浸潤性念珠菌病：念珠菌病和急性播散性念珠菌病
最近審查：18.10.2021
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侵入性念珠菌病的危險因素
在成人中：
- 長期留在加護病房，
- 廣泛（> 2個位點）的念珠菌屬表面定植，
- 使用廣譜抗生素，類固醇或免疫抑製劑，
- 長期使用CEC，
- 病人病情的嚴重程度，
- 胃腸道穿孔或手術治療，
- 感染的胰腺壞死，
- 完成腸外營養，
- IVL，
- 反复輸血，
- 糖尿病和嚴重的中性粒細胞減少症。
在ICU中40-80％的患者中檢測到念珠菌屬表面的定殖。
新生兒：
- 胎齡小於29週，
- 出生體重小於1500克，
- 低Apgar評分，
- 使用來自碳青黴烯類和糖肽類的抗生素，
- 一種常見的皮膚粘膜念珠菌病，
- 定居胃腸道粘膜的念珠菌屬。
多達10％的念珠菌血症和OCD病例與醫院感染爆發有關，這可能需要額外的措施（確定感染源，檢查醫務人員的手等）。病原體的主要來源是中心血管，胃腸道和患者尿道中的導管。實際上，所有患者在浸潤性念珠菌病之前5-6天發生念珠菌屬的表面定殖，更通常為多灶性。
念珠菌病和急性播散性念珠菌病
念珠菌和急性播散性念珠菌病（米。E.念珠菌與源/或傳播的傳播病灶的多灶一起）構成的侵襲性念珠菌病的所有情況下75-90％。ICU患者，血液科和腫瘤科，早產新生兒，廣泛燒傷患者最常發生念珠菌血症和ODC。ICU中念珠菌血症和OCD的發病率在1000名住院患者中為2至200人不等，取決於他們的危險因素。在念珠菌血症和ODC的情況下，住院期間致死結果的概率增加兩倍，治療持續時間為3-30天，治療成本為2-5倍。
大多數（93-97％）和APC激活劑念珠菌構成白色念珠菌（15-60％），近平滑念珠菌（5-40％），光滑念珠菌（5-25％），熱帶念珠菌（5-15％ ）和克柔念珠菌（3-7％）約3-7％的病原體構成C.葡萄牙念珠菌，季也蒙C.，C.藿香，乳酒C.等激勵光譜念珠菌和APC不同醫院變化很大，並且取決於患者中，施加的處理和控制的方法和其他醫院感染的預防效果的方法。使用用於預防和經驗性治療唑類抗真菌藥的降低的白色念珠菌的EXC中所佔的比例 侵襲性念珠菌病的造商。在出生體重低的新生兒中，假絲酵母屬和UDC病原體的頻譜與成人中顯著不同。最多鑑定白色念珠菌（40-75％），近平滑念珠菌（7-45％）和熱帶念珠菌（5-15％），常少 - 光滑念珠菌，克柔念珠菌，C。和S.季也蒙乳酒。
在侵襲性念珠菌病的病原體中，與淺表念珠菌病的病原體相比，更常檢測到對抗真菌劑的抗性。這主要是由於大量念珠菌白色念珠菌-不是侵入性念珠菌病的病原體間，如白色念珠菌是顯著不太可能對抗真菌藥物比其它（非白色念珠菌）念珠菌具有抗性。此外，由於預防性或經驗性使用抗真菌劑而導致繼發性耐藥的發生是可能的。
侵入性念珠菌病的症狀
念珠菌血症的臨床症狀是非特異性的，與細菌性敗血症的症狀沒有區別。體溫升高> 38℃，耐火材料的使用廣譜抗生素，在患者90-96％檢測，ODN - 在15-21％，中毒性休克 - 不同器官的15-20％的跡象病變 - 30 -40％。這就是為什麼在所有患者的危險因素和潛在的臨床證據念珠菌的早期發現顯示了調查，以確定傳播的中心，多次血培養和鑑定病變的材料。
OCD是由念珠菌屬血源性傳播引起的。在身體裡。UDC可以影響身體的幾乎所有器官和組織，但更常見的是肺，腎，眼，腦，心臟，骨骼，皮膚和皮下脂肪參與病理過程。
5-20％的念珠菌血症患者發生腎臟損害，並伴有微小膿腫的發生。在患者中，5-15％的念珠菌血症患者發燒，發冷，腰部或腹部疼痛，OPN尿液分析發生變化。
