慢性便秘的手术治疗：历史回顾

“便秘”（constipation、obstipation、colastasis、colonic stasis）是指持续性或间歇性的排便功能障碍。慢性便秘的症状为患者便秘持续至少12周（不一定连续），甚至持续6个月。

慢性便秘是一种常见的异质性病症，发生于所有人群，且发病率随年龄增长而增加。久坐的生活方式、多种可直接导致慢性便秘的疾病、并发疾病以及滥用泻药均会加剧便秘。

据俄罗斯学者称，近年来便秘的患病率显著上升。美国研究人员Wexner SD和Duthie GD（2006）的研究表明，美国居民每年在泻药上的花费超过5亿美元，因便秘综合征就诊的人数超过250万人次。此外，美国患有慢性便秘的人数超过了高血压、偏头痛、肥胖症和糖尿病等慢性疾病的人数。

慢性便秘是现代医学面临的最紧迫问题之一，这不仅与其患病率有关。慢性结肠阻塞的发病机制、诊断、保守治疗和手术治疗等问题尚未得到充分研究。迄今为止，许多已提出的保守和手术治疗方法均未达到100%的疗效。

在这方面，我们认为，对反映慢性便秘观点演变的科学文献进行回顾可能会引起研究人员和执业医师的兴趣。

1929年《医学百科全书》第十卷对慢性便秘的定义如下：由于身体排便减慢，导致粪便在肠道内滞留时间延长。1982年《医学术语百科全书》第一卷指出，便秘是指肠道排便缓慢、困难或系统性排便不足。由此可见，第二个定义不仅考虑了粪便排空减慢，还考虑了排便困难。根据Fedorov VD和Dultsev Yu.V.（1984年）的说法，便秘是指结肠排便困难超过32小时。上世纪80年代的科学论文中最常见的是Drossman于1982年提出的定义——“排便费力，且用力时间占排便时间的25%，或每周自主排便次数少于2次”。然而，仅凭排便次数稀少并不能作为判断便秘的普遍且充分的标准：还需要考虑排便不彻底、排便困难以及粪便排出量少、质地坚硬、呈“羊粪”状等情况。

为了制定统一的慢性便秘定义，胃肠病学和直肠病学专家委员会于1988年、1999年和2006年制定了关于胃肠道功能性疾病的专门共识（即所谓的罗马标准，分别为修订版I、II和III）。根据罗马标准III修订版，慢性便秘应理解为具有以下两个或多个主要症状的疾病：

• 肠道内容物排出频率低（每周排便少于 3 次）；
• 排出的粪便浓稠、干燥、碎片化（像“羊粪”），对肛门区域造成创伤（至少 25% 的排便会出现这种症状）；
• 至少 25% 的排便后没有肠道完全排空的感觉（排便不完全的感觉）；
• 至少 25% 的排便时，有直肠内容物堵塞的感觉（肛门直肠梗阻）；
• 尽管直肠内容物柔软且有排便冲动，仍需要用力推动，有时至少 25% 的排便需要用手指从直肠中取出内容物、用手指支撑盆底等；
• 如果不使用泻药，很少会发生自发排便。

1968年，Z. Marzhatka提出将慢性便秘分为两种主要类型：症状性便秘和独立性便秘。这种分类承认便秘可能是一种原发性疾病，后来发展出“功能性便秘”这一术语，以及后来的“特发性便秘”。

目前，慢性便秘最常见的分类是根据结肠转运的特征进行分类，该分类由 A. Koch (1997) 和 SJ Lahr (1999) 的著作提出。该分类将便秘分为以下几种情况：

• 肠道运输缓慢 - 结肠，
• 患有排便障碍 - 直肠源性，
• 混合形式。

慢性便秘问题在整个医学发展过程中一直困扰着科学家。古代东方医学家阿布·阿里·伊本·西纳（980-1037）在其著作《医典》中，专门有一章探讨了这一主题——“滞留与排泄现象”。该章节相当准确地阐述了现代人对慢性便秘病因和发病机制的理解：“便秘的发生，要么源于排泄力弱，要么源于滞留力强”，“由于消化力弱，导致物质在消化道内滞留时间过长”，“由于消化道狭窄堵塞，或由于物质密度或粘度过高”，“由于排泄需求感的丧失，因为意志力也有助于排泄。”如果我们用现代医学语言来表达上述表述，就能对便秘的发病机制有一个完整的认识。结肠内容物在某些节段的运动延迟、肠壁肌肉无力以及痉挛性肛门括约肌的强大抵抗力、结肠腔的器质性或功能性狭窄、粪便块压实、排便冲动的丧失 - 所有这些阿维森纳所描述的便秘发病机制中的环节在我们这个时代仍被认为是最重要的。

