可卡因、可卡因依赖：症状和治疗

可卡因和其他精神兴奋剂

兴奋剂滥用的流行率呈周期性波动，而阿片类药物滥用的流行率则相对稳定。在过去的一个世纪里，可卡因在美国经历了两次盛行时期。最近的一次高峰是在 1985 年，当时偶尔使用可卡因的人数达到 860 万，经常使用可卡因的人数为 580 万。超过 2300 万美国人在一生中的某个阶段使用过可卡因，但继续使用可卡因的人数稳步下降，1988 年为 290 万，1992 年为 130 万。20 世纪 90 年代中期可以被认为是这场流行的后期阶段。自 1991 年以来，经常（至少每周）使用可卡因的人数一直保持稳定在 64 万。大约 16% 的可卡因使用者在某个时候失去控制并产生依赖。本章开头讨论了一些影响可卡因从使用到滥用再到依赖发展过程的因素。其中，可获得性和成本至关重要。直到 20 世纪 80 年代，适合鼻内或静脉注射的盐酸可卡因是唯一可获得的可卡因形式，而且价格相当昂贵。较便宜的可卡因生物碱（游离碱、快克）的出现，使儿童和青少年能够接触到可卡因，这些生物碱可以吸入，在大多数大城市很容易买到，每剂 2 至 5 美元。一般而言，男性比女性更常见可卡因滥用，而可卡因的比例约为 2:1。然而，快克在年轻女性中使用相当普遍，接近男性的水平。因此，孕妇使用可卡因也很常见。

可卡因及其类似物的强化作用与其阻断多巴胺转运蛋白的能力最为相关，多巴胺转运蛋白可确保突触前神经元的再摄取。转运蛋白是一种特殊的膜蛋白，可以重新捕获突触前神经元释放的多巴胺，从而补充细胞内的神经递质储存。人们认为，阻断转运蛋白可以增强大脑关键区域的多巴胺能活性，延长突触间隙中介质的存在时间。可卡因还会阻断确保去甲肾上腺素 (NA) 和血清素 (5-HT) 再摄取的转运蛋白，因此长期使用可卡因也会导致这些系统发生变化。因此，可卡因摄入引起的生理和精神变化可能不仅取决于多巴胺能系统，还取决于其他神经递质系统。

可卡因对人体的药理作用已在实验室中得到充分研究。可卡因会导致心率和血压呈剂量依赖性升高，并伴随活动增加、注意力测试成绩提高以及自我满足感和幸福感。高剂量可卡因会引起欣快感，但这种感觉持续时间短暂，并会诱发再次服用该药物的欲望。此外，还可能出现不自主的运动活动、刻板行为和偏执表现。长期服用大剂量可卡因的人会感到烦躁，甚至可能出现攻击性行为。一项针对长期使用可卡因的住院患者的多巴胺D2受体状态的研究显示，这些受体的敏感性降低，并且在最后一次使用可卡因后持续数月。受体敏感性降低的机制和后果尚不清楚，但人们认为这可能与先前使用可卡因的人出现的抑郁症状有关，而抑郁症状往往是复发的原因。

可卡因的半衰期约为50分钟，但快克可卡因使用者通常在10-30分钟内就会产生对更多可卡因的渴望。经鼻和静脉注射也会产生短暂的欣快感，这与可卡因的血液浓度相关，这表明随着浓度下降，欣快感会减弱，对更多可卡因的渴望也会随之出现。使用含有同位素“14C”的放射性可卡因制剂进行的正电子发射断层扫描（PET）数据支持了这一理论，该数据显示，在欣快感体验过程中，药物会被吸收并进入纹状体（Volkow等人，1994）。