5-15％的UDC患者發生中樞神經系統失敗。在成年人中，腦膿腫常發生於新生兒 - 腦膜炎。臨床表現為非特異性（頭痛，畏光，噁心，嘔吐和局灶性神經症狀）。
5-13％的OCD患者發生候選心內膜炎，心肌炎或心包炎發生率較低。其他危險因素 - 假體心臟瓣膜或血管的存在，注射藥物成癮。臨床表現（發熱，心悸，心臟呼吸困難和心臟疼痛）和超聲心動圖沒有特異性，與細菌性心內膜炎的症狀沒有區別。
在UDC患者中有3-10％的患者皮膚和皮下脂肪發生病變，其特徵在於出現直徑為0.5-1.0cm的丘疹或發展為皮下膿腫。
在UDC患者中2-10％發生視覺器官（念珠菌性眼內炎）的失敗。以嚴重疼痛，損傷和視力喪失為特徵念珠菌視網膜炎可能是遲發性並發症，並在念珠菌血症的全身表現後發生。因此，所有患有念珠菌血症的患者在初次檢查患者期間都要檢查眼球瞳孔擴張情況，並評估治療效果。
在低出生體重的新生兒中，念珠菌血症和OCD的發生率為2％至6％，但患有危險因素的患者則增加至12％至32％。在體重正常的足月嬰兒中，侵襲性念珠菌病很少發生。根據感染的時間不同，分配先天性和獲得性念珠菌病。先天性念珠菌病從出生的頭幾小時到6天被診斷出來。
先天性念珠菌病是胎兒經胎盤或垂直（上行）感染的結果。臨床上先天性和獲得性念珠菌病可表現為皮膚和粘膜的病變，念珠菌血症，UDC和各種器官的侵入性念珠菌病。通常在生命的第二週（範圍從6至14天）以6％至8％的頻率診斷出皮膚和粘膜的念珠菌病。觀察時皮膚念珠菌病看起來像紅斑瀰漫性皮疹，類似於淺表燒傷。粘膜損傷 - 口腔急性假膜性念珠菌病。念珠菌和UDC通常在生命的15至33天內檢測到。念珠菌血症和ODC的主要臨床表現是非特異性的，與細菌性敗血症沒有區別。典型的念珠菌性腦膜炎（10-40％）的發生率很高，腎臟，心內膜和視覺器官受影響較小。
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念珠菌性腹膜炎佔所有侵入性念珠菌病的10-15％。通常在ICU患者中發展或作為PD的並發症。
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風險因素
穿孔胃腸道，傳染性胰腺壞死，腹部手術，PD頻率性病原體念珠菌性腹膜炎氟康唑是15-20％，在有的醫院超過30％。
症狀
除了缺乏抗生素治療的效果外，念珠菌性腹膜炎的臨床症狀沒有特別的跡象。在90-100％的患者中，注意到抗生素抗性發熱和其他全身炎症反應的跡象，以及腹腔膿性排出物或透析液混濁。念珠菌性腹膜炎休克發生的頻率超過15％。此外，念珠菌血症和ODC的發病率很高，對各種器官和系統都有損害。
診斷
診斷基於檢測腹膜液中的假絲酵母菌屬。檢查應該排除其他器官和系統的失敗。診斷腹膜炎的臨床，內鏡或實驗室體徵以及顯微鏡和/或腹膜液培養檢測念珠菌屬的標準。
治療念珠菌性腹膜炎
藥物的選擇取決於病原體的類型和病人的狀況。有必要考慮到念珠菌性腹膜炎病原體對氟康唑的高耐藥性。因此，通常首先開具耐藥頻率低的藥物（卡泊芬淨，兩性黴素B），並在確定病原體類型並穩定患者病情后使用氟康唑。在臨床和實驗室腹膜炎症狀消失後，抗菌素的使用持續2週。由於發生化學性腹膜炎的可能性很高，所以腹膜內施用兩性黴素B是禁忌的。成功治療的強制性條件是手術干預，腹腔引流，取出PD導管。
中樞神經系統念珠菌病
CNS念珠菌可能是JDC的表現或並發症早產兒和與神經外科患者的腦室分流侵襲性念珠菌病危險因素的低出生體重嬰兒的，注射吸毒者和其他人。
中樞神經系統念珠菌病的症狀
