍然坚持认为粘连性疾病应通过扩大再次剖腹手术进行治疗。同时,肠梗阻时压迫带的交叉和肠间粘连的分离固然可以挽救患者的生命,但不可避免地会引发更多粘连。因此,患者面临再次手术的风险,而且这种风险会随着每次手术而增加。
为了打破这种恶性循环,Noble提出了一种肠折叠术,使用浆肌缝合线进行肠折叠,以防止肠袢排列紊乱和梗阻。由于并发症较多且远期效果不佳,该手术目前已基本不再使用。
针对术后粘连性疾病的发病机制进行预防和治疗的保守干预方法也尚未得到充分发展。
粘连病是由于手术、损伤以及某些疾病导致腹腔内形成粘连而引起的病理状态。
粘连病可有两种形式:
- 先天性(罕见),表现为扁平肠间粘连(Lane 氏索)或结肠各部分之间粘连(Jackson 氏膜)的发育异常;
- 手术后获得,腹膜内脏层出血的损伤,腹膜炎症(内脏炎,腹膜炎,内脏器官炎症周围突起时的短暂性过程)。
ICD-10代码
- K56.5. 肠粘连伴有梗阻。
- K91.3.术后肠梗阻。
什么原因导致粘连病?
手术后,长时间的肠轻瘫,卫生棉条和引流管的存在,刺激性物质进入腹腔(抗生素,磺胺,滑石粉,碘,酒精等),血液残留物,特别是感染性血液,操作过程中刺激腹膜(例如,不吸干渗出液,而是用棉签擦拭),都会导致腹腔病理过程的形成。
病理过程的普遍性和性质可能有所不同:仅限于手术或炎症区域,有时界定整个腹腔底部,最常见的是盆腔;以发炎器官(胆囊,肠袢,胃,大网膜)焊接到腹前壁的形式;以在两点连接并导致肠袢受压的单独股线(杆)的形式;以广泛的过程的形式,占据整个腹腔。
粘连病是如何发生的?
粘连性疾病是一种非常复杂的病理;如果不清楚腹腔内发生的过程,就无法解决这一问题。
现代研究发现,各种腹膜内损伤事件(例如手术干预、创伤、各种原因的炎症过程)引发的保护性细胞过程,都是在炎症细胞的主要“生成器”——腹膜和大网膜的直接参与下发展起来的。从细胞保护机制的系统发生学角度来看,它们具有最重要的意义。
本期我们将深入探讨单核细胞的衍生物——腹膜巨噬细胞。我们讨论的是所谓的刺激性腹膜巨噬细胞,即吞噬细胞,它们是腹腔炎症渗出液的一部分。文献显示,在炎症反应的最初几个小时内,主要由中性粒细胞进入腹腔;到第一天结束或第二天初,单核细胞迁移到渗出液中,被激活并分化为腹膜巨噬细胞。其功能取决于其对各种生物底物的强效吸收能力,以及其积极参与腹膜内分解代谢的能力。因此,巨噬细胞反应在粘连性疾病发病机制中的作用不容置疑。
在研究人体保护性细胞反应状态时,最有益的方法被认为是研究“皮肤窗”中的无菌性炎症反应(AIR)。
为了进行这项研究,将无菌玻璃片放置在受试者的划痕表面上并固定,以便在6小时和24小时后进行印迹分析,从而获得AVR第一阶段和第二阶段的细胞材料。然后对其进行染色并在显微镜下进行研究,以评估相变(趋化性)的时效性、细胞组成百分比、各种元素的定量关系以及细胞形态。
用此方法进行的研究表明,在健康人中,在AVR第一阶段,中性粒细胞平均占84.5%,巨噬细胞占14%;在AVR第二阶段,观察到相反的细胞比例:中性粒细胞占16.0%,巨噬细胞占84%,嗜酸性粒细胞不超过1.5%。
淋巴细胞完全检测不到。任何与指定输出序列和细胞百分比的偏差都表明细胞防御机制受到破坏。