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可卡因毒性

可卡因对器官系统有直接毒性作用。它会导致心律失常、心肌缺血、心肌炎、主动脉夹层、脑血管痉挛和癫痫发作。孕妇使用可卡因可能导致早产和胎盘早剥。有报道称，使用可卡因的母亲所生的孩子会出现发育异常，但这可能与其他因素有关，例如早产、接触其他物质以及产前和产后护理不当。静脉注射可卡因会增加各种血源性感染的风险，但即使吸食快克可卡因或经鼻使用可卡因，性传播感染（包括艾滋病毒）的风险也会增加。

据报道，性交前服用可卡因可产生持久而强烈的性高潮。因此，服用可卡因会导致性行为常常具有强迫性和紊乱性。然而，长期服用可卡因会导致性欲下降，寻求治疗的可卡因使用者中性功能障碍也很常见。此外，寻求治疗的可卡因滥用者中，焦虑、抑郁和精神病等精神疾病也很常见。虽然其中一些疾病无疑在服用兴奋剂之前就已存在，但许多疾病是可卡因滥用的结果。

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可卡因使用的药理学方面

重复使用一种药物通常会引起神经系统适应过程，后续服用相同剂量药物的效果会减弱。这种现象称为耐受性。急性耐受性，或称快速耐受，是指快速重复服用药物后药效减弱。急性耐受性在人类和动物实验中均有发现。间歇性使用该药物，例如每隔几天服用一次，可以观察到相反的变化。在对实验动物（例如，评估行为激活的大鼠）进行的精神兴奋剂（如可卡因或苯丙胺）研究中，重复服用该药物后，其药效增强，而不是减弱。这被称为致敏作用，指重复服用相同剂量的精神兴奋剂后药效增强。可卡因使用者和寻求治疗的患者并未报告与该药物欣快作用相关的致敏作用。实验室研究并未在人类身上观察到致敏作用，尽管尚未进行任何专门的实验来检测这种效应。相反，一些有经验的可卡因使用者报告说，他们需要随着时间的推移越来越高的药物剂量才能达到欣快感。这表明耐受性的产生。在实验室中，当在单次实验中施用相同剂量时，观察到快速耐受（快速产生耐受性）且其作用减弱。致敏作用本质上可能是条件反射。在这方面，有趣的是，可卡因使用者经常报告与剂量视觉感知相关的强烈效应，并且发生在药物进入体内之前。这种反应已经在实验室中得到研究：向处于戒断状态的可卡因使用者展示与可卡因使用相关的场景的视频片段。条件反射反应包括生理激活和对药物渴求的增加。

人类的致敏作用也可能是可卡因使用引起的偏执性精神病表现的基础。这一假设得到了以下事实的支持：与酗酒相关的偏执表现仅在长期使用可卡因（平均 35 个月）后出现，并且仅发生在易感个体中。因此，可能需要反复服用可卡因才能产生致敏作用并出现偏执症状。点燃现象也被用来解释可卡因致敏作用。反复服用亚惊厥剂量的可卡因最终会导致大鼠出现癫痫发作。这一观察结果可与导致大脑阈下电刺激引发癫痫发作的点燃过程进行比较。类似的过程可能解释了偏执症状的逐渐发展。

由于可卡因通常是间歇性使用，即使是频繁吸食可卡因的人也会频繁经历戒断反应，或称“崩溃”。这是可卡因成瘾者常见的戒断症状。对可卡因戒断症状的仔细研究表明，症状会在1-3周内逐渐减轻。戒断期结束后，可能会出现残留抑郁症状，如果持续存在，则需要使用抗抑郁药物治疗。

可卡因滥用和成瘾

成瘾是可卡因使用最常见的并发症。然而，有些人，尤其是那些吸食可卡因的人，可能会断断续续地使用这种药物多年。对另一些人来说，尽管采取了谨慎的限制措施，但使用仍然会变得强迫性。例如，一名医学院学生可能发誓只在周末使用可卡因，或者一名律师可能决心不花超过自动取款机所能提供的金额购买可卡因。最终，这些限制不再起作用，这个人开始更频繁地使用可卡因，或花费比他/她之前计划的更多的钱购买可卡因。精神兴奋剂的服用频率通常低于阿片类药物、尼古丁或酒精。可卡因狂饮很常见，持续几小时到几天，只有当毒品耗尽时才会结束。