这项研究还表明，饮用劣质“死水”或肠道消化能力较弱也会导致便秘，这与现代科学家的观点并不矛盾。作者认为，肠道内容物排出障碍会导致各种疾病（例如“消化不良……肿瘤……痤疮”）。关于便秘的治疗，作者指出需要服用卷心菜汁、红花籽仁和薏米水，以及使用特殊的“湿”灌肠剂和油灌肠剂等。

公元2世纪的著名古代科学家盖伦在其著作《人体各部分的作用》中，用一章专门论述了大肠功能的特殊性：“大肠的构造是为了防止粪便排出过快。” 作者指出，“高级动物和结构完整的动物……由于大肠较宽，不会连续排泄粪便。” 随后，作者详细论述了排便过程，并描述了其中涉及的肌肉活动。

从19世纪中叶开始，医生们开始特别关注便秘综合征，第一批专门讨论该问题的文章出现在医学期刊上。这些文章大多是描述性的：引用个人临床实践中的病例，描述病理尸检结果，重点关注临床表现，并主要推荐使用清洁灌肠剂和各种草药进行治疗。

1841年，法国解剖学家、病理学家、军医兼法国医学院院长J. Cruveilhier详细描述了横结肠，该结肠呈锯齿状位于腹腔内，并下降至盆腔。他认为，横结肠的形成是由于穿着紧身束腹带导致肝脏向下移位，进而导致肠道位置改变，并影响整个胃肠道的功能。

1851年，H. Collet强调，慢性便秘的治疗问题非常严峻，因为治疗往往无效。他认为，第一步是确定便秘没有器质性病因，然后才能开始治疗，并且药物的服用应在医生的监督下进行。作者非常重视饮食和生活方式。作者主要将排便障碍与同时代人的饮食习惯联系起来，这种饮食习惯会导致肠内容物量减少，进而导致肠道伸展不足，排便功能受损。

1885年至1899年间，法国临床医生CMF格伦纳德（CMF Glenard）提出了内脏器官脱垂（肠下垂、内脏下垂）的理论，他认为这是直立行走导致的。他撰写了约30篇关于该主题的科学论文。在早期著作中，格伦纳德指出直立行走会导致结肠内容物停滞，进而导致结肠各部分向下移位，并可能引发慢性便秘。在后期著作中，他提出肠脱垂可能是肝功能障碍的结果，导致肝内血液循环恶化和肠道张力下降。

1905年，德国外科医生、格赖夫斯瓦尔德大学外科诊所教授埃尔文·佩尔（Erwin Payr）描述了一种孤立形式的内脏下垂，并提出了一种消除方法。它是结肠狭窄引起的特征性症状群，狭窄是由于脾曲区域弯曲引起的。临床表现为脾曲区域气体或粪便停滞引起的阵发性疼痛、左上腹压迫感或饱胀感、心脏区域压迫感或烧灼感、心悸、呼吸急促、伴有恐惧感的胸骨后或心前区疼痛、单侧或双侧肩部疼痛并放射至手臂、肩胛骨之间疼痛。不同的作者对这种解剖异常的评价不同。一些人认为这是与宫内结肠系膜破裂相关的发育缺陷，另一些人则将其归因于全身内脏下垂的表现。随后，这种病理状况被命名为Payr综合征。

威廉·阿巴斯诺特·莱恩爵士是20世纪初著名的苏格兰医生和科学家，他首次描述了女性难治性慢性便秘，并指出其特征性临床表现，同时也是首位建议手术治疗的女性。为了纪念这位科学家，国外将这种便秘称为“莱恩病”。1905年，他分析了便秘综合征的可能病因，并描述了其特征性临床症状。莱恩发现了慢性便秘发病机制中的以下几个环节：由于腹腔粘连导致盲肠扩张并移位至小骨盆内；结肠肝曲和脾曲位置较高；横结肠和乙状结肠过长。结肠脱垂会导致内脏普遍下垂，从而导致胃肠道和泌尿生殖系统功能紊乱。他还认为，慢性便秘期间结肠菌群的废物进入血液而导致的“自身中毒”也具有重要意义。他指出，大多数患有慢性便秘的女性年龄超过35岁，体型偏瘦，皮肤紧绷缺乏弹性，常患有乳腺炎（这会增加患乳腺癌的风险），肾脏活动异常，外周微循环受损，第二性征发育不良，卵巢囊肿数量增多，并伴有不孕症和闭经。此外，W. Lane认为，肠道疾病症状中还伴有腹痛，提示存在高度的“自身中毒”。