該過程通常持續時間較長，首先出現高血壓 - 腦積水綜合徵的跡象，並且稍後會顯示局灶性症狀。
診斷
診斷基於腦脊液中念珠菌屬的檢測，從大腦膿腫中抽取。一定要確定病原體的類型及其對抗真菌劑的敏感性。在腦脊液的一般臨床研究中，揭示了具有混合特性的中度多細胞增多症，蛋白質 - 細胞解離。在檢查過程中，有必要排除對大腦物質，其他器官和系統（MRI，CT等）的損害。
診斷標準：在顯微鏡和/或CSF播種期間檢測念珠菌屬物種，來自腦膿腫的物質。
治療
當選擇抗真菌藥物時應考慮病原體的種類及其敏感性，藥物氟康唑和伏立康唑的患者病情，藥代動力學和藥效學通過BBB。真菌性腦膜炎患者腦脊液中氟康唑的濃度為血漿濃度的52-85％，伏立康唑約為50％。另外，伏立康唑在腦內產生高濃度物質伊曲康唑很差地通過BBB並在CSF中產生非常低的濃度。兩性黴素B很難通過BBB，其在真菌性腦膜炎治療中的有效性可由腦膜膜中的高濃度和殺真菌作用來解釋。脂質體兩性黴素B在CSF中產生低濃度且在腦物質中高濃度。CSF和腦中卡泊芬淨的濃度較低。
製劑的選擇伏立康唑靜脈6毫克/公斤在2給藥的第1天，隨後4毫克/千克在2給藥，兩性黴素B 0.7-1.0毫克/（kghsut）。氟康唑6.0至患者是穩定的和病原體敏感的檢測後施用12毫克/（kghsut），脂質體兩性黴素B 3.0-5.0毫克/（kghsut） - 在應用抗真菌劑的無效或標準毒性兩性黴素B持續時間 - 至少4週後所有感染跡象消失。治療成功的必要條件是去除導管，分流器和類似器械，糾正ICP。
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念珠菌性心內膜炎，心包炎和靜脈炎
念珠菌性心內膜炎，心包炎和靜脈炎通常是 - 在JDC隔離念珠菌性心內膜炎，心包炎和靜脈炎的表現是罕見的，主要是在心臟手術後的病人，注射吸毒者。
症狀
臨床表現與黴菌性心內膜炎類似，心內膜炎的細菌病因，瓣膜失敗的聽診模式，心力衰竭加重，抗生素發熱耐藥。主動脈瓣和二尖瓣涉及病變。超聲心動圖顯示有疣狀心內膜炎跡象。心包炎和靜脈炎很少發生，除了沒有抗生素治療效果之外，沒有臨床特徵。
診斷
診斷基於來自受影響的心臟瓣膜，心內膜等的材料中的念珠菌屬物種的檢測。血清學診斷方法尚未開發。此外，確定念珠菌血症和UDC患者心血管損傷的特徵性徵象時確診。該調查是必要的，以消除其他器官和臨床診斷標準和工具（超聲心動圖等）。標誌心內膜炎系統的損失，心包炎靜脈炎或與念珠菌檢測血液播種，活組織檢查和播種的心包流體或組織學檢查的組合。
治療
治療的基礎是手術切除感染的心臟瓣膜，切除周圍靜脈和心包的受影響部位以及長期使用抗真菌藥物。沒有定義抗真菌治療的最佳變體。通常使用卡泊芬淨，兩性黴素B或氟康唑，具體取決於病原體的類型和患者的狀況。抗真菌藥的持續時間通常為2至12個月，至少在手術治療6週後。如果無法移除受影響的瓣膜，則需要終生使用氟康唑3 mg /（kg x 10）預防復發。治療完成後，觀察患者至少1年。
念珠菌性眼內炎
念珠菌性眼內炎 - 由念珠菌引起的眼內層炎症引起的玻璃體膿腫形成。在2-10％的UDC患者中，念珠菌性眼內炎作為並發症發展。例如，很少發生孤立性念珠菌病眼內炎，例如，長期靜脈注射藥物或註射吸毒者。
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臨床圖片
主要的抱怨是視力下降，眼睛疼痛，眼瞼水腫和結膜輕度。上檢查顯示角膜水腫，前房積膿或纖維蛋白滲出物在眼睛的前房，黃白色與在視網膜上，局灶性或玻璃體的混濁漫邊緣模糊焦點。進展可導致眼球全面缺失，眼睛失去中樞神經系統損傷。
診斷
