剥离性骨软骨炎

在众多不同的肌肉骨骼系统疾病中，剥脱性骨软骨炎相对罕见，这是一种局限性软骨下骨板无菌性坏死的疾病。其病理特征是小块软骨从骨中分离并移位至关节腔。

剥脱性骨软骨炎最早由英国外科医生兼病理学家佩吉特博士于19世纪描述。当时，这种疾病被称为“潜伏性坏死”。该病理学名称“剥脱性骨软骨炎”稍晚于19世纪末被采用：该术语由德国外科医生弗朗茨·科尼格提出。

该疾病最常影响膝关节，但也可发生在其他关节，无论其大小。[ 1 ]

流行病學

剥脱性骨软骨炎仅占关节疾病的1%。该病最常见于年轻男性（主要是运动员），但儿童也可发病。男性和女性的发病比例为2:1。大约每4名患者中，就有1名是双侧发病。

85% 的剥脱性骨软骨炎累及股骨内髁，导致柯尼希病。10% 的病例累及外髁，5% 的病例累及髌骨（可发展为鲁汶病）。[ 2 ]

该病症的总体发病率为每十万人口15-30例。[ 3 ] 患者的平均年龄为10-20岁。[ 4 ]

在儿童时期，病情进展较为顺利：药物治疗后即可恢复。成年患者通常需要手术干预。

原因 剥离性骨软骨炎

剥脱性骨软骨炎最常见的病因是创伤、损伤、过度挤压。这些因素会导致关节内组织的血液供应减少（缺血）。进而导致骨碎片逐渐坏死，最终分离。

该疾病的确切病因尚不清楚。专家认为，其病理是由多种因素共同作用的结果。因此，最可能的原因是创伤、关节的直接或间接损伤。其他因素可能包括：

• 遗传倾向；
• 遗传疾病；
• 解剖学的个体特征；
• 代谢紊乱；
• 骨骼系统异常成熟。

现有的剥脱性骨软骨炎可能会因关节负荷增加而加重。尤其容易受此类疾病影响的是那些积极参与篮球、足球、网球、举重、冬季两项、铅球、体操或摔跤等运动的人。此外，那些在职业活动中需要持续进行相同类型重复性运动，且这些运动对关节功能造成过度影响的人也属于高危人群。[ 5 ]

風險因素

剥脱性骨软骨炎的病因目前尚不清楚。导致该疾病发生和发展的因素主要有以下几种：

• 软骨下骨板局部坏死过程；
• 反复发生的关节损伤，包括外源性损伤（挫伤）和内源性损伤（弹劾综合征，随着关节内旋而发展，以及习惯性脱位，慢性关节不稳定，旧伤）;
• 软骨骨化受损；
• 内分泌疾病；
• 遗传倾向（关节结构的解剖缺陷，软骨下层的先天性异常等）；
• 血液循环不足，骨和软骨组织营养受损，缺血性疾病；
• 关节承受过大的常规压力。

许多作者认为该病具有家族遗传性，甚至将其描述为一种伴有身材矮小的轻度骨骼发育不良症。[ 6 ],[ 7 ] 然而，Petrie[8 ]对家族遗传的证据提出了质疑，他报告了一项对一级亲属的 X 射线检查，发现只有 1.2% 患有急性剥脱性骨软骨炎。

發病

剥脱性骨软骨炎的发病机制目前尚未得到充分研究。专家们认为主要有几种理论。然而，这些理论均未得到官方证实。因此，我们不妨分别进行探讨：

• 炎症过程。

一些研究人员描述了剥脱性骨软骨炎患者组织材料中的炎症变化。详细的显微镜分析揭示了坏死性、非特异性、无菌性的炎症征象，但在某些生物材料中仍然没有发现此类变化。[ 9 ]

• 急性创伤性损伤。

剥脱性骨软骨炎的发生是由于慢性或急性创伤引起的缺血过程，并形成了游离骨软骨元素。

• 反复受伤。

反复的微损伤可能成为该疾病的诱发因素，尤其是在儿童中。[ 10 ]，[ 11 ]

• 遗传倾向。

有证据表明，关节病变具有遗传易感性。尤其是一些患者的解剖特征会导致此类疾病的发生。[ 12 ]

• 缺血过程。

受累区域缺血或血管营养功能减退的理论由来已久。许多病例表明病变区域血管网络缺陷，动脉分支薄弱。[ 13 ]，[ 14 ]

