急性血源性骨髓炎

手术感染最威胁生命的变体之一是急性血源性骨髓炎。这种病理主要发生在儿童中，尽管由于创伤性伤害（枪伤，术后并发症等），成年人也可能患病。该病理是由进入血液的传染剂引起的脓内过程。 [1] ]

流行病學

在化脓性血源性骨髓炎中，骨骼中有脓性炎症过程。它涉及髓质结构，骨膜和紧凑的骨组织。有时该疾病成为附近器官和组织对骨组织的脓性反应传播的结果。这种发育是由龋齿引起的牙源性骨髓炎的特征

在绝大多数情况下，病因是金黄色葡萄球菌，或其与其他病原体的组合，特别是与蛋白质或假单胞菌杆菌。

急性血源性骨髓炎被认为是主要的儿科病理。患者的主要百分比（超过95％）是学龄前儿童和小学时代的孩子。这种选择性的原因很简单，与年龄相关的骨营养和结构的解剖学特征有关，即：

• 血管网络的强烈发展；
• 血液提供顿悟，形而上学和diaphyseal自治；
• 大量的小血管分支沿着径向途径穿过骨膜软骨到骨化核。

形而上学的循环网络是在2岁以上的儿童中形成的，直到那时，epiphyseal网络占主导地位。这些网络彼此分开存在，但通过吻合术连接。正面的血管系统的形成是随着骨physeal生长区域的渗透而发生的。在2-3岁的患者中，荟萃分析区域受到影响，而在较大的年龄，问题主要影响骨干。

急性血源性骨髓炎在7-15岁的男孩中诊断出更多的诊断性 - 男孩的频率是女孩的三倍。成年人也可能生病，但要少得多。

新生儿病理学的发展通常与脐带伤口感染有关。 [2] ]

原因 急性血源性骨髓炎。

形成像急性血源性骨髓炎这样的严重病理学的常见原因是病原体在骨髓内的穿透，这导致了脓性反应的发展。感染的焦点，病原体通过血液传播并进入骨骼，可以成为中耳炎，扁桃体炎（脓性），胸膜炎，化脓性伤口。并且这种病理不会在主要感染后立即发生：几个月甚至几年可能通过。

急性血源性骨髓炎的主要病因是金黄色葡萄球菌：在十分之八的患者中约有八名。在某些情况下，它是一种组合感染，包括蛋白质和synnegnaeus杆菌。

炎症过程的强度在很大程度上与骨骼结构的特殊性有关。炎症反应在髓质结构中形成，周围是浓密的皮质壁的刚性环境。在这种情况下，不可能通过扩大发炎的区域来降低组织压力，因此反应不受限制地通过血管网络和Haversian运河扩散到主要区域的边界。

从病理重点形成的时刻，骨髓炎可以被视为一个潜在的化粪池过程，其中包括前蛋皮和败血症的阶段。 [3] ]

風險因素

绝大多数急性血源性骨髓炎的病例发生在儿童和青少年，而免疫防御较弱的患者通常发生。风险组包括以下类别：

• 学龄前儿童和小学生；
• 老年人（超过60岁）;
• 先天或获得的免疫缺陷状况的患者；
• 败血症患者；
• 癌症患者；
• 患有慢性感染性炎症病变的患者。

任何内部细菌侵袭的来源都可以归类为引发因素。这可以是龋齿，扁桃体炎（尤其是化脓性），炎症的未排水灶以及各种病前病。人体的过敏性处置是发挥重要作用，由于同时引入了几种预防性疫苗以及创伤，体温过低，压力大的情况，免疫力下降。 [4] ]

發病

迄今为止，急性血肿骨髓炎的致病机制尚未得到充分研究。据推测，发病机理的基本因素是：

• 体内有传染剂的存在；
• 单个骨解剖学；
• 严重的免疫妥协。

急性血源性骨髓炎中炎症反应的特征是它在骨骼硬管中的限制，这需要严重压缩血管网络。疼痛综合征成为髓质空间内压力增加的结果。高血压的指标可高达300-500 mm Hg（健康儿童的标准为60至100 mm Hg）。

如果在骨髓管内的炎症过程阶段未检测到病理学，则在从骨髓炎开始的第四天或第五天，化脓性肿块开始通过Haversian和Volkmannian系统扩散到骨膜，因此，它逐渐逐渐消失。

