更年期

更年期是指因卵巢功能减退导致生理性或医源性月经停止（闭经）。临床表现包括：潮热、萎缩性阴道炎和骨质疏松症。临床诊断：停经1年。如果出现更年期临床症状，则需要治疗（例如激素疗法或使用选择性血清素抑制剂）。

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原因 更年期

更年期是女性丧失生育能力的一段较长的时间。这一时期始于围绝经期之前。

随着年龄的增长，卵巢对 FSH 和 LH 的反应性下降，导致卵泡期缩短（周期更短且更不规律）和排卵周期减少，所有这些都会导致孕酮生成减少。最终，卵泡对激素刺激失去反应，雌二醇产生减少。雌激素（主要为雌酮）仍在血液中循环；它们由外周组织（例如皮下脂肪、皮肤）从雄激素（例如雄烯二酮、睾酮）合成。然而，总雌激素水平仍然显著降低。在更年期，血浆雄烯二酮水平会降低一半，但睾酮水平的下降（从年轻时开始逐渐下降）不会在更年期加速，因为绝经后卵巢和肾上腺的基质仍在继续分泌激素。

卵巢抑制素和雌激素水平降低，导致垂体 LH 和 FSH 生成受阻，从而导致循环 LH 和 FSH 显著增加。

过早绝经（卵巢过早老化）是指40岁之前因非医源性排卵障碍而导致月经停止。

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風險因素

诱发因素可能包括吸烟、居住在高海拔地区和营养不良。医源性（人工）绝经是由于医疗干预（例如卵巢切除、化疗、盆腔放疗以及任何减少卵巢血流的干预措施）而发生的。

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發病

生理性绝经定义为停经一年。在美国，生理性绝经的平均年龄为51岁。围绝经期是指末次月经前后一年的一段时间。围绝经期的最初特征通常是月经频率增加，失血量减少（月经稀发），但也可能出现其他症状。围绝经期期间有可能受孕。

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症狀 更年期

围绝经期月经周期的变化通常始于40多岁的女性。月经周期变得不规律，周期长度也可能发生变化。雌激素水平的每日大幅波动通常始于绝经前约1年，这会导致围绝经期症状。这些症状可持续6个月至10年，并且可能随着年龄的增长而加重。

75%-85%的女性会出现血管舒缩不稳定引起的潮热和出汗，通常在月经结束前出现。潮热可持续1年以上，但大多数女性报告潮热持续5年或更长时间（超过50%的患者）。患者主诉潮热，有时伴有大量出汗和体温升高。

面部和颈部出现充血。阵发性潮热持续30秒至5分钟，可能伴有寒战。潮热可能在夜间加剧。潮热的机制尚不完全清楚，但可能由吸烟、热饮、含亚硝酸盐或亚硫酸盐的食物、辛辣食物、酒精以及可能的咖啡因引起。

更年期可能会出现神经精神方面的改变（例如，注意力不集中、记忆力减退、抑郁、焦虑），但这些改变与雌激素水平下降并无直接关系。严重的夜间潮热可能会影响睡眠，导致失眠、疲劳、易怒和注意力不集中。

雌激素水平下降会导致阴道干燥和外阴变薄，从而引发阴道黏膜炎症（萎缩性阴道炎）。萎缩会引起刺激、性交困难和排尿困难，并导致阴道内容物pH值升高。小阴唇、阴蒂、子宫和卵巢会缩小。患者可能出现短暂性头晕、感觉异常和心悸。此外，还可能出现恶心、便秘、腹泻、关节痛、肌肉痛和手脚冰冷。

体重增加、脂肪量增加、肌肉量减少的情况很常见。虽然更年期（其症状是生理期）可能会导致一些患者出现健康问题并降低生活质量。由于雌激素水平下降，破骨细胞的骨吸收作用增强，患骨质疏松症的风险增加。骨量流失最快的时期发生在雌激素水平开始下降后的12年内。

並發症和後果

所有问题都与雌激素水平下降有关。

• 通常，由于无排卵周期，月经变得不规律直至消失。
• 血管舒缩障碍会导致潮热、出汗和心率加快。潮热是一种短期症状，但却会带来诸多不便。潮热可能每隔几分钟复发一次，并会干扰女性的睡眠和正常生活，甚至长达数年（超过10年）。
• 雌激素依赖性组织（生殖器、乳腺）萎缩。阴道干燥导致阴道和尿道感染、性交困难、创伤性出血、压迫性尿失禁和脱垂。
• 骨质疏松症。更年期会加剧骨骼结构紊乱，导致股骨颈、桡骨、肋骨和脊柱骨折。
• 更年期后，女性更容易患动脉疾病。

人们对更年期的态度差异很大；更年期的到来会加剧某些心理问题，或者被这些问题所加剧，比如烦躁、抑郁和空巢综合症。

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診斷 更年期

诊断基于临床表现。如果月经频率逐渐减少，且停经6个月，则可能已进入更年期。50岁以下闭经女性需进行检查以排除妊娠，并排除卵巢肿瘤（以评估闭经情况）。需确定小骨盆肿瘤。如果50岁以上患者有月经不调或闭经病史，无论伴有或不伴有雌激素缺乏症状，且未发现其他病理性疾病，则无需进行进一步的诊断性检查。可以测定促卵泡激素（FSH）水平。激素水平持续升高预示着更年期即将到来，有时甚至在更年期到来前数月即可发现。