目前，剥脱性骨软骨炎被认为是一种软骨下骨的获得性病变，其特征是不同程度的骨组织吸收和滞留，可能通过脱离累及关节软骨，与正常软骨的急性骨软骨骨折无关。[ 15 ]

症狀 剥离性骨软骨炎

剥脱性骨软骨炎的临床症状缺乏特异性，且在不同患者中可能存在差异。儿童和青少年常主诉患侧关节弥漫性疼痛：疼痛不持续，有时为间歇性，急性，伴有关节活动受限和肿胀。

如果分离元件不稳定，则会出现不稳定、阻塞和嘎吱作响。检查时，受影响关节的负荷受限明显。触诊伴有疼痛。长期疾病可表现为主要肌肉的萎缩性改变。

成人和儿童剥脱性骨软骨炎的首发症状基本相同：通常为轻微的疼痛或不适，随着运动活动和关节负荷增加而加剧。随着病情进展，疼痛症状会加重，关节肿胀，并出现触痛。

坏死碎片脱落后，患者会出现规律的嘎吱声和运动“卡住”的症状，这是由于关节面运动时出现障碍所致。可能会出现阻塞，即所谓的关节“卡住”，表现为剧烈疼痛和无法进行预期运动。

病变可能在数年内发展和恶化，可能需要2年、3年，有时甚至10年或更长时间。主要症状包括：

• 疼痛（酸痛或剧痛）；80% 的患者通常会经历平均持续 14 个月的轻微疼痛，以及体力活动后轻度或轻微跛行 [ 16 ]
• 浮肿;
• 马达嘎吱作响；
• 运动能力受限；
• 关节锁定；
• 跛行加重（下肢关节受损）；
• 肌肉萎缩过程。

儿童剥脱性骨软骨炎

儿童剥脱性骨软骨炎的病因尚不明确，但其预后较成人乐观。

这种疾病最常发生在10至15岁的男孩身上，但也可能影响5至9岁的儿童。大多数情况下，随着年龄的增长，病情会逐渐好转。

儿童出现问题的主要症状：

• 无缘无故的疼痛（通常在膝盖），随着体力活动而加剧；
• 关节肿胀和阻塞。

这些症状需要紧急诊断——特别是X光、MRI、CT。

即使剥脱性骨软骨炎病情进展顺利，也不应成为不进行治疗的理由。首先，医生会建议患者完全停止患肢的体力活动。如果疾病影响到下肢，医生会建议孩子使用拐杖行走数月（通常最多六个月）。此外，医生还会进行物理治疗和运动疗法。

如果在规定时间内没有改善，那么只有在这种情况下才会采取手术干预：

• 关节镜镶嵌软骨成形术；
• 血管重建骨穿孔。

階段

根据X射线检查获得的信息，确定剥脱性骨软骨炎病理过程的以下阶段：

1. 坏死灶的形成。
2. 坏死区域限制、夹层的不可逆阶段。
3. 坏死限制元素分离不完全。
4. 骨软骨元素完全分离。

除上述分类外，还根据剥脱性骨软骨炎的内窥镜图像区分不同阶段：

1. 透明软骨的完整性；触诊时可检测到柔软度和肿胀。
2. 软骨沿坏死灶周边分离、撕裂。
3. 坏死改变的元素已部分分离。
4. 受影响区域形成类似壁龛的陨石坑，并存在游离的关节内元素。

柯尼格病分为以下几个阶段：

1. 软骨变软但不会损坏其完整性。
2. 部分软骨分离，稳定性良好。
3. 软骨坏死，连续性被破坏。
4. 形成一个自由元素，位于所形成的缺陷中或其后面。

形式

剥脱性骨软骨炎的病理分为成人型和青少年型（发生于儿童和青少年）。

根据病理过程的定位进行分类：

• 膝关节剥脱性骨软骨炎是关节骨表面局限性软骨下无菌性坏死。该病的发病率为每十万患者18-30例。主要受累软骨区域为股骨内侧髁外侧段，靠近髁间窝（内髁或外髁，髌骨）。髌骨剥脱性骨软骨炎预后最差，治疗难度较大。股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎又称柯尼希病。[ 17 ]，[ 18 ]
• 距骨剥脱性骨软骨炎发生于9-16岁儿童，是一种距骨骨软骨病，伴有无菌性坏死和关节软骨损伤。该病也被称为迪亚兹病或踝关节剥脱性骨软骨炎。该病病因不明。如果不治疗，会形成关节软骨的严重缺损。[ 19 ]
• 肩关节剥脱性骨软骨炎是指肱骨髁中央或前外侧部位的损伤。该病罕见，主要见于青少年，又称潘纳氏病。桡骨头、鹰嘴和肱骨窝损伤更为罕见。[ 20 ]
• 髋关节剥脱性骨软骨炎影响股骨头。该疾病在很长一段时间内可能仅有轻微的临床和放射学表现，但随着时间的推移，关节面结构会逐渐改变，关节活动会出现疼痛或受阻。这种病变通常始于儿童时期。