1986年，DM Preston和JE Lennard-Jones在研究便秘患者时，也注意到女性难治性慢性便秘的临床特征。他们提出了一个新术语来指代这类患者：特发性慢传输便秘。这类患者的结肠传输时间显著延长，且不存在导致肠道阻塞的器质性原因、肠管增大、盆底肌肉功能障碍以及其他导致便秘综合征的原因。

1987年，俄罗斯科学家PA·罗曼诺夫出版了专著《结肠变异和异常的临床解剖学》，至今仍是该领域唯一的著作。该著作总结了文献中已发表的大量数据以及作者自身的研究成果。他提出了一种新颖的结肠变异的拓扑解剖学分类方法。

谈到慢性便秘，不能忽视先天性巨结肠。17世纪，著名的荷兰解剖学家F. Ruycsh在对一名五岁儿童进行尸检时发现了结肠扩张，首次描述了这种病症。随后，文献中定期出现关于个体观察的同类孤立报告，这些报告被视为异议。意大利医生C. Fawalli率先描述了成人巨结肠。他在1846年的《米兰医学报》上发表了一项关于成年男性结肠肥大和扩张的观察结果。

1886年，丹麦儿科医生赫希施普龙（Hirschsprung）在柏林儿科学会（Berlin Society of Petricians）的一次会议上提交了一份报告，随后发表了一篇题为《结肠扩张肥大导致新生儿便秘》的文章，总结了当时描述的57例巨结肠病例以及他本人观察到的2例巨结肠病例。他首次将其确定为一个独立的疾病分类学实体。在俄国文献中，V.P. 朱可夫斯基（V. P. Zhukovsky）于1903年首次报道了赫希施普龙病。

随着FR Whitehouse、O. Swenson和I. Kernohan（1948）等人著作的问世，对痛苦本质的理解取得了质的突破。作者们详细研究了不同年龄段患者（包括患有“先天性巨结肠”症状的新生儿）结肠的自主神经支配，并确定在先天性巨结肠症中，完全性神经节缺失区逐渐过渡到副交感神经丛结构正常的区域（结肠近端）。

在我国，关于先天性巨结肠的首次基础病理形态学研究发表于尤·F·伊萨科夫（Yu. F. Isakov）1965年出版的《儿童巨结肠》一书中。1986年，苏联出版了V·D·费奥多罗夫（VD Fedorov）和G·I·沃罗比约夫（G·I Vorobyov）合著的《成人巨结肠》一书，书中详细描述了62例结肠无神经节细胞病和少神经节细胞病患者的临床症状，并详细分析了该病的各种手术治疗方法以及术后并发症的纠正。

尽管对难治性结肠淤滞进行手术治疗已有百年历史，但手术治疗的指征、手术范围、保守治疗的时机以及评估其有效性的标准尚未明确定义。

慢性结肠淤积症手术的先驱是上文提到的W.A. Lane。1905年，他写道，一些患有严重疼痛综合征的患者经常接受阑尾切除术，但临床效果不佳。1908年，他报告了自己对39例慢性结肠淤积症患者进行手术治疗的经验。他通过“自体中毒”的发展，证明了顽固性便秘手术的必要性。Lane指出，只有在保守治疗失败的情况下才应诉诸手术治疗。至于手术干预范围的选择，作者强调，这取决于便秘的程度、持续时间以及肠道形态学改变的严重程度。在某些情况下，只需分离粘连或松解肠扭结部位即可；在其他情况下，可在保留全结肠的情况下，在末端回肠与乙状结肠或直肠之间实施旁路吻合术；在其他情况下，则需要进行大范围结肠切除术直至结肠切除术。此外，作者认为，对于男性，手术的第一种选择已足够，且更为可取。Lane
强调了这种手术干预的简便性、优异的疗效以及作者认为消除“自身中毒”症状所带来的各种相关风险都是合理的。Lane 指出，将来进行有限的结肠切除术很容易导致便秘综合征复发，因此，对于严重的慢性便秘，他认为结肠切除术更为可取。他还提醒患者注意手术期间和术后可能出现的并发症。

1905 年，E. Payr 提出了一种治疗结肠脱垂的原始方法：将横结肠沿其整个长度缝合至胃大弯。

结肠固定术（将结肠右侧固定至腹壁）于 1908 年由 M. Wilms 首次描述，而苏联外科医生 IE Gagen-Torn 于 1928 年首次建议在延长的乙状结肠扭转的情况下进行系膜乙状结肠折叠术。

1977年，NK Streuli报告了28例难治性慢性便秘患者的治疗经验，建议行结肠次全切除术，并在回肠和乙状结肠之间进行吻合。他认为，手术应在排除所有可能导致慢性便秘的病因，并仔细选择患者后进行。