到第八天或第十天，脓性质量与衰减产物继续分层骨膜，之后，脓液突破到软组织结构中。这导致形成肌间和皮下植物。据说这种情况是一种被忽视的疾病：晚期诊断为急性血源性骨髓炎的治疗很复杂且长。

疼痛综合征在大多数情况下，在腹膜下脓肿的自发突破的背景下消退到附近的结构中，伴随着髓质空间内部压力的急剧降低。 [5] ]

症狀 急性血源性骨髓炎。

症状学在一定程度上取决于病理过程的形式，该过程可以定位和广泛化。

在局部形式中，疼痛严重，肿胀，集中在受影响的骨骼区域。肢体上的触摸或敲击会引起极不愉快的感觉，运动活动受到极大的限制，炎症区域上的皮肤很热，红色，通常是多余的。

在广义形式中，局部表现与一般结合。陶醉的迹象增加，温度升高，发冷和出汗过多。随着化脓性焦点的进一步传播，情况明显恶化。多种骨骼病变，脓性心包炎或脓性破坏性肺炎的发展是可能的。

在急性血源性骨髓炎的局部过程中，局部体征占主导地位，但不是唯一的症状：无论如何都存在中毒的症状。在采访患者的过程中，有必定会出现不满意的一般状况，发冷，发烧的抱怨。在外部，注意力吸引了皮肤的肿胀，其苍白或发红，可见的脉管系统。帕托尔（Parpator）在尝试打击乐时会发现疼痛的疼痛区域日益严重，疼痛变得特别明亮。 [6] ]

第一个标志

急性血源性骨髓炎突然突然开始，通常是在创伤（甚至很小）或另一个挑衅因素（例如，体温过低）之后开始的。

病理学的主要和持续的迹象是骨痛，从疼痛到特别强烈。疼痛阻止一个人睡觉，使他烦躁，紧张。通常，极度不愉快的感觉传播到整个受影响的肢体上，但是通常可以毫无疑问地确定疼痛的重点。这种疼痛综合征是由于骨内压在骨骼增长的背景下增加。值得注意的是，骨痛的特征是恒定。

急性骨髓炎的下一个主要标志是高温。在最初的病理阶段，指标可能在37-38°C的范围内，但是随着广义骨髓炎的发展，温度急剧稳定地升至39-41°C，有时会伴有发烧。与广义高温同时，病变区域的温度局部升高。

该疾病的第三个初始迹象是受影响肢体的功能障碍。患者开始li行，运动活动急剧限制为完全不可能的点。即使受影响的肢体的轻微运动也会引起严重的疼痛，这迫使一个人找到最大可能的肌肉放松的强制位置。特别是，当臀部受到影响时，患者更喜欢在臀部和膝关节中弯曲腿：肢体略微向外转动。如果该职位长期存在，则可能会形成屈曲关节缔约。

然后，从急性骨髓炎发作后约48-96小时，受影响的肢体肿胀。随着时间的流逝，水肿会扩散到其他组织。病理焦点上的皮肤变得紧张，密集。严重影响一般福祉。严重的病理学病程可能伴随着疾病过程传播到其他骨骼。

急性血源性骨髓炎的局部症状

急性血源性骨髓炎始于温度急剧升高。同时，疼痛出现在病理重点的区域中。患病的肢体失去了移动的能力，患者试图使其成为强迫姿势。有限的面积膨胀，皮肤获得晶状体，触诊时局部温度会局部升高。在短时间内，肿胀的区域变红，波动。

微型固定装置证实存在骨内增加的压力，即使在骨髓腔中或骨膜下没有脓性质量的情况下，也可以确定诊断。在某些情况下，使用获得的材料的进一步细胞学进行诊断骨穿刺是适当的。

血液测试表明白细胞增多症和配方的向左移位以及毒性中性粒细胞粒度。红细胞沉积率显着提高，这种增加是稳定的。血液的蛋白质光谱也发生了变化：蛋白质血症，球蛋白部分增加，低白蛋白血症。长时间的骨髓炎伴有与脑脊髓毒性抑郁症有关的贫血。