通常在確定念珠菌血症和ODC患者的眼底鏡檢查特徵變化時確定診斷。對視覺器官的孤立損傷較少見。在這種情況下，進行一項調查以確定其他器官傳播的焦點。診斷標準是眼內炎的臨床和眼底鏡檢徵象，以及從玻璃體，血液或播散灶中分離假絲酵母菌屬。
治療
治療的基礎是長期使用抗真菌藥物，隨著玻璃體的失敗，手術治療是有效的。藥物的選擇取決於病原體的類型和病人的狀況。抗真菌藥的持續時間通常在6至12週的範圍內。抗真菌劑給予玻璃體的有效性沒有確定。
診斷侵襲性念珠菌病
診斷基於念珠菌屬的檢測。在血液和其他，在正常，基板無菌。尚未開發標準化的血清學診斷方法。對於具有高危因素和預防性念珠菌血症和OCD臨床症狀的患者，應立即採取診斷措施。有必要確定病原體的類型，因為抗真菌藥物的選擇取決於此。評估病理過程的普遍程度並確定傳播的焦點非常重要，因為這會影響治療的性質。
診斷方法：
- 重複專門培養基的血培養（三郎，麥芽汁瓊脂） - 每天2次，至少3天，
- 從而導致血管內導管的遠端碎片，
- 顯微鏡檢查和播種生物基質（來自調味品，尿液，糞便，支氣管沖洗液，從排水管和傷口分離出來的材料）以確定表面定居的程度，
- CT或肺部X線攝影，
- 腹腔CT或超聲檢查，
- 眼底瞳孔散大，
- 病變活組織檢查，
- 顯微鏡檢查，播種，活組織檢查材料的組織學檢查，
- 在任何不育的正常生物基質播種期間強制性地確定檢測到的病原體類型。
診斷標準：
- 念珠菌血症 - 播散從體溫> 38°C的患者獲得的血液或其他廣泛炎症反應的跡象時，念珠菌屬一次性排出，
- 急性播散性念珠菌病 - 念珠菌與由從兩個或更多個位置處的深部組織的組織學檢查和/或作物材料探測念珠菌組織學和/或農作物物料從深部組織（包括皮下的組織）或念珠菌檢測組合。
治療侵入性念珠菌病
如果有侵襲性念珠菌病的抗真菌治療的跡象，立即開始，抗真菌藥後才從血液中念珠菌的重新分配後任命，並增加其他基材的殺傷力。籌備侵襲性念珠菌病的治療 - 卡泊芬淨，氟康唑，伏立康唑和兩性黴素。這些念珠菌血症和ODC藥物的有效性為66％至81％。由於攝入時可變的生物利用度，因此不使用酮康唑和伊曲康唑。所有患者的血管內導管和劑的其它可能的來源（導尿管，移植物，假體，等）的侵襲性念珠菌病早期所示移除（替換）。
治療的一個重要組成部分是消除或減少危險因素的嚴重程度（取消或減少糖皮質激素的劑量，優化使用抗菌藥物，補償糖尿病等）。
由於缺乏診斷的效率和侵襲性念珠菌定語廣泛使用經驗性抗真菌治療的死亡率高 - 分配抗真菌藥患者的侵襲性念珠菌病實驗室確認的高風險。
抗真菌藥物的選擇取決於患者的臨床狀況和年齡，以及病原體的類型及其對抗真菌劑的敏感性。
選擇一種抗真菌藥物治療念珠菌血症，急性播散性念珠菌病
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患者的狀況不穩定（休克，休克等） |
卡泊芬淨在第1天，在下列天50mg /天靜脈內靜脈注射70毫克/天 |
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體重非常低的新生兒 |
兩性黴素B 0.6-1.0mg /（kg×10），氟康唑5-12mg /（kgxut） |
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未定義病原體的類型 |
卡泊芬淨在接下來的第1天以70mg /天靜脈內50mg /天靜脈內 |
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病原體C. Glabrata |
