脊柱炎症和背痛

脊柱炎症（主要是感染性）病变问题的相关性不仅取决于这些疾病破坏脊柱的两个主要功能——确保身体稳定的垂直位置和保护脊神经结构。

现阶段，人们对脊柱炎问题的关注源于诸多客观原因。在世界人口普遍“老龄化”的背景下，包括脊柱炎在内的老年人群常见化脓性疾病患者数量正在增加。如今，脊柱感染性病变在几十年前还是罕见的孤立病例的患者中也时有发生：静脉注射毒品的吸毒者；患有慢性内分泌疾病（主要为糖尿病）的高危人群；以及需要长期激素和细胞抑制剂治疗的各种疾病患者。值得注意的是，在获得性免疫缺陷综合征患者数量不断增加的背景下，艾滋病相关感染患者的数量也在稳步增长。根据SS Moon等人（1997年）的研究，在许多国家的结核性脊柱炎患者中，30%的患者患有艾滋病。国内目前还没有关于这一问题的官方统计数据，但本书作者之一在骨关节结核患者门诊的亲身经历让我们确信，近年来，此类患者越来越常见。

脊柱和邻近组织的任何解剖区域都可能参与炎症过程。

为了指定和描述脊柱的炎症性疾病，不同的作者使用不同的术语，其性质在很大程度上取决于病变的定位（区域）。

本文中的“传染性”一词不用于表示由传染病引起的脊柱病变，而是表示局部细菌或病毒病变。

用于脊柱炎症性疾病的临床术语（Calderone RR，Larsen M.，Capenda。，1996）

脊柱受影响的区域	受影响的建筑	所用疾病名称
前脊柱	椎体	脊柱骨髓炎 椎间盘炎 脊椎炎 结核性脊柱炎或波特氏病
	椎间盘	椎间盘炎 椎旁脓肿
	椎旁间隙
		腰大肌脓肿 咽后脓肿 纵隔炎、脓胸
后脊柱	皮下产品	浅表伤口感染 感染的血清瘤（在存在异物的情况下，包括植入物） 深部伤口感染
	筋膜下生产	椎旁脓肿 骨髓炎、脊柱关节炎
	椎骨的后部元素	深部伤口感染
椎管	硬膜外生产	硬膜外脓肿、硬膜外炎
	脊髓膜	脑膜炎
	硬膜下静脉	硬膜下脓肿
	脊髓	脊髓炎、髓内脓肿

病因是确定脊柱炎症性疾病发病机制及其治疗方法的首要因素。根据病因，脊柱炎症性疾病可分为以下类型：

• 适当的脊柱或骨髓炎的传染病。其中，应突出显示以下内容：
  • 原发性骨髓炎，发生在没有其他可见的感染灶的情况下。
  • 继发性血源或败血症（转移性）骨髓炎；
  • 继发性创伤后骨髓炎 - 伤口（枪声和非枪击）；
  • 在椎间盘软组织中炎症的主要重点和
  • 诊断程序和手术干预后发育的医源性骨髓炎；
• 脊柱的传染性和过敏性炎症性疾病 - 类风湿关节炎，Bechterew病等；
• 血吸虫病，棘球菌病等中脊柱的寄生病变。

脊柱骨髓炎根据其主要病变部位为椎骨或椎间盘以及椎体接触面，可分为脊柱炎和椎间盘炎。根据感染过程的形态学特征，脊柱骨髓炎可分为两类：

• 化脓性或化脓性骨髓炎，根据疾病性质，可分为急性或慢性。需要注意的是，慢性炎症的概念主要不是指疾病的持续时间，而是指病变部位的形态结构。根据分离出的细菌菌群类型，骨髓炎可分为非特异性（葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌菌群）或特异性（伤寒、淋病等）。
• 肉芽肿性骨髓炎，根据病因，临床可分为三种类型：分枝杆菌性（结核性）、真菌性（真菌性）和螺旋体性（梅毒性）脊柱炎。

结核性脊柱炎，又称波普氏病（该病的临床表现由珀西瓦尔·波特（Persival Pott）于17世纪末描述）。该病的典型特征是其自然病程进展缓慢且稳定，导致严重的外观和神经系统并发症：脊柱严重变形、轻瘫、瘫痪和骨盆功能障碍。P.G. 科尔涅夫（P. G. Kornev）（1964年、1971年）将结核性脊柱炎的临床病程分为以下几个阶段：