急性血源性骨髓炎的疼痛性质

急性血源性骨髓炎的疼痛：

• 强;
• 肿瘤;
• 通过触诊和敲击病理区域加强;
• 一段时间后变得极为尖锐，难以忍受，瞬间加重了。

由于患有严重的疼痛综合征，患者假设强制位置，他既不能吃饭也不能睡眠，就会变得烦躁。如果没有帮助，则可能会有精神混乱，ir妄和幻觉。

分类

根据课程的不同，急性和慢性骨髓炎是区分的。

病理发展的机理也反映在分类中：

• 内源性骨髓炎（血源性）;
• 外源（由于创伤，手术干预，枪伤等，
）;
• 神经源（接触压缩）。

取决于临床阶段，区分：

• 急性骨髓炎（持续长达14-21天）;
• 亚急性（最多22-28天）;
• 慢性（超过28天）。

该疾病的非典型形式由Brody脓肿，白蛋白骨髓炎，硬化性骨髓炎。

根据临床情况，急性血源性骨髓炎经历了这样的阶段：

1. 患者的福祉恶化，食欲不振，无法解释的冷漠。
2. 有失眠，发烧，消化不良的现象。
3. 大约24小时后，温度达到高水平（约39°C）。
4. 中毒会增加，皮肤变得苍白至蓝色。疼痛是明显的，急性，主动运动是不存在的，被动运动受到严重限制。

当病理焦点突破时，皮肤会变得多血症，患者的病情会有所改善。可能形成多个骨灶 - 出现主要焦点后约1-2周。

形式

根据急性脓性血源性骨髓炎的病理重点的定位区域，是骨phy骨，形而上学，diaphyseal，具有海绵状，平坦和短骨头的病变。病理过程治疗的症状和特殊性取决于患者的年龄和一般健康状况以及炎症区的位置。长管状骨骼的形而上学和diaphyses主要在学龄前和初中受到影响。病理学的图像是多方面的，并且与诸如致病性微生物的免疫和毒力状态等因素密切相关。

急性血源性骨髓炎的局部形式不是“纯”，因为它结合了局部和一般表现，尽管局部体征有些主导。骨骼区域有明亮的ras疼痛，引起人们注意肿胀的肿胀（皮肤肿胀，紧张）。敲击时，患者表现出明显的疼痛反应。在本地形式中，可以保留运动能力一段时间。

病理主要影响长管状骨骼。平坦和短骨的影响频率要小得多。在大多数情况下，骨骼受到影响：

• 股骨（最多40％的病例）;
• 胫骨（约占病例的30％）;
• 肱骨（约10％）。

少得多，问题在脚，骨盆和上颌的骨骼中发现。

长管状骨骼的急性血源性骨髓炎的分布不同。因此，我们可以谈论该疾病的以下变体：

• 肠术急性急性血源性骨髓炎 - 影响地段和超过50％
• 荟萃急性急性血源性骨髓炎 - 影响了大多数和大多数骨physis;
• 形而上学的骨髓炎 - 延伸至骨骨统的边缘；
• 总骨髓炎 - 影响肌椎管和两个形而上学。

急性血源性骨髓炎的染色性形式是该疾病的特别常见变体，表现为败血症的急性发育。在某些患者中，注意到一个小的前序间隔，其特征是疲劳，无力，头部疼痛的感觉。温度升至39°C，每日显着波动为1.5-2°C。病变开始几个小时后，病变区域的疼痛出现。疼痛综合征具有ras骨特征，其特征是高强度，患者既不能吃饭也不能睡眠，不断地处于强迫位置，以各种可能的方式避免对受影响的肢体触摸。一般的福祉极为贫穷，有明显的严重中毒迹象。逐渐检测到局部表现，疼痛仅在第二天之前定位，但是几乎立即存在触摸的反应。肿胀和当地图片仅在第三天或第四天才变得明显。如果没有提供医疗护理，则水肿区域会被发红和波动补充。这种形式通常伴随着化脓性感染过程的转移，并在其他组织和器官（骨结构，肺，肾脏，肝脏）中形成脓性灶。

