腦死亡：臨床標準

腦死亡的臨床標準

乍看之下對腦死亡的診斷並不十分困難：有必要證明大腦已經停止運作，並且其恢復是不可能的。然而，這種診斷的特殊重要性使得這種狀況的最終確定具有絕對的準確性，因此大多數診斷性研究致力於腦死亡的診斷。傳統上，有2種診斷標準 - 臨床症狀和這些臨床方法的解釋。它們密切相關，只能一起考慮。臨床標准在全世界普遍得到認可和幾乎相同。他們研究的基礎由作者首先描述了大腦的死亡。那時候，這些標誌被稱為一個人死亡的神經學標準：

• 耐藥性雙側散瞳;
• 對任何刺激完全沒有反應（面積）;
• 從呼吸機斷開5分鐘時沒有自主呼吸;
• 強制性使用血管升壓藥維持血壓;
• 大腦幾乎沒有生物電活動。

進一步的調查可以提高診斷的準確性，主要與模擬腦死亡的病理情況的病例觀察有關，並針對他們的排除。1995年，美國公佈了診斷腦死亡的最新標準。他們只是諮詢性質的，醫生的行為依賴於國家法律。

因此，為了建立腦死亡的診斷，目前需要存在以下臨床體徵。

• 這個國家發展的原因必須是已知的。
• 應避免使用包括藥物，原發性低溫，低血容量性休克，代謝性內分泌昏迷以及使用麻醉藥和肌肉鬆弛劑等。
• 在對患者進行臨床檢查時，直腸溫度應穩定在32°C以上，收縮壓不低於90 mm Hg。（在較低的壓力下，應該通過靜脈注射血管加壓藥物來增加）。由於毒理學研究的結果而產生的中毒現象，未考慮其症狀消失前的腦死亡診斷。
• 應該存在以下複雜的臨床症狀：
  • 完全和持續的意識缺失（昏迷）;
  • 所有肌肉無力
  • 沒有對三叉神經痛區域的嚴重疼痛刺激和任何其他反射在頸脊髓上方關閉的反應;
  • 沒有瞳孔反應直接強光。在這種情況下，應該知道沒有使用擴張瞳孔的藥物。眼球是固定的;
  • 沒有角膜反射;
  • 沒有oculocephalic反射。這些反射不在頸椎創傷性損傷或疑似頸椎損傷的情況下檢查;
  • 沒有眼前反射。為了研究這些反射，進行雙面卡路里測試。在實施之前，必須確保耳膜沒有穿孔;
  • 缺席咽氣管的反應和通過在氣管和上呼吸道的氣管內管的運動，以及促進支氣管導管抽吸分泌物所定義;
  • 缺乏獨立呼吸。

最後一點應該更詳細地考慮。由於發展中的缺氧對身體，特別是對大腦和心臟有害，因此，通過簡單的呼吸機斷開來登記呼吸缺乏是不可接受的，因此，使用了apneetic osigination測試。這是在獲得臨床檢查結果後進行的。

• 對於血液氣體監測（P _一 Ò ₂和P _一 CO ₂）應插管動脈肢中的一個。
• 斷開連接之前的風扇需要10-15分鐘來進行換氣的模式中提供血碳酸正常（第_一個 CO ₂ = 35-45毫米汞柱）和高氧（對_一個 Ô ₂ > 200mmHg的）; FiO ₂ - 1.0（即100％氧氣），充分選擇肺部每分鐘通氣量，最佳呼氣末正壓。
• 此後，關閉呼吸機，並以6升/分鐘的速率向氣管內插管或氣管造口管供應100％的氧氣。控制血液的氣體組成的階段如下：
  • 在機械通氣條件下進行測試之前;
  • 機械通氣開始後10-15分鐘，100％氧氣;
  • 從呼吸機，然後每10分鐘直至p被斷開後立即_和 CO ₂達到60毫米汞柱
• 如果p的這些或更高的值_和 CO ₂，自發呼吸運動都不會被還原，apnoeticheskoy氧合測試表明腦幹的呼吸中樞不起作用。伴隨呼吸運動的最小化，立即恢復通氣。