1. 脊椎炎前期，特征是椎体发生原发性病变，通常没有局部临床症状，并且极少及时诊断;
2. 脊柱质期的特征是疾病的逐步发展具有明显的临床症状，这又经历了几个临床阶段：
   • 发作阶段的特征是背痛的出现和脊柱的迁移率有限。
   • 峰值阶段对应于脊柱中病理过程并发症的出现：脓肿，脑膜畸形（驼峰）和脊柱疾病；
   • 衰减阶段对应于患者病情和健康状况的改善，X 线影像学改变（椎体可能阻塞）提示治疗过程已趋于稳定。然而，此阶段的特征是椎骨内残留空腔和残留脓肿（包括钙化脓肿）。
3. 后跨度阶段的特征是两个特征：
   • 与脊柱炎的骨科和神经系统并发症有关的继发性解剖和功能障碍的存在，以及
   • 随着未解决的分离灶和脓肿的激活，这种疾病加剧和复发的可能性。

结核性脊柱炎的典型并发症是脓肿，瘘管，脑膜畸形和神经系统疾病（骨髓/根瘤病）。

结核性脊柱炎脓肿的定位和扩散取决于脊柱损伤程度和周围组织的解剖特征。由于炎症位于椎体，脓肿可能向椎体以外的任何方向扩散：向前（椎前）、向两侧（椎旁），以及从椎体向后扩散至椎管（硬膜外）。

考虑到不同层次的椎旁组织和筋膜间隙的解剖特点，脓肿不仅可以在脊柱附近检测到，而且可以在远离脊柱的区域检测到。

脓肿在结核性脊柱炎中的定位

脊柱损伤部位	脓肿定位
1.颈椎	a）咽后，b）枕骨，c）后纵隔的脓肿（典型的下颈椎病变）。
2. 胸椎	a）胸膜椎间盘; b）肾上腺次（T1-T12椎骨病变的特征）。
3.腰椎	a) 腰大肌脓肿，可能沿腹股沟韧带下肌腔蔓延至大腿前内表面并进入腘窝区；b) 局部椎旁脓肿（罕见）；c) 后脓肿，通过腰三角蔓延至腰部。
4. 腰骶部和骶椎	A）前，b）后直肠，c）臀部，沿着梨皮肌延伸到髋关节的外表面。

结核性脊柱炎的典型并发症之一是脊柱的脑膜变形。根据变形的外观，区分了几种类型的尾巴：

• 纽扣的脑盲症是对一两个椎骨的局部损害的典型特征。这种变形通常在成年患者中出现；
• 温和的梯形性弯角是典型的广泛病变，通常不伴有椎体的全部破坏。
• 角形脊柱后凸是广泛病变的典型特征，伴有一个或多个椎骨的完全破坏。这种破坏通常发生在幼儿期患病的个体中。由于缺乏充分的手术治疗，这种畸形会随着儿童的成长而不可避免地加重。脊柱侧弯研究学会术语委员会（1973年）建议使用“驼背”（gibbus）或“驼峰”（hump）来指代角形脊柱后凸。

结核性脊柱炎的神经系统并发症可能与脊髓直接受压及其继发性缺血性疾病有关。通常，脊髓功能障碍（脊髓病）、脊髓根性功能障碍（神经根病）以及混合性疾病（脊髓神经根病）会被区分。

结核性脊柱炎的脊髓/神经根病的定性评估问题在文献中已被广泛讨论。波特氏病中截瘫（轻瘫）最常用的分类与详细的弗兰克尔量表非常相似。然而，值得注意的是，其中一个分类的作者K. Kumar (1991)认为，有必要对用于结核性脊柱炎的弗兰克尔量表进行修改，理由是“……该疾病的特征是压迫逐渐发展，且范围广泛”。

浴缸。 （1985）结核性脊柱炎的神经系统疾病分类

截瘫程度	临床特征
我	正常步态，没有任何电动机无力。可能存在clonic弹性和足底弯曲的脚。肌腱反射是正常或轻快的。
二	关于脱节，痉挛或行走困难的抱怨。保留或没有外部支撑的情况下独立行走的能力。临床上 - 痉挛性麻痹。
三	严重的肌肉无力，患者卧床不起。揭示了痉挛性截瘫，伸展曲线均具有延伸声。
四	痉挛性截瘫或伴有屈肌不自主痉挛性收缩的截瘫；以伸肌张力为主的截瘫，屈肌自发性痉挛性收缩，感觉丧失50%以上，括约肌功能严重障碍的截瘫；弛缓性截瘫。