兩性黴素B 0.8-1.0毫克/（kghsut）， |
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病原體C. Krusei |
第一天靜脈注射卡泊芬淨70mg /天，隨後每天靜脈注射50mg /天， |
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病原體C. Lusitaniae S. Guillermondii |
氟康唑6.0毫克/（kghsut）， |
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病原體白色念珠菌，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌 |
氟康唑6.0毫克/（kghsut），兩性黴素B為0.6mg / kg /天， |
在臨床上不穩定的患者，以及對病原體的鑑定應遵醫囑抗真菌藥與病原體抗性（例如，卡泊芬淨，兩性黴素或B）的風險較低。在這些患者中，氟康唑不符合其mikostaticheskoy活性和高概率的病原體抗性連接到氟康唑所示。患者和病原體的鑑定，通常對氟康唑（白色念珠菌，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌，葡萄牙念珠菌C.，季也蒙C.）敏感的穩定之後施加氟康唑。
在新生兒中，大多數病原體對兩性黴素B和氟康唑敏感，而兩性黴素B腎毒性低於成人。選擇藥物 - 兩性黴素B和氟康唑，當使用後者時應考慮到早產新生兒的藥代動力學特徵。對於以前接受過這種藥物預防性治療的患者不開具氟康唑。如果兩性黴素B或氟康唑無效或有毒，則可以使用卡泊芬淨。
此外，任命抗真菌藥應考慮到當地的流行病情況。如果醫院病房或無白色念珠菌屬，第一開處方廣譜的高發生率，例如兩性黴素B或卡泊芬淨，和後病原體的患者和判定的穩定 - 氟康唑。藥物的選擇也受到之前抗真菌預防或經驗治療的影響。如果侵襲性念珠菌病的出現之前所述患者接收的氟康唑或伊曲康唑，其它類的處方藥，即，卡泊芬淨，兩性黴素或B.
在沒有患者的迅速惡化的抗真菌治療效果的評價是在第4-7天進行。治療失敗念珠菌和APC可以是由於泌尿和血管內導管，人造血管或心臟瓣膜，持久性免疫抑制存在需要手術傳播病變（心內膜炎，靜脈炎，膿腫等）的抗真菌劑的病原體定植抗力。這就是為什麼給定的類型和病原體的靈敏度規定抗真菌藥另一類初始治療的無效性，患者的第二次檢查，以確定病變如有必要除去感染和手術治療的可能來源的傳播。
在所有侵入性念珠菌病臨床體徵消失和最後檢測後，抗真菌治療持續至少2週。
當從病變部位播种血液和生物基質時念珠菌屬。治療完成後，至少2個月的觀察結果顯示排除晚期病灶血行播散，包括視網膜炎，骨髓炎等。
抗炎症預防侵入念珠菌病
只有在這種並發症風險很高（至少10％）的患者中才顯示使用抗真菌藥物來初級預防侵入性念珠菌病。它減少侵襲性真菌感染在足夠劑量的唯一的預防性抗真菌劑的全身（例如，氟康唑）和分配不可吸收的口服多烯（制黴菌素，那他黴素，levorin）無效的頻率。
低劑量的氟康唑作為預防性抗真菌治療和患者與低風險侵襲性念珠菌無用和有害的群體預防性應用中，由於導致不希望的藥物相互作用，有助於抗真菌感染的抗真菌劑的選擇，增加治療的費用。
除了使用抗真菌劑的，用於減少侵襲性念珠菌病的發病率的必要條件 - 嚴格遵守無菌技術（包括徹底洗手），血管導管和導尿管，適當使用抗菌劑的最佳治療。
沒有指出初步預防淺表念珠菌病。尚未開發ICU患者原發性抗真菌預防侵入性曲霉病和其他真菌病的有效方法。