近期,临床和实验研究表明,粘连性疾病是由结缔组织代谢紊乱(尤其是胶原蛋白代谢紊乱)引起的。胶原蛋白链在含铜的赖氨酰氧化酶的参与下得以稳定,该酶催化赖氨酰脱氧赖氨酸转化为醛。这些醛随后形成横向共价键,形成不溶性成熟胶原蛋白的三螺旋分子。赖氨酰氧化酶的活性与N-乙酰转移酶的活性直接相关,N-乙酰转移酶是一种结构酶,可催化从外部引入的毒性代谢产物和配体的失活过程。
众所周知,根据N-乙酰转移酶的活性,人类可分为所谓的“快速”乙酰化者和“慢速”乙酰化者。慢速乙酰化者是指乙酰化百分比低于75的个体,而快速乙酰化者是指乙酰化百分比超过75的个体。
腹膜再生(胶原纤维的形成)过程在不同乙酰化率的个体中是不同的。
- 慢乙酰化剂积累乙酰化底物(内源性和外源性螯合物),这些底物与赖氨酰氧化酶的铜离子结合。交联合成速率降低,形成的纤维数量减少。滞后胶原蛋白的积累通过反馈原理激活内源性胶原酶。
- 在快速乙酰化剂中,乙酰化底物不会积聚。矿物质离子不结合,赖氨酰氧化酶活性高。胶原纤维在现有的纤维蛋白沉积物上进行活性合成和沉积。成纤维细胞进而沉积在这些纤维上,从而扰乱了腹膜再生的正常进程,导致粘连性疾病的形成。
粘连性疾病的发生是由于修复性胶原合成障碍中局部和一般细胞防御反应的正常过程中细胞动力学和细胞形态学变化之间存在因果关系。
上述并发症在临床上表现为:早期肠梗阻(EIO)、晚期肠梗阻(LIO)和粘连性疾病(AD)。
基于以上,对于粘连性疾病患者,需要进行全面的检查,包括通过乙酰化速率进行表型分析、腹腔渗出液中吞噬细胞的细胞动力学过程和细胞形态学研究(局部细胞反应),以及根据Rebuck理论在“皮肤窗”进行的研究(全身细胞反应)。所得数据必须通过腹腔超声回声成像(超声检查)和视频腹腔镜检查进行验证。
粘连性疾病的特征是研究参数发生变化,而这些变化仅是特定病理的特征。
这些患者术后的细胞动力学反应在腹膜渗出液和“皮肤窗”印记中均具有各自的特点。因此,在腹膜渗出液中观察到巨噬细胞数量减少,在AVR期间观察到巨噬细胞趋化作用的破坏以及“皮肤窗”伤口中纤维蛋白纤维含量增加。RSNK患儿的平均乙酰化率明显高于术后恢复良好的患者,达到88.89±2.8%(p<0.01)。
所进行的研究结果使我们得出以下结论。
如果对具有快速乙酰化表型的儿童进行腹部器官手术干预,同时该儿童由于单核吞噬细胞趋化活性受到破坏而导致巨噬细胞反应缺陷,那么,一方面,由于成纤维细胞的密集增殖,超过正常纤维蛋白分解代谢的速度,纤维蛋白形成增加,胶原合成加速;另一方面,巨噬细胞反应不充分,会扭曲炎症动力学,导致腹膜降解产物长期持续存在,引起组织腐烂产物对身体的致敏,并形成迟发型超敏反应,即免疫基础上的慢性炎症,炎症灶中会涉及更多的成纤维细胞。因此,所有提到的过程将导致结缔组织合成过度,从而形成粘连性疾病。值得注意的是,伴随的胃肠道病理会大大增加病理性纤维蛋白形成的风险。
粘连病如何表现?
根据临床病程,粘连病分为急性粘连病、间歇性粘连病和慢性粘连病。
急性肠梗阻表现为突然或逐渐出现的疼痛症状、肠蠕动增强以及动力性肠梗阻的临床表现,但大多数情况下可以缓解。疼痛逐渐加重并转变为持续性疼痛则提示存在机械性肠梗阻。
间歇性发作伴有周期性发作,并伴有各种性质的疼痛、消化不良、便秘、交替性腹泻和不适感。通常,它发生在有限的病理过程中。很少发生肠梗阻。
慢性形式表现为腹部疼痛、不适感、便秘、体重下降、动态肠梗阻发作,但也可能出现机械性梗阻。
如何识别粘连病?