並發症和後果

剥脱性骨软骨炎最不利的并发症被认为是变形性关节病的发展，伴随关节运动阻滞和患肢轴线的破坏。

骨板无菌性坏死和关节内游离组织的出现导致机械和生物成分改变，最终导致变形性关节病的形成，并损伤透明软骨。这种并发症是膝关节、股骨和胫骨剥脱性骨软骨炎的典型症状。病变恶化的最初症状包括：疼痛加剧、跛行（尤其是在下楼梯时）。关节僵硬，并出现关节内异物感。

病理的进展导致以下后果：

• 挛缩的发展和摩擦音的出现；
• 由于骨组织紊乱和软骨损失以及肌肉萎缩引起的关节轮廓弯曲；
• 关节间隙变窄；
• 间隙边缘出现骨骼生长。

在疾病的后期，患者失去在患侧关节完全伸直肢体的能力，导致肢体（尤其是下肢）变形。放射学检查可见关节面变形硬化、软骨下骨坏死、关节间隙明显狭窄、大面积骨质增生以及关节内游离骨碎片。

診斷 剥离性骨软骨炎

诊断措施始于对患者的问诊和检查。剥脱性骨软骨炎的特征是疼痛、关节阻塞、嘎吱作响和咔哒作响，以及关节活动受限。患者可能存在既往代谢性营养不良性疾病、损伤或关节内用药史。

检查过程中，医生指出：

• 关节阻塞或活动严重受限；
• 咔哒声、噼啪声。

通过触诊可以发现关节疼痛和畸形。

实验室检查是身体一般检查和鉴别检查的一部分：

• 一般临床血液检查，测定白细胞公式；
• 测定 ESR；
• 纤维蛋白原；
• 抗链球菌溶血素O；
• 血清尿酸水平；
• C反应蛋白（定量方法）；
• 类风湿因子；
• 抗核因子对HEp-2细胞的影响；
• 可提取核抗原的抗体水平。

需要进行实验室诊断以排除关节炎、系统性自身免疫性疾病、类风湿性关节炎、干燥综合征等。

仪器诊断首先以磁共振成像 (MRI) 为代表。实验证明，MRI 是诊断剥脱性骨软骨炎的首选方法，因为它可以评估病变大小、软骨和软骨下板的状况，确定骨髓水肿程度（信号强度增强），检测关节内的游离结构，并追踪病理过程的动态。此外，MRI 还有助于检查其他关节结构的状况，例如半月板、韧带、滑膜皱襞等。[ 21 ]

超声诊断和其他检查方法无法提供关于该疾病的完整信息。常规X线摄影和计算机断层扫描在剥脱性骨软骨炎的早期阶段（2-4周）无法提供信息。这些方法只能在MRI检查后用于明确某些问题。

鑑別診斷

病理	与剥脱性骨软骨炎的主要区别
变形性骨关节炎	骨赘和韧带骨化区常表现为关节内游离结构，但通常形状不规则，边缘锐利，且无髁状突缺损。
软骨瘤病	胫骨和股骨的骨骺没有特征性的凹陷，软骨小体呈豆形，数量可达10个甚至以上。
脂肪关节炎（霍法氏病）	髌骨下或髌骨上脂质体的结构改变，导致脂质体压缩，并可能引发绞窄征象。X射线和磁共振检查可用于鉴别诊断。
关节内骨折	创伤性关节内分离物形状不规则，轮廓不均匀，无特征性凹陷。
无关节病变的误判	在某些情况下，缺乏经验的专科医生会将腓肠肌腱的籽骨误认为是关节内的分离碎片。股骨外髁的特征性凹陷有时会被误认为是软骨下腔，而软骨下腔是关节正常解剖结构的变异之一。

