慢性丙型肝炎：治療

慢性丙型肝炎治療涉及漫長而復雜的過程。但不幸的是，治療不能令人滿意。在50％的患者中註意到治療期間血清轉氨酶活性的正常化; 而其中50％後來惡化，所以只有25％的患者能夠達到持久的效果。如果使用HCV-RNA監測血清，那麼慢性丙型肝炎治療的有效性就會降低。

結果可以通過確定ALT在動態中的活性來評估。不幸的是，該指標並不能準確反映慢性丙型肝炎治療的效果。動態中HCV-RNA的定義非常重要。在開始治療之前進行肝活檢可以讓您驗證診斷。對於肝活檢顯示病灶最小的患者，不要開始治療慢性丙型肝炎，PCR檢測中的HCV-RNA不可用。在肝硬化患者中，實現治療改善的可能性非常小。

治療慢性丙型肝炎的患者選擇非常複雜，需要考慮許多因素。與患者相關的有利因素包括女性性別，肥胖症的缺乏和GGTP血清的正常活性，低感染處方和沒有肝硬化的組織學徵兆。與病毒有關的有利因素是低水平的病毒血症，基因型II或III，以及病毒群體的同質性。

與基因型1b相關的不令人滿意的結果歸因於基因N55A的突變。

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慢性丙型肝炎藥物治療

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干擾素-α

採用乾擾素-α治療慢性丙型肝炎的治療方案規定每週注射3次，每次3次，共6個月。到目前為止，通過改變治療方案是否可以改善結果尚不清楚，例如通過增加治療劑量或持續時間。在一項對照研究中，患有慢性甲型肝炎或乙型肝炎的患者在6個月內每週3次接受300萬單位的初始乾擾素劑量。他們分為3組：第1組繼續治療6個月，第2次使用低劑量12個月，第3組使用安慰劑。觀察進行了19-42個月。在12個月內每週3次接受3百萬單位患者的相當比例使ALT的活性正常化，血清變為HCV RNA陰性並且組織學圖像改善。

與慢性丙型肝炎的抗病毒治療的有益效果有關的因素

與患者相關的因素

• 年齡在45歲以下
• 女性
• 缺乏肥胖5年
• 感染耐久性不足
• 沒有合併感染HBV
• 沒有免疫抑制
• 沒有酗酒
• ALT活性適度增加
• GGTP正常活動
• 肝活檢：過程活動度低
• 沒有肝硬化

與病毒相關的因素

• 低血清HCV-RNA
• 基因型II或III
• 病毒群體的一致性
• 肝臟鐵含量低

IFN-α治療慢性丙型肝炎的三種方案（初始劑量為300萬單位，每週3次，持續6個月）

治療策略	ALT的正常化，％	組織學檢查改善，％	HCV-RNA消失，％
初始劑量後6個月內的額外治療	22.3	69	65
100萬單位，每週3次，為期12個月	9.9	47	27
停止治療	9.1	38	31

在另一項研究中，療程從28周延長至52週，患者數量從33.3％持續改善至53.5％。然而，38％的患者對長期使用乾擾素治療慢性丙型肝炎有抗藥性。治療延長至60周也增加了持續療效患者的比例。慢性丙型肝炎的長期治療適用於治療前期病毒血症水平較高的患者。

在意大利進行了一項隨機研究的結果表明，持久的效果是與干擾素在600萬台給藥每週處理3次，6個月根據ALT和治療的延續的活性的劑量的後續的修正最多12個月的患者更常見。幾乎一半的患者俱有穩定的ALT活性標準化，從HCV-RNA血清中消失，並且肝臟的組織學圖像得到改善。然而，患者年齡相對不同，HCV感染處方低，肝硬化發生率低。所取得的好成績不能反映總體情況。

干擾素的最有效劑量和療程持續時間尚未最終確定。對20項隨機試驗進行的一項薈萃分析顯示，最佳療效/風險比率為每週3次，每次300萬單位，療程至少12個月; 治療的持續效果持續1年。如果在2個月內沒有改善，則不應繼續治療。隨著劑量的增加，幾項改進的結果得以實現