具有骨质疏松症风险因素的绝经后妇女和所有 65 岁以上的女性都应接受骨质疏松症筛查。

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治療 更年期

20%的女性需要医疗护理。

• 是更年期吗？甲状腺疾病或精神障碍也可能出现。对于年轻女性，需要检测促卵泡激素（FSH）水平（更年期时FSH水平会显著升高）。
• 讨论问题有助于心理放松，帮助患者更轻松地应对症状。患者的家人理解她吗？
• 月经过多可以纠正。不规则出血需要诊断性刮宫（可能难以决定）。
• 您应该在最后一次月经结束后继续服用避孕药一年。您也可以使用纯孕激素避孕药 (POP)、宫内节育器和屏障避孕法。
• 对于潮热，每 12 小时口服 50-75 微克可乐定或进行激素替代疗法均有效。
• 对于阴道干燥，可以使用雌激素。

与患者讨论更年期的生理原因及其可能出现的症状非常重要。治疗是对症的。出现潮热时，建议穿着轻便的衣服并避免诱发因素。使用具有雌激素样作用的升麻（顺势疗法稀释液），但其长期治疗效果尚不清楚。使用大豆蛋白，但其有效性尚未得到证实。建议使用草药、维生素E和针灸。定期进行体操锻炼可以缓解紧张，促进睡眠，减少烦躁并减轻血管舒缩症状。潮热的非激素药物治疗包括使用选择性5-羟色胺抑制剂（例如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）、去甲肾上腺素和5-羟色胺摄取抑制剂（例如文拉法辛）以及每天1次透皮使用0.1毫克可乐定。选择性血清素抑制剂的治疗剂量可能有所不同；起始剂量可能低于治疗抑郁症的剂量，然后根据情况增加药物剂量。

开具阴道润滑剂和保湿剂可缓解阴道干燥。出现阴道症状时可使用乳膏，例如含雌三醇 (Oestriol) 的 0.1% 乳膏。每次阴道涂抹一次，每周两次。乳膏可被吸收，但间歇使用可能无需使用孕激素。

皮肤贴剂虽然不完全是“药物”，但价格更贵，没有子宫切除史的女性除了皮肤贴剂外，还应服用黄体酮片。Esfadiol 贴剂每 24 小时含 25-100 微克，建议使用 3-4 天。副作用：皮炎。

雌二醇植入需要手术干预。25毫克药物足以达到约36国际单位，100毫克则需要52周。对于更年期女性来说，“治疗”费用将是巨大的。

采取措施预防和治疗骨质疏松症。

激素疗法治疗

雌激素并非包治百病的灵丹妙药，但它对缓解潮热和萎缩性阴道炎非常有效。雌激素可以预防骨质疏松症，并预防动脉病变。然而，服用雌激素会增加患乳腺癌的风险。

子宫完整的女性应服用孕酮，例如每 24 小时口服 150 微克炔诺酮，连续 28 天服用 12 天，以降低子宫内膜癌的风险；即使月经已经停止，该药物也可能导致出血。

激素替代疗法 (HRT) 的禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、肝病、严重心血管疾病。应每年检查血压、乳腺和盆腔器官状况，并注意异常出血。处方含有天然结合雌激素的药片，剂量为每24小时0.625-1.25毫克，或合成雌激素（例如雌二醇），剂量为每24小时1-2毫克。从低剂量开始，逐渐增加剂量直至症状消失。

当更年期症状为中度至重度时，可使用激素疗法。已进行子宫切除术的女性可口服雌激素，或使用透皮贴剂、洗剂或凝胶。保留子宫的女性在服用任何类型的雌激素时，也会服用孕激素，因为不含孕激素的雌激素可能会增加患子宫内膜癌的风险。对于大多数女性而言，口服激素疗法的风险大于益处。益处包括缩短潮热时间、改善睡眠和减少阴道干燥。雌激素/孕激素联合疗法可降低患骨质疏松症的风险（每 10,000 名接受治疗的女性中，发病率从 15 例降至 10 例），并降低患结直肠癌的风险（从 16 例降至 10 例）。对于无症状更年期女性，激素疗法对生活质量没有显著影响。

激素治疗的风险与乳腺癌（每10,000名接受治疗的女性中30至38例）、缺血性中风（21至29例）、肺栓塞（16至34例）、痴呆症（22至45例）和冠状动脉疾病（30至37例）的发病率增加相关。治疗一年期间，冠状动脉疾病的风险几乎增加两倍，低密度脂蛋白水平升高的女性尤其高；服用阿司匹林和他汀类药物并不能降低患上这种疾病的风险。此外，转移性乳腺癌最常见，在这种情况下，乳房X光检查结果会出现假阳性。

纯雌激素疗法不会增加冠状动脉疾病的风险，但会增加缺血性中风的风险（每10,000名接受治疗的女性中，有32至44例），并降低髋部骨折的发生率（每10,000名接受治疗的女性中，有17至11例）。纯雌激素疗法对乳腺癌、痴呆症、结直肠癌和肺栓塞的影响尚不十分清楚。

对于阴道干涩或萎缩性阴道炎，使用乳膏、阴道片剂或阴道环等雌激素与口服雌激素同样有效。如果女性有子宫，则应同时使用孕激素类药物和含雌激素的乳膏。不建议使用激素疗法来预防和治疗骨质疏松症，因为还有其他有效措施（例如使用双膦酸盐）。

孕激素（例如，每天口服一次醋酸甲地孕酮 10-20 毫克，每天口服一次醋酸甲羟孕酮 10 毫克，或每月肌肉注射一次醋酸甲羟孕酮 150 毫克）可以减轻潮热，但不会影响阴道干燥。

孕激素有副作用：腹胀、乳房胀痛和压痛加剧、头痛、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低；微剂量孕酮副作用较少。目前尚无关于使用孕激素治疗更年期等疾病的长期疗效的数据。