急性血源性骨髓炎的毒性形式（其他名称 - 闪电，adynynamic）的特征是最严重的过程，并具有主导的一般毒性表现。病理发展迅速，高温敏锐，迅速达到40-41°C的高值。条件的特殊严重程度，可能的意识障碍，妄想 - 抗解性发作。心脏活动受到影响：心动过速，脉搏填充弱，心脏闷闷不乐。由于症状的非典型性，这种形式通常很难诊断。患者的状况非常严重，在许多情况下，这使得无法确定主要的炎症重点。

並發症和後果

急性血源性骨髓炎的并发症是局部且一般的。

在当地的

最常见的是：

• 畸形，骨缺损;
• 病理骨折;
• 虚假关节的形成;
• 强直性症;
• 化脓性关节炎，痰;
• 骨髓性溃疡;
• 瘘管壁恶性肿瘤。

可能的常见并发症：

• 化粪池条件;
• 肾脏淀粉样变性；
• 内部器官的营养不良。

最常见的并发症是败血症：在延迟或不正确的治疗措施的情况下注意到其发育。

脓性关节炎的发生是由于传染剂从受影响的骨骼通过淋巴系统传播，或者随着脓性突破的突破。

病理骨断裂是由于受影响的骨骼的破坏而发生的。在这种情况下，有时会形成假关节 - 一种病理学的特征是骨骼元素的连续性和迁移率稳定，这不是特定部门的特定。

Epiphyseal和形而上的血源性病理学会导致骨骼的生长障碍和严重的变形（缩短），这是由于焦点在生长区附近的直接位置所致。 [7] ]

診斷 急性血源性骨髓炎。

诊断措施始于投诉和解剖学的收集。

患者抱怨发烧，受影响的骨骼疼痛，运动功能受损。在解剖学中，可能存在创伤，外科干预措施以及体内其他感染灶的表现。

在体格检查过程中，有人注意到触诊和打击乐的疼痛增加了病理重点投影区域的温度，高血压和水肿。

测试证明了体内存在炎症过程：在血液中，白细胞增多症，向左移动，以及红细胞沉积率的增加。尿液中存在蛋白质，红细胞和圆柱体。

仪器诊断以下调查表示：

• X射线照相 - 定义了急性血源性骨髓炎的典型图片。它包括：骨骼的模糊图像，骨横梁的纤颤，然后 - 随后 - 交替的骨变薄和增厚的区域，骨膜增厚。疾病发作后的2-3周内，逐渐检测到急性血源性骨髓炎的放射学迹象。最初，检测到具有骨膜炎表现的骨膜脱落。接下来，在传输区域形成稀疏组织区域。 8-16周后，形成了隔离和空腔。
• 急性血源性骨髓炎的放射学诊断可以通过与对比度的瘘管补充。多亏了这项研究，揭示了骨腔和周围软组织结构的填充程度。
• 超声有助于评估炎症反应在软组织中的传播程度，检测隔离和偏s脓的焦点。
• 血管造影用于识别血管骨段并排除症状。

进行了单独的细菌学研究以识别因果剂。大多数患者用金黄色葡萄球菌分离出来，使用假单胞菌或蛋白酶的频率较小，而肠杆菌科或厌氧菌的频率也较低。 [8] ]

鑑別診斷

在血源性和创伤后骨髓炎之间进行鉴别诊断。

血源性炎症

创伤后炎症

他们病得多

儿科和青少年患者

主要是成年患者

感染的类型

内源性神经病

外源

病因因子

血源性感染

创伤与感染结合

主要的病原体

金黄色葡萄球菌

球菌，大肠杆菌或假单胞菌，蛋白质，混合感染

反应性状态

人体反应性急剧增加

正常的身体反应性

形态因子

原发性骨髓炎

次生化脓性骨炎

隔离

真实的隔离发生在整个病理过程中

伪Quequestians首先出现，后来

在

骨折

这是罕见的

作为一种基本病理

出现

关节感染

这是一个相当普遍的发生

很少，仅在关节内断裂的情况下

化粪池并发症

经常

很少

治療 急性血源性骨髓炎。

治疗措施是紧急且复杂的，它们涉及最早对病因的影响，避免败血症并发症并限制局部感染的重点。重要的是要尽快缓解中毒，最大程度地减少重要器官的负载，优化患者的保护潜力，并为即将进行的手术干预做好准备。 [9] ]

