内耳损伤：原因、症状、诊断和治疗

内耳损伤在和平时期和战争时期均有发生。损伤可分为枪伤、由冷兵器和尖锐的家用物品（织针、大头针等）造成的损伤，以及意外跌倒在尖锐物体上导致其穿透鼓室并损伤其内侧壁而造成的损伤。耳迷路解剖完整性受损的一种特殊类型是术中创伤，这种创伤由治疗过程或因疏忽造成（即所谓的医源性创伤）。

病理解剖学和发病机制。内耳损伤通常由枪伤和弹片伤引起。由于耳迷路位于颅底深处，其损伤会伴随周围解剖结构的严重破坏，这些破坏通常会导致患者无法生存。弹片伤的破坏范围尤其广泛，且创伤性更强。子弹伤更深，通常会到达颅骨最深处。

子弹穿过耳迷路可对颈内动脉、前庭耳蜗和面神经、脑干、小脑等造成联合损伤。在这些情况下，整体严重的临床表现掩盖了特定的迷路疾病。单独的耳迷路枪伤极为罕见。其特征是听觉和前庭功能完全丧失，在创伤性休克的背景下，这种丧失可能不会在最初几个小时内显现出来。然而，在恢复神经活动并与伤员接触后，耳迷路破坏的迹象清晰可见：一只耳朵完全失聪，对侧耳朵反射性听力损失，明显的前庭功能丧失综合征（健侧自发性眼球震颤、头晕、运动协调性受损、共济失调、恶心、呕吐）。

当有人为了谋杀或自杀而向耳部开枪时，子弹会穿过耳膜、鼓膜内侧壁、耳迷路，到达锥体深层。由于动能巨大，子弹可以穿透颅中窝。子弹造成的耳部伤痕可能朝不同方向移动，其中跳弹现象会起到一定的作用。如果造成伤害的弹丸卡在锥体厚度、乳突或颞骨的其他部位，且没有损伤大血管和重要中枢，这种伤口通常不会致命。

症状。受伤后数小时内，受害者处于昏迷状态。检查发现，受害者皮肤苍白，呈土褐色，呼吸微弱，脉搏罕见不规则，瞳孔散大，对光反应微弱，耳廓区域有血栓，外耳道出血。近距离（小于1米）射击时，面部侧面皮肤上可见烟灰、粉末颗粒和烧焦痕迹。外耳道壁瘀伤，部分压碎，外耳道外口周围组织呈淡蓝色，水肿，部分受损。

当患者从昏迷状态中苏醒，中枢神经系统反射活动恢复时，会出现耳迷路损伤的症状。在最初几个小时内，可能会出现完全耳聋和明显的迷路关闭前庭症状，但这并不能表明耳迷路的损伤程度。如果耳蜗没有解剖损伤，但有挫伤或挫伤，则会出现不同程度的听力损失甚至耳聋，随后的动态变化可能是听力下降直至完全关闭，或者在听力损失一定程度时有所改善并稳定下来。在患者病情适当的情况下，会使用现场语音、音叉和音调阈值听力检查来检查听力。

前庭器官损伤会导致其完全功能丧失，并引发剧烈的前庭植物神经综合征，该综合征会随着患者从昏睡状态苏醒并恢复反射活动而逐渐发展。在这种情况下，患者会出现自发性眼球震颤和头晕，指向健耳，以及指向受伤耳朵的指针消失。如果患者情况良好，则仅在2-3周后才允许使用轻柔旋转技术进行激发性前庭测试。冷热测试只能通过空气冷热法进行，并需满足外耳道的相应条件。

如果伤口愈合良好，且重要中枢和大血管未受损，患者通常可在1至3个月内临床康复。如果出现耳迷路损伤并发症，患者的病情会急剧恶化。根据发生时间，这些并发症可能为急性并发症、延迟并发症、晚期并发症和远期并发症。