1984年，KP Gilbert等人根据自身经验，推荐结肠次全切除术作为治疗慢性便秘的首选手术。如果便秘是由长乙状结肠引起的，他们认为可以仅进行切除手术，但指出由于便秘复发，未来可能需要再次手术。

1988年，S.A. Vasilevsky等基于52例患者的治疗结果分析，认为对于慢短暂性慢性便秘，结肠次全切除术在容量方面是一种充分的干预措施。1989年，Christiansen等首次提出对因肠内容物转运缓慢和直肠惰性引起的慢性便秘进行全结肠直肠切除术，并形成小肠储液器。

A. Glia A. 等人（1999 年）报告称，便秘患者接受全结肠切除术及回肠直肠吻合术后，其长期功能恢复良好。然而，他们指出，在极少数情况下，便秘可能会复发，但腹泻和失禁等新症状的出现率更高。2008 年，Frattini 等人指出，结肠切除术及回肠直肠吻合术是治疗便秘的首选术式。他们认为，该术式复发率最低，且手术本身最好在腹腔镜下进行。

至于先天性巨结肠，无论是儿童还是成人，许多保守治疗方法的尝试都被证明无效。目前，该病的手术必要性毋庸置疑。儿外科医生一致认为，根治性手术应切除全部或几乎全部无神经节区以及失代偿、明显扩张的结肠段。

1954 年，O. Swenson 提出了一种经腹会阴直肠乙状结肠切除术，该手术后来成为所有后续手术的原型。很快，在 1958 年和 1965 年，RB Hiatt 和 Yu.F. Isakov 对该手术进行了显著改进。1956 年，Duhamel 提出了一种经直肠后降低结肠的手术。在进一步的修改中（Bairov GA，1968 年；Grob M.，1959 年等），该技术原有的缺点被大大消除。1963 年，F. Soave 提出游离直肠和乙状结肠的患部，通过剥离直肠黏膜形成的管道将其从会阴移除，然后在不进行原发性吻合口的情况下切除切除部分。

目前尚无专门治疗成人先天性巨结肠的手术方法。俄罗斯联邦卫生部国家肛肠科学中心的经验表明，由于解剖学特征，尤其是老年患者肠壁瘢痕明显，在成人患者中应用传统的儿童肛肠手术技术存在困难，这极易引发大量术后并发症。该中心根据杜哈默尔（Duhamel）的根治术，开发了一种改良手术，由两个团队实施，分两阶段完成结直肠吻合术。

20世纪90年代初腹腔镜外科的快速发展，使得结肠外科干预措施得以应用于临床实践。DL Fowler于1991年在肛肠科历史上首次实施腹腔镜乙状结肠切除术。他认为，继胆囊切除术之后，内镜腹部外科发展的下一个阶段应该是肠道外科。切除的结肠段通过微创开腹手术取出，并采用端对端吻合器进行吻合。

1997年，YH Ho等人发表了一篇文章，比较了开腹手术和腹腔镜结肠切除术治疗便秘的效果。作者得出结论，两种方法的长期疗效相似，但腹腔镜技术虽然更复杂，但美容效果更好，患者住院时间也更短。

2002年，Y. Inoue等人报道了世界上首例完全在腹腔镜下实施的全结肠切除术及回肠直肠吻合术治疗慢性便秘。切除的结肠经肛门清空，并使用环形吻合器进行端对端回肠直肠吻合。作者认为，这种方法缩短了手术时间并降低了伤口感染的风险。2012年，H. Kawahara等人报道了首例经单孔通道（SILS）实施全结肠切除术及回肠直肠吻合术治疗慢性便秘的病例（2009年）。

因此，对慢性便秘的研究始于几个世纪之久——即使在那时，科学家也正确地确定了这种疾病发展的主要环节，并对其进行了准确的描述，但慢性便秘的基本概念长期以来保持不变，仅根据医学知识的发展水平补充了新的细节。在医学科学家的后续著作中，揭示了此前未知的机制，对其进行了评估，并根据获得的数据制定了分类。对慢性便秘发病机制的研究工作一直持续到今天。治疗难治性结肠淤滞的方法多年来一直保持不变：手术干预是一种绝望的方法，只有在保守治疗的可能性已经用尽时才会诉诸手术。从慢性便秘手术史的一开始，外科医生就通过严重结肠淤滞导致的身体中毒来证明手术的必要性，这与现代概念是一致的。尽管便秘综合征手术已存在一百多年，并且已开发出多种手术技术，但选择干预范围和最佳实施技术的问题仍未完全解决，并且肯定有待进一步讨论。

外科疾病系研究生，主修肿瘤学、麻醉学和复苏学课程。Shakurov Aidar Faritovich。慢性便秘的外科治疗：历史回顾//实用医学。2012年12月8日（64）/第1卷

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