可卡因代谢的主要途径是其两个酯基的水解，导致其药理活性的丧失。苯甲酰爱康宁脱甲基形式是尿液中发现的可卡因的主要代谢物。诊断可卡因滥用的标准实验室检测依赖于苯甲酰爱康宁的检测，该物质可在狂饮后2-5天在尿液中检测到。对于高剂量使用者，这种代谢物可在长达10天内在尿液中检测到。因此，尿液检测可能表明一个人在过去几天内曾使用过可卡因，但不一定表明他目前正在使用。

可卡因常与其他物质混合使用。酒精是可卡因使用者用来缓解高剂量可卡因引起的烦躁的另一种药物。有些人除了可卡因依赖外，还会产生酒精依赖。可卡因和酒精同时服用时可能会发生相互作用。一些可卡因会酯交换生成可卡因乙烯，这种代谢物在阻断多巴胺再摄取方面与可卡因一样有效。与可卡因一样，可卡因乙烯能增强大鼠的运动活性，并且在灵长类动物中具有高度成瘾性（自发性）。

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可卡因戒断综合症的症状

• 烦躁不安、抑郁
• 睡意
• 疲劳
• 对可卡因的渴望增加
• 心动过缓。

抗惊厥药卡马西平因其能够阻断点燃过程（一种可卡因依赖形成的假设机制）而被提议用于治疗。然而，一些对照试验未能证明卡马西平的疗效。最近的研究表明，双硫仑（可能由于其能够抑制多巴胺β-羟化酶）可能有助于治疗同时患有酒精中毒和阿片类药物滥用的患者的可卡因依赖。据报道，与安慰剂相比，选择性血清素再摄取抑制剂氟西汀可显著降低可卡因使用量（通过测量尿液中可卡因代谢物苯甲酰爱康宁的水平来评估）。丁丙诺啡是一种部分阿片类药物激动剂，已被证明可以抑制灵长类动物自发使用可卡因，但在一项对阿片类药物和可卡因共同依赖的患者的对照研究中，并未观察到可卡因使用量的减少。因此，所有研究过的预防可卡因成瘾复发的药物最多只能达到中等程度的效果。即使是微小的改善也难以复制，现在人们普遍认为，没有任何药物能够有效治疗可卡因成瘾。

可卡因成瘾的药物治疗

由于可卡因戒断症状通常较轻，因此通常无需特殊治疗。治疗可卡因成瘾的主要目标并非停止吸食，而是帮助患者抵制再次强迫性吸食可卡因的冲动。一些证据表明，基于匿名戒酒会原则和行为疗法（使用尿液可卡因代谢物检测作为强化剂）的康复计划，包括个人和团体心理治疗，或许能够显著提高治疗效果。然而，人们对寻找一种能够帮助可卡因成瘾者康复的药物抱有浓厚的兴趣。

地昔帕明是一种三环类抗抑郁药，已在多项双盲研究中用于治疗可卡因依赖。与可卡因类似，地昔帕明抑制单胺再摄取，但主要作用于去甲肾上腺素能传递。一些人认为，地昔帕明可能在可卡因戒断后的第一个月内缓解部分戒断症状和渴求症状，而这段时期是复发最常见的时期。在可卡因流行初期，地昔帕明在以白领为主、通过鼻腔途径使用可卡因的人群中表现出显著的临床疗效。随后，针对静脉注射可卡因者和快克吸食者进行的地昔帕明研究结果不一。一些证据表明，β受体阻滞剂普萘洛尔可能缓解可卡因依赖的戒断症状。

其他已被证明有效的药物包括金刚烷胺，这是一种多巴胺能药物，可能具有短期解毒作用。

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