诊断基于钡悬浮液在肠道内流动的动态X射线检查;有时,如果结肠受累,也会使用肠道镜检查。在确定肠道变形的性质和肠内容物通过障碍的同时,还要确定肠粘膜的松弛程度:
这对于肠癌和癌病的鉴别诊断是必要的。
粘连性疾病的特征是粘膜隆起变形,但不会像癌症那样中断。在可疑病例中,可以进行腹腔镜检查,但在病情恶化时,可能会带来一定的困难,甚至有损伤肿胀肠管的风险。
术后粘连性疾病患者的治疗成功很大程度上取决于及时诊断。众所周知且广泛使用的诊断方法并不总是能达到预期效果,这促使临床医生开发一套全面的诊断方案来预测此类病理。该方案包括使用化学方法确定特定患者的乙酰化类型、使用病理形态学方法研究局部和全身细胞反应、腹腔超声检查、传统X射线检查以及腹腔镜检查。
在现代设备条件下,怀疑粘连性疾病时可进行超声诊断。该技术几乎可以无创地获取特征性超声图像。
然而,需要注意的是,在对粘连性疾病引起的肠梗阻进行超声诊断时,不能仅仅依赖静态图像。实时超声检查可以获得更可靠的数据,这可以检测到肠管内颗粒的正常渐进性运动以及往复运动现象——机械性肠梗阻的征兆。几乎所有患者都检测到了这种现象,被称为“钟摆症状”。尽管超声诊断信息量巨大、功能强大,但其很大程度上受限于伴随的肠麻痹现象。为了解决这个问题,开发了一种用于鉴别诊断机械性和动态性肠梗阻的方法。为此,对腹部器官进行超声检查,可以观察到小肠袢扩张并充满液体内容物,这表明肠管通道存在异常。给予与年龄相关剂量的甲基硫酸新斯的明,然后对肠道进行经皮电刺激,并重复进行超声检查。如果刺激导致肠腔收缩和颗粒进行性移动,则可以肯定地排除机械性肠梗阻的诊断,并可对患者进行保守治疗。如果发生机械性梗阻
刺激后,疼痛加剧,经常出现呕吐,并且在超声检查期间,肠管尺寸不会减小,并且会注意到食糜的进行性运动 - “钟摆症状”,这可以诊断机械性肠梗阻并制定手术解决的指征。
肠梗阻的X射线诊断图像相当典型,众所周知(包括腹腔普通X射线和钡剂造影X射线)。在这方面,尽管尊重这种古老且行之有效的方法,但仍需指出其缺点:辐射暴露、诊断过程耗时、难以区分动态肠道通畅和机械性肠道通畅。
粘连病如何治疗?
在谈到早期和晚期术后粘连疾病的治疗方法时,应该注意到这个问题并没有统一性。
针对该病症的治疗策略选择。在解决问题的这一部分,应根据术后并发症的具体临床表现,采取差异化治疗的原则。
在这种情况下,首要目标应该是避免扩大开腹手术,在有手术治疗绝对指征的情况下,应采用内镜手术或小切口开腹手术治愈。
谈到儿童粘连性疾病的治疗,需要注意以下几点。众所周知,迄今为止,除少数例外,所有临床医生都竭尽全力避免对粘连性疾病患儿进行手术治疗,尤其是在无梗阻的情况下,而倾向于采用通常无效的保守治疗方法。
现阶段治疗策略应为积极识别粘连性疾病患儿,进行术前治疗,并利用腹腔镜技术彻底清除腹腔内的粘连。
粘连性疾病的手术治疗适应症包括以下症状:
- 疼痛频繁发作,并伴有肠梗阻症状(呕吐、大便和气体滞留)。
- 反复出现腹痛,尤其是在跳跃和跑步时(诺克症状,或“网膜紧张”)。
- 因暴饮暴食等饮食不当而引起的剧烈腹痛,常伴有呕吐。
- 完全性肠梗阻现象在保守治疗过程中得到解决。
当然,后续成功的基础和保障在于上述诊断方法。此外,特定诊断方案的组成部分不仅可以确定是否存在粘连性疾病,还可以确定后续治疗的差异化策略。基于上述情况,所有快速乙酰化剂均应在术前进行准备,以改善粘连,从而减少后续腹腔镜手术的创伤并防止粘连性疾病复发。