對呼吸暫停測試的態度仍然不明確。眾所周知，在腦功能喪失事實確立後進行apneetic氧合測試。沒有病例存活或轉變為患者的植物狀態，確定完全喪失了腦功能，但在呼吸暫停氧合試驗期間出現呼吸運動。因此，病情的結果已經預先確定，並且不需要將處於終點狀態的患者暴露於嚴重程序。另外，已知窒息性氧合測試可引起動脈低血壓和低氧血症的發展。在這方面，適合移植的器官受損是可能的。最後，相信一個apneetic氧化測試可能導致潛在地可能的神經元的死亡。據一些作者報告，60％以上的病例（急性動脈低血壓12％，酸中毒68％，低氧血症23％等）發展為並發症。另一方面，呼吸暫停試驗是檢查延髓功能的唯一臨床方法，並且通過適當遵守試驗前的所有復蘇措施，它是完全安全的。

因此，迄今為止醫學界尚未開發關於apneetic oxygenation test的必要性和安全性的明確觀點。大多數研究人員傾向於在神經系統檢查後進行一次apneetic氧合試驗，在觀察期結束時和一系列證實“腦死亡”診斷的臨床技術。在美國和西歐的許多國家，法律規定，隨著呼吸暫停氧合測試期間並發症的發展，可以通過診斷測試之一來取代確認“腦死亡”的診斷。

建立“腦死亡”診斷的困難有時可能與脊柱自動症的存在和形式的錯誤解釋有關。特別顯著的是，他們被重症監護病房中的中低級醫務人員所感知。它表明，不僅肌腱反射的存在，而且複雜的運動自動症並不排除“腦死亡”的診斷。這種現象的發生率是25-39％，最顯著的是所謂的拉撒路徵兆（身體彎曲40-60°，模擬上升）。

腦死亡患者的脊柱自動機能和反射

身體的一部分	發生症狀
頸椎	頸部肌肉的緊張性頸反射痙攣性攣縮，響應於所述頭的旋轉的髖關節的屈曲，響應於所述頭的旋轉屈肘，肩響應下降到所述頭部的轉動，自發頭部轉動一邊
上肢	單邊延伸是內轉。孤立抽搐的手指。描述肩部的彎曲和抬起，手部連接的情況
行李箱	身體的不對稱opisthotonic位置。軀幹在下背部彎曲，模擬坐姿。腹部反射
下肢	響應敲擊折疊手指。三重屈曲現象。症狀Babinsky

一些作者認為，三重屈曲現象可以被認為是一種複雜的未分化刺激反應。這種反應 可能是正在進行的腦幹終端楔入的症狀，不包括“腦死亡”的診斷。

模仿腦死亡的臨床情況

目前，描述的條件，它的臨床圖片可以模仿腦死亡。其中包括嚴重低溫（心臟溫度低於28°C），急性中毒（包括藥物中毒）以及與器官功能受損相關的急性代謝性腦病。最令人感興趣的是毒品中毒。他們的鑑別診斷不斷在“腦死亡”診斷的臨床環境中進行。

藥物的使用會使診斷腦死亡變得困難

藥物	半條命，h	治療行動的緯度
阿米替林	10-24	75-200 ng / ml
丙戊酸	15-20	40-100 mmol / ml
地西泮	40	0.2-0.8mmol / ml
卡馬西平	10-60	2-10毫摩爾/毫升
氯胺酮	2-4	沒有信息
氯硝西泮	20-30	10-50 ng / ml
可待因	3	200-350 ng / ml
可卡因	1	150-300ng / ml
勞拉西泮	10-20	0.1-0.3mmol / ml
咪達唑崙	2-5	50-150ng / ml
嗎啡	2-3	70-450毫摩爾/毫升
酒精	10 *	800-1500毫克/升
硫噴妥鈉	10	6-35mmol / ml
苯巴比妥	100	10-20mmol / ml
芬太尼	18-60	沒有信息

*指定的萃取速度，單位為毫升每小時。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],