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手術後預防侵入性念珠菌病
ICU中的抗真菌預防不應該是常規的。儘管符合無菌條例，細心護理導管和優化抗菌藥物的使用，但應該在侵襲性念珠菌病高發部位進行。
預防性抗真菌藥物僅適用於侵入性念珠菌病發生率超過10％的患者，例如胃腸道反复穿孔的患者。此外，以下危險因素組合用於確定有浸潤性念珠菌病風險超過10％的患者。ICU患者侵襲性念珠菌病的一個重要預測因子是粘膜和皮膚假絲酵母菌的多聚焦表面定殖，在幾乎所有患者中侵入性念珠菌病發生前5-6天發生。
ICU中抗真菌預防藥的首選藥物是氟康唑，劑量為每天400毫克，在患者穩定前應用，發生侵襲性念珠菌病的危險因素消失。
使用低劑量的氟康唑和其它唑類（伊曲康唑，酮康唑）或多烯（制黴菌素，等）是低效的，並且導致選擇的耐抗真菌劑念珠菌。預防指徵：
- 胃腸道反复穿孔，
- 感染的胰腺壞死，
- 的用於侵入性念珠菌病的兩個或更多的風險因素的存在（靜脈導管，使用廣譜抗生素，胰腺炎，DG，腸外營養，使用全身性類固醇的3天的ICU前7天ICU施加免疫抑製劑之前），結合的公共（兩個或更多個不相關的基因座）通過念珠菌屬物種的表面定居。
- 留在ICU為3天以上，侵襲性念珠菌病（靜脈導管，機械通氣，使用廣譜抗生素超過3天），在組合的三個風險因素的存在下與下列危險因素腹部手術，胃腸外營養，DG，胰腺炎，使用系統中的一個在ICU之前3天使用類固醇，在ICU之前使用免疫抑製劑7天。
選擇一種抗真菌藥物氟康唑400毫克/天 - 直到患者穩定穩定。
在出生體重非常低的早產兒中預防侵入性念珠菌病
儘管符合無菌條例，細心護理導尿管並優化使用抗菌藥物，但在侵襲性念珠菌病高發部位進行抗真菌預防。在對照臨床試驗中建立了抗真菌預防的有效性。在這些患者中，預防性使用氟康唑可導致歸屬性致死率的下降。
氟康唑的給藥頻率取決於孩子的年齡。兒童留在重症監護病房的整個過程中都會繼續進行抗真菌藥物預防。
適用於妊娠期小於32週，出生時體重小於1500克的新生兒的預防指徵。
每24小時選擇一種抗真菌藥物氟康唑，劑量為3毫克/千克，每週1-2小時，每72小時，3-4週，每48小時，連續5週。
肝移植受者中浸潤性念珠菌病的預防
在對照臨床試驗中建立了抗真菌預防的有效性。如果肝移植受者有風險因素，則進行預防。使用脂質體兩性黴素B的持續時間為5天，氟康唑為10週或直至危險因素結束。
預防指徵：
- 肝移植受者中存在兩種或更多這些危險因素，
- 反复肝移植，
- 肌酸酐的水平超過2.0毫克，
- holedohoeyunostomiya，
- 在手術過程中使用超過40單位的血液成分，
- 術前2天和術後3天檢測假絲酵母菌表面定殖。
選擇抗真菌藥物：
- 氟康唑400毫克/天，
- 1mg /（kg）的脂質體兩性黴素B.
侵入性念珠菌病有什麼預後？
發現當發生念珠菌血症時，住院期間患者致命結局的可能性增加1.8-2.5倍。在成人中，檢測念珠菌血症和UDC後30天內的總體致死率為30-70％，歸因於致死率--10-49％。同時，約有一半的患者在檢測到念珠菌血症後的頭14天內死亡。已經證實，隨著CIC的清除（替代），早期和延長的抗真菌治療，總致死率和歸因死亡率顯著降低。預後不利因素APACHE指數和18以上惡性腫瘤，應用尿動脈導管，男性，使用糖皮質激素。在早產兒中，檢測念珠菌血症和UDC後30天內的總體致死率為32-40％。病原體的類型也具有預後意義。例如，由克魯維酵母，光滑念珠菌和白色念珠菌引起的念珠菌血症和ODC的特徵在於與近平滑念珠菌相比，一般和可歸因的致死率高。