治療 剥离性骨软骨炎

治疗旨在改善骨软骨成分的营养，并固定分离的部分。关节镜检查可用于观察损伤的位置和范围，并确定分离的程度。如果保守治疗的有效性受到质疑，则建议进行手术干预。

剥脱性骨软骨炎具有特征性症状，但没有明显的骨软骨成分破裂，采用骨软骨穿孔法，使用克氏针进行治疗。

保守治疗仅适用于剥脱性骨软骨炎的早期阶段。物理治疗以减轻患侧关节的负荷为前提，持续长达一年半。在此期间，患者完全禁止进行体育运动。患者使用拐杖行走，减轻患侧肢体的负荷。疼痛消退后，医生会建议患者进行治疗性运动，包括非力量训练，以防止肌肉萎缩。[ 22 ]

药物

如果检测到关节内炎症，则需开具抗生素治疗。最常用的抗生素是头孢唑林或庆大霉素。如果检测到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，则建议使用万古霉素。

非甾体类抗炎药用于缓解疼痛。如果患者有服用此类药物的禁忌症（例如溃疡、胃出血），则扑热息痛是首选药物。如果疼痛剧烈，可能需要使用阿片类镇痛药。

抗生素
头孢唑啉	每日平均剂量为1-4克，静脉注射或肌肉注射。对头孢菌素和β-内酰胺类抗生素过敏者禁用。
庆大霉素	该药物的标准日剂量为3毫克/公斤体重，肌肉注射或静脉注射，分2-3次。疗程为7天。该药物具有耳毒性。
万古霉素	根据治疗适应症，个体化处方。静脉滴注给药。快速给药可能引发多种副作用，例如过敏性休克、呼吸急促、心力衰竭。
阿片类止痛药
曲马多	单次剂量（静脉注射或口服）为50-100毫克。每日最大剂量为400毫克。疗程为1-3天。
三甲利啶	以1％溶液形式肌肉注射或静脉注射，每日1毫升。使用时间为1-3天。
非甾体类抗炎药
酮洛芬	口服，每日200-300毫克，分2-3次服用；或肌肉注射，每日1-2次，每次100毫克。可能出现的副作用：消化不良、胃炎、皮疹。
酮咯酸	该药物单次剂量为10毫克。每日最大剂量为40毫克。疗程不得超过5天。也可进行最低有效剂量的肌肉注射或静脉注射。可能出现的副作用：腹痛、腹泻、口腔炎、胆汁淤积、头痛。
扑热息痛	处方剂量为0.5-1克，每日最多4次，连服3-5天。该药耐受性良好，副作用少。例外：对扑热息痛过敏者。

物理治疗

物理治疗最常用于剥脱性骨软骨炎术后康复阶段。以下治疗方法尤为推荐：

• 局部冷冻疗法（一个疗程最多包括10个程序）；
• UFO疗法（疗程持续10天，每天一次）；
• 磁疗（一个疗程包括五至十个疗程）；
• 超高频治疗（7-10次）；
• 激光治疗（每天一次，持续一周）。

为了改善受影响关节的血液循环并防止肌肉萎缩，需要进行特殊的运动疗法练习：

• 肌肉紧张度逐渐增加，持续6秒，每次重复次数约10次。
• 反复屈伸肢体手指，训练末梢循环的练习（放下和抬起肢体）。
• 预防关节僵硬的锻炼（每种方法最多 14 个动作）。

可以使用泥疗法和水疗法，具体使用方法由主治医生决定。

草药治疗

成人剥脱性骨软骨炎是一种动态不利的病理，如不及时治疗，可导致残疾。因此，越早采取措施对抗该疾病越好。

剥脱性骨软骨炎的治疗应综合考虑。如果主治医生不反对，可以采用一些民间疗法，尤其是草药。

• 将辣根磨碎，稍微加热至温热，然后将其放在一块布上，敷在患处。每隔一天重复此步骤。
• 准备一份草药混合物，由1茶匙桦树叶、等量的荨麻叶、蒲公英叶、万寿菊花和柳根组成。倒入1升沸水，盖上盖子，静置10小时。每日三次，每次半杯，饭前半小时饮用。疗程为8周。
• 将等量的野迷迭香、啤酒花球果、洋甘菊花和圣约翰草混合，制成混合液。取2汤匙混合液，倒入1升沸水，盖上盖子，静置约10小时，每日4次，每次半杯，饭前服用。
• 将1茶匙覆盆子茎、等量的白屈菜叶和荨麻叶、1汤匙野迷迭香和1茶匙接骨木花混合。加入0.5升沸水，盖上盖子，静置15-20分钟。过滤后，每日三次，每次100毫升，饭前服用。服用期限：最长三个月。
• 将500毫升沸水倒入2汤匙越橘叶中，浸泡40分钟。每日三次，每次100-150毫升，饭前服用。