粘连性疾病的治疗如下。在对患者进行腹部手术准备检查的同时,医生会根据患者的年龄,每日一次在进餐时(最好在午餐时)开出适合其年龄剂量的青霉胺。治疗的必需成分包括恢复肠道菌群的药物(双歧双歧杆菌、双歧双歧杆菌+大肠杆菌)以及作为抗低色素剂的维生素E。其他药物治疗仅用于纠正检查中发现的任何病理变化。同时进行物理治疗,包括在腹前壁使用伊鲁克索尔软膏进行超声导入。根据粘连性疾病的预期患病程度和持续时间,术前治疗通常需要10至12天。如果患者居住地有完善的门诊服务,则可以在门诊进行此项治疗。
完成术前检查和治疗后,进行治疗性腹腔镜检查,最终评估粘连性疾病的患病率,观察术前药物准备的积极效果,并进行粘连的实际分离。
首先需要解除壁层脏层腹膜之间的粘连,这种情况下,大多采用钝性分离,几乎不流血。
电凝后,仅应使用双极器械,快速切除单个长期存在且血管丰富的粘连。随后,进行彻底的修复手术,以发现肠间粘连,并清除粘连。对于未引起肠梗阻的单个肠间平面粘连,可不予分离,因为它们不会影响未来的病理学表现。
最后对腹腔进行修改以评估所获得的结果并检查止血是否充分,然后抽出气腹气体,移除并缝合腹腔镜端口,从而完成该手术。
通常,术后第二天,孩子几乎不会出现腹痛,开始行走,并在短时间内(5-7天)出院回家。
在随访研究中,患者分别在1周、1个月、3个月、6个月和1年后接受检查。该随访组的特点包括易发生肠道菌群失调以及各种胃炎和胃十二指肠炎等胃十二指肠疾病,因此需要胃肠病专家的额外参与。
还应注意,一小部分临床患者(慢乙酰化患者)不需要术前治疗,因为他们的粘连性疾病是由于术中技术失误导致大网膜游离缘在开腹手术入路投影处固定到腹前壁或固定到肠袢上所致。此类患者应在入院后 2-3 天接受腹腔镜手术。使用已描述的技术进行腹腔镜检查时,需要确定大网膜的固定位置,沿预期交叉线电凝,然后用内镜剪刀将其剪断。这类儿童通常容易复发,因此不需要特殊治疗。
如何预防粘连病?
谈到如何预防粘连性疾病,必须采纳许多作者的观点,他们认为这些措施应在首次手术干预时就已开始。恰当的手术入路、对腹腔组织和器官进行轻柔细致的操作、严格遵守无菌和消毒规则,可以显著降低病理性粘连形成的风险,但并不能完全消除。
利用在全面研究该问题过程中获得的信息,预防RSK的前景十分光明。如上所述,该并发症的发生需要两个条件:快速乙酰化的表型和巨噬细胞反应不足。因此,通过研究患者术后第一天的各项指标,可以相当清楚地识别出一组有发生RSK风险的患者。
如果预测特定患者有罹患 RAS 的可能性,则应为其开具预防性治疗,包括使用与年龄相符的剂量的青霉胺,每天一次,连续 7 天,使用与年龄相符的剂量的 0.005% 普罗迪吉奥桑溶液,每隔一天肌肉注射 3 次,口服维生素 E,每天 3 次,并使用 Iruksol 软膏(细菌胶原酶-梭菌肽酶 A)对前腹壁进行超声透入。
预防PSA应考虑对接受腹部器官手术的儿童进行强制性的术后观察。此外,技术难度越大或腹腔病变越严重,越需要仔细进行术后监测,以便及时发现粘连性疾病等病理过程,并在发生肠梗阻之前将其消除。
最全面的结果应在腹部手术后1周、1.5个月、6个月和1年对患者进行超声检查。临床经验表明,在细胞炎症反应不足且腹膜炎症后修复不充分的情况下,快速乙酰化表型患儿发生术后腹腔内并发症的风险最高。因此,对于接受过腹部手术的患者,尤其是伴有严重创伤和腹膜炎的患者,术后必须仔细检查上述指标。
如果有数据表明细胞动力学和细胞形态学异常,尤其是在“快速乙酰化剂”中,则必须进行上述预防性治疗。
所描述的全套预防措施可以可靠地保护腹部外科医生的患者免受粘连性疾病等疾病的侵害。