并发症。直接并发症：大血管出血（颈内动脉、颈静脉球、乙状窦）、面神经麻痹、MMU听面束神经损伤。

延迟性：耳廓及外耳道膜状软骨部的软骨膜炎、化脓性脑膜炎及脑膜脑炎、迷路炎、乙状窦血栓形成、颞叶及枕叶脓肿、颞骨早期骨髓炎、腮腺化脓性炎症。

晚期：慢性外伤后耳乳突炎、颞骨骨髓炎、颞下颌关节蛛网膜炎、颞下颌关节病、腮腺瘘。

远端：外耳、中耳和内耳区域的各种解剖缺陷，听觉和前庭分析器的持续性疾病，例如功能减退，听面束和尾部神经的创伤后神经炎。

耳迷路损伤的治疗是一个复杂而漫长的过程，并且在大多数情况下，听力功能都会受到影响。

急救包括在伤口或受伤的耳部区域敷上干燥无菌敷料。如果生命功能受损，则使用相应药物以及抗创伤性休克的措施。紧急送往神经外科医院，在那里对伤员进行复苏援助并确诊。如果颞骨区域存在致伤弹体，但未穿透颅腔（通过CT检查确定），并且没有全身禁忌症，则伤者将在耳鼻喉医院接受专门的耳外科治疗，其主要目标是取出异物。至于进一步的外科干预策略，则取决于损伤的性质。其主要原则是预防颅内并发症（开放性伤口的处理、有效引流和大量使用抗生素）。

术中迷路损伤。术中迷路损伤分为“计划性”损伤和意外性损伤。计划性损伤是为了治疗目的，例如在梅尼埃病的手术治疗中；意外性损伤是由于医生的疏忽大意而无意发生的。

术中意外损伤相对罕见，常见于各种中耳外科手术和鼓膜穿刺术中。穿刺术中可能出现的并发症包括损伤颈静脉球高位、鼓膜内侧壁及其穿过的面神经、砧镫骨关节完整性破坏以及镫骨基底部半脱位。后者会导致耳内出现尖锐杂音和突发性耳聋，以及严重头晕、自发性眼球震颤和平衡感丧失。例如，在局部麻醉下进行手术时，操作凿子或钻头在“骨刺”末端操作时，如果侧半规管突出部分受伤，患者会突然感到仿佛从手术台上摔下来，并出现严重头晕和运动反应，并伴有朝向手术耳的三级自发性眼球震颤。在对中耳进行穿刺或其他操作时出现上述症状肯定表明损伤器械刺入了外淋巴空间，或者如果使用凿子，则表明在侧半规管的岬角或弓区域出现裂缝。

最常见的术中损伤发生在所谓的碎片复位过程中，例如切除上鼓室外侧壁、打开乳突腔时形成的“桥”（外耳道后壁的一部分）、切除“博雄齿”以及抚平面神经骨刺。术中损伤不应成为终止手术的理由，相反，必须完成针对中耳化脓性炎症的干预，因为这样可以最大限度地降低内耳并发症的可能性。在存在慢性蜂窝织炎和胆脂瘤、肉芽组织或纤维组织内生长的情况下，用吸力或耳钳进行主动操作通常会导致与上述病理组织融合的膜状迷路破裂。

如果在“化脓性”耳朵手术中发生术中迷路损伤，必须遵循四条规则：

1. 彻底去除病理组织；
2. 用自体塑性材料隔离迷路损伤部位；
3. 术后腔内有效引流。
4. 大量使用抗生素。

术中故意损伤迷路是指为了达到特定治疗效果而进行外科手术所造成的损伤。此类损伤包括：开窗术中打开侧半规管、镫骨成形术中镫骨基底部穿孔，以及梅尼埃病中旨在破坏迷路的多种因素（机械、超声波、酒精等）。

术中迷路损伤的治疗根据具体的临床情况而定，主要目的是缓解急性迷路创伤综合征，防止迷路炎和颅内并发症的发展。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]