用牛蒡酊剂摩擦患处会产生良好的效果（将 50 克根茎倒入 150 毫升伏特加中，放在阴暗处保存 2 周）。

手术治疗

一些作者[ 23 ]、[ 24 ]认为，对于儿童稳定性病变，保守治疗应作为一线治疗。目前唯一的共识是，如果选择保守治疗，则应在选择手术治疗之前，持续3至6个月。[ 25 ]

对于急性剥脱性骨软骨炎的不稳定和稳定病变，如果保守治疗无效，通常需要手术治疗。[ 26 ]，[ 27 ]

外科医生对手术治疗的偏好差异体现在手术技术的多样性上。这些技术包括钻孔（逆行和顺行）、[ 28 ]、[ 29 ]、骨移植、[ 30 ]、[ 31 ]、固定、[ 32 ]、[ 33 ]、对位手术、[ 34 ]和清创术。[ 35 ]

成人患者若发现剥脱性骨软骨炎，通常需要手术干预。在病变发展的初期，坏死区域会被新生组织取代；在随后的阶段，游离骨碎片可通过关节切开术切除。

介入治疗的规模在进行磁共振成像和关节镜检查后确定。通常，在保持游离部分与周围组织接触的情况下，将分离的骨软骨碎片钻孔并用活体组织替换。使用克氏针或细锥进行隧道成形。将针置于坏死区中心，垂直于关节面。通过切除软骨区域并处理其边缘，完成介入治疗。

如果 OCD 病变碎裂或因软骨质量或不匹配而无法固定，则应切除碎片，移除供体部位，并根据个体发现修复缺损。[ 36 ] 切除碎片可能在短期内缓解疼痛。[ 37 ],[ 38 ]

如果游离关节活动度明显，则先用夹钳固定。然后切断连接过渡区（骨或软骨），取出游离关节。在软骨下板钻孔，处理边缘。冲洗关节，缝合并用无菌绷带包扎。

游离部分重新固定后，约2-2.5个月后取出辐条。术后需给予患者抗生素及对症药物治疗。

自体软骨细胞移植是一种新型的现代关节置换技术。该方法涉及细胞培养和移植，但由于手术成本高昂，目前应用有限。[ 39 ]，[ 40 ]

大多数作者报告称放射线愈合时间为 6 周至 2 年。

預防

由于剥脱性骨软骨炎的病因尚不完全清楚，目前尚无针对该疾病的具体预防措施。然而，医生仍然提出了一些预防此类疾病的建议。这些建议既有基础性的，也有次要的。

一级预防包括肌肉骨骼系统健康的总体维护：

• 对抗超重；
• 定期进行适度的体育活动；
• 预防伤害，穿舒适、优质的鞋子；
• 实施一般加固措施；
• 避免体温过低，及时治疗身体的任何病症。

二级预防主要针对已发生的剥脱性骨软骨炎，以防止其恶化。主要预防要点如下：

• 关节负荷限制；
• 拒绝参加跑步、田径、举重、体操、篮球、排球、足球等运动；
• 矫正职业特征，避免长时间站立、频繁下蹲，规律上下楼梯；
• 检查你的饮食，避免饥饿，避免吃油腻和单调的食物，确保身体获得必需的微量元素和维生素。

运动疗法应在医生的指导下进行。正确的运动不应给肌肉骨骼系统带来负担，而应恢复关节的力量和弹性，加速血液循环，改善新陈代谢。

根据医生的建议，您可以针对不同的肌肉群进行按摩。

預測

剥脱性骨软骨炎是一个具有挑战性的骨科问题，因为它很难识别和治疗，尽管该领域已经出现了新的发展。

该疾病的预后可能取决于所用治疗方法（药物或手术）、生长区的成熟度、分离部位的定位、稳定性和大小以及软骨的完整性。儿童期该疾病的预后大多良好：剥脱性骨软骨炎在儿童中治疗效果良好。成年期，早期诊断病变至关重要，这直接影响远期预后。并发症患者以及股骨外侧髁病变患者的预后最差。