在兒童接受500萬單位/米² 12個月內，ALT和HCV-PHK消失的持續正常化可在箱子43％來實現。

隨著慢性丙型肝炎和肝硬化肝功能的改善，肝細胞癌的發病率下降。

在開始乾擾素治療之前，甲狀腺微粒體抗體的存在是甲狀腺功能障礙隨後發展的危險因素。在沒有抗甲狀腺抗體的情況下，甲狀腺功能障礙的風險顯著降低。

在慢性丙型肝炎治療慢性丙型肝炎的抗LKM陽性患者中，干擾素會增加發生肝臟副作用的風險。不過，與預期效果相比，這種風險很小。但是，這類患者需要仔細監測肝功能。

在用乾擾素治療過程後出現惡化或無效的患者中治療慢性丙型肝炎似乎很困難。在某些情況下，可以通過每週3次將乾擾素劑量增加至600萬單位來實現改善。其他人應該考慮將乾擾素與利巴韋林聯合使用。在許多情況下，有必要限制自己的心理支持和定期監督。

干擾素與利巴韋林的組合

利巴韋林是一種鳥苷的類似物，具有廣泛的抗RNA和DNA病毒活性，包括黃病毒科。在患有慢性HCV感染的患者中，其暫時降低ALT活性，但對可能增加的HCV-RNA水平的影響很小。

改變從開始2個月（每週3次300萬單位）進一步治療IFN的方案，這取決於ALT的活性

ALT活動	治療策略
正常	繼續在300萬單位的劑量
部分減少	增加到600萬個單位
不減少	停止治療

利巴韋林的優點是口服給藥; 副作用很小，包括腹部輕微不適，溶血（在治療慢性丙型肝炎期間應監測血紅蛋白和血清膽紅素水平）和高尿酸血症。溶血可導致肝臟中鐵沉積的增加。

研究表明，利巴韋林與乾擾素聯合給藥可增強抗病毒作用，特別是對那些在用一種干擾素治療中不能獲得穩定作用的患者尤其如此。利巴韋林劑量為1000-1200毫克/天，劑量為2劑。干擾素的劑量為300萬單位，每週3次。這兩種藥物都開處24週。慢性丙型肝炎的治療是伴隨著減少的ALT，的患者HCV-PHK 40％持續消失，並根據肝活檢炎症和壞死的過程的活性降低。在沒有肝硬化的患者接受干擾素治療過程後，這些藥物的組合也有效復發。與干擾素和利巴韋林治療的結果進行比較，它們的組合表明，利巴韋林給出瞬態效應，並分配藥物組合和完整的證明效果時可能達到比單獨使用干擾素治療更多。在另一項研究中，用乾擾素和利巴韋林治療慢性丙型肝炎6個月導致78％患者的血清轉氨酶活性正常化，治療後持續5個月。單用乾擾素治療，轉氨酶活性正常化達到33％，利巴韋林單藥治療後，轉氨酶活性未恢復正常。

這些研究在少數患者中進行。目前正在進行多中心研究，包括首次接受干擾素治療的患者，干擾素治療無效的患者以及乾擾素治療後發生惡化的患者。要確定是否昂貴的干擾素和利巴韋林聯合治療慢性丙型肝炎是否有效，以及是否比現有的更便宜。

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熊去氧膽酸

熊去氧膽酸可改善慢性肝炎患者的肝功能。特別有利的是它對“膽汁”成分的影響：血清轉氨酶和GGTP活性的降低，導管化生的程度，對膽管的損傷和細胞骨架的變化。

將熊去氧膽酸加入乾擾素治療顯著增加了ALT活性保持在正常範圍內的時間。然而，它不會導致血液中HCV-RNA的消失，也不會改善肝臟的組織學圖像。

從肝臟中除去鐵

慢性丙型肝炎的治療對使用乾擾素有效，肝臟中的鐵濃度低於對這種治療無反應的患者。鐵含量的增加可以反映在氧化過程的狀態中，並使細胞易於分解。與使用乾擾素聯合移除鐵的出血可以提高治療的有效性（通過ALT活性和血清HCV-RNA水平來判斷）並且減少惡化的可能性。

新的抗病毒藥物

新的抗病毒劑和疫苗的開發受到未能獲得適合HCV的細胞培養物的阻礙。然而，關於HCV的分子生物學的知識導致識別與病毒的某些區域相關的特定功能。後者包括5'非編碼區中的假定核醣體進入位點，NS3區中的蛋白酶活性和解旋酶中心以及與NS5區結合的RNA依賴性RNA聚合酶。隨著研究這些功能的方法出現，還可以研究新化合物的特定抑制活性。