Pattisson（1986）结核性脊柱炎的神经系统疾病的分类

截瘫程度	临床特征
0	无神经系统疾病。
我	没有感觉障碍和运动障碍的锥体迹象的存在，具有行走能力。
二（A）	不完整的运动丧失，没有感觉障碍，独立行走或保留外部援助（支持）的能力。
二（B）	不完全失去运动，没有感觉障碍，步行会丢失。
三	完全失去运动。没有感觉障碍，步行是不可能的。
四	完全失去运动，敏感性受损或失去，步行是不可能的。
五	完全失去运动，严重或全部感觉障碍，括约肌控制和/或痉挛性非自愿肌肉收缩。

在介绍了上述分类之后，我们注意到，在我们自己的工作中，我们仍然倾向于使用针对儿童修改的弗兰克尔量表，我们在第 7 章中介绍了该量表，专门用于脊髓损伤。

在脊柱炎症性疾病中，最特殊且研究最少的是强直性脊柱炎，又称玛丽-斯特伦佩尔-贝克捷列夫病。在俄罗斯文献中，该疾病首次由VM Bekhterev（1892年）描述，其名称为“脊柱弯曲僵硬”。强直性脊柱炎可能与四肢大关节（即所谓的“根部”）损伤（例如髋关节和肩关节）同时发生，最早由外国学者提出，他们称之为“根性脊柱病”。强直性脊柱炎的发病机制尚不明确；目前普遍认为其病理发展机制与感染-过敏和自身免疫有关。

别希捷雷夫病的临床表现

临床表现	临床特征
中央（对脊柱和s骨关节有孤立的损害）	Kybhosis类型 - 胸部脊柱的Kybhosis，具有 颈椎多倍形（由VM Bekhterev描述为“恳求”姿势） 僵硬的外观 - 缺乏腰肌和胸腔尾巴（像木板一样）
根茎类	损坏脊柱，s骨关节和“根”关节（肩膀和臀部）。
斯堪的纳维亚语	类风湿状，发生对小关节的损害。诊断是通过s骨关节和脊柱的典型变化来确定的。
外围设备	对s骨关节，脊柱和外围关节的损害：肘部，膝盖，脚踝。
内脏	无论脊柱损伤的阶段如何，都会损害内部器官（心脏，主动脉，肾脏，眼睛）
青春	该疾病的发作是单或寡头关节炎，通常会持续存在coxitis，并且会发生较晚的射线照相变化：软骨下骨质疏松症，骨囊肿，边际侵蚀

迄今为止，已经描述了六种临床形式的玛丽·斯特朗普尔 - 贝特鲁病。

结核性脊柱炎的脊椎综合征的特殊性可以通过脊柱的固定来解释，并且X线图像是脊椎骨质疏松症与皮质板压缩和小关节强直的组合，导致形成“竹签”和“电车轨道”的典型X线症状。

由于贝希特雷夫病临床表现的特殊性、早期临床表现的模糊性以及不可避免的病情进展，许多作者反复尝试确定这些体征，以便在疾病初期就确诊。在文献中，这些体征被描述为“诊断标准”，并以采用这些标准的会议地点命名。

别希捷雷夫病的诊断标准

标准	临床症状
“罗马”诊断标准（1961年）	骶髂区域疼痛、僵硬持续3个月以上，且休息后仍无法缓解；胸椎疼痛、僵硬；腰椎活动范围受限；胸廓活动范围受限；虹膜炎、虹膜睫状体炎病史及其后遗症；双侧骶髂关节炎的X线证据。
纽约诊断标准（1966年）	腰椎三方向（屈、伸、侧弯）活动受限；病史或体格检查时有胸腰椎疼痛；呼吸时胸廓运动受限，小于2.5cm（以第4肋间隙为测量单位）。
“布拉格”诊断标准（1969年）	s骨区域的疼痛和僵硬；胸椎的疼痛和僵硬；腰椎运动范围有限；有限的胸部游览；病史或当前的肠炎。
初始表现的其他迹象（Chepoy VM，Astapenko MG）	触诊疼痛；胸骨关节的损害；尿道炎病史。

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