首先，有必要使体温归一化并防止毒血症的发展，这在儿童中尤为重要。使用冷却，医学扩张的外围血管（drotaverine，Papaverine）的物理方法并降低温度（在婴儿每年寿命为0.1 ml的量度为0.1 ml/kg的含量为0.1 ml/kg，为0.1 ml/kg，50％肛门元素为50％）。稳态通过静脉输注来纠正以消除低血容量并稳定水 - 盐和酸碱平衡。

输注疗法的启动是从葡萄糖溶液和具有解毒能力（重涂层，Hemodez等）以及蛋白质溶液（天然等离子体，白蛋白，血液）的中等和低分子量聚合物的施用。用电解质溶液补充流体量。通过给药4％碳酸氢钠或三胺，对酸性状态进行校正。在严重的消化不良和低钾血症中，氯化钾被施用。如果有必要使用特殊技术，则进行热吸收 - 体外血液纯化。

最复杂的患者可能会接受交换输血，替代1.5-2次循环血液。用5％葡萄糖溶液，Ringer-Locke的溶液和甘露醇和lasix进一步给药。

一些患者成功实践静脉曲张，使用蛋白水解抑制剂（曲氨基醇，人为）。为了消除静脉内静脉内的肝脏凝血综合征，静脉内施用了肝素的1- = 150个单位，每公斤150单位（不早于手术后12小时）。维生素C，芦丁和含钙的药物用于降低毛细血管渗透性。

戊二醇，甲基尿嘧啶，邻苯二醇的处方以激活代谢。免疫治疗措施涉及输注高免疫抗稳定球菌血浆，葡萄球菌疫苗和高免疫抗稳定球菌γ-球蛋白。

必须考虑到建议的热量含量和蛋白质，脂肪，碳水化合物的平衡来提供肠胃外营养。如果可能的话，患者逐渐转移到正常饮食中。

抗生素治疗是通过输注（静脉内，肌内）以及骨内（进入受影响的骨骼）同时进行的。在鉴定出病因之前，不会静脉注射青霉素钠盐以高剂量施用。骨内给药涉及使用具有广泛活性的抗生素。

在评估细菌测试后注射后48小时，根据耐药性：头孢菌素制剂，庆大霉素，克拉福兰等。可以向股动脉额外注入500万单位的青霉素，其中20毫升novocaine novocaine。

骨内注射的制备预冷至 +20°C。

急性血源性骨髓炎的局部治疗

局部治疗的要点是降低高肌内压力并防止病理过程的进一步扩散。骨膜切开术是特定的显微图形进行的补充，这些显微镜术使腔体排干而不干扰骨骼结构。

该技术涉及以下操作：

• 在最大疼痛区域切割皮肤和PJC；
• 沿着纤维的肌肉分离;
• 骨膜的打开，在缺席的情况下 - 骨膜解剖；
• 使用特殊铣刀执行穿孔孔，并将针放在骨内抗生素治疗中心；
• 石膏夹板。

在总骨骼病变中，上述操作是在两个形而上学区域进行的。在术后阶段，患者每天都要打扮和检查，并在必要时进行伤口修订。还检查了整个骨骼系统，以及时确定可能的二级感染灶。如果发现了这种焦点，则进行温度和压力测量的骨穿刺。

物理疗法可以用作急性炎症过程消退。处方抗菌药物，UVA，超频疗法的电泳。

大约一个月后，进行了对照X光片并评估治疗的动力学。

急性血源性骨髓炎的手术治疗

在存在：

的情况下开出了血源性骨髓炎的手术干预。

• SeceTration;
• 骨髓骨腔;
• 瘘管或溃疡;
• 实质器官的变化（由于骨髓炎）;
• 局部恶性肿瘤。

急性血源性骨髓炎的手术可以是激进的，传统的自由基和重建性的。

根本干预措施包括以下内容：

• 受影响的骨骼的边缘切除;
• 在复杂的创伤性骨髓炎中，长骨的一部分结束切除；
• 一部分长骨的部分切除;
• 用受影响的骨头脱离或去除片段。

有条件激进的干预措施包括以下内容：

• 瘘管突出切除术 - 涉及与骨隔离结合切除瘘管通道；
• Sequestnecryctomy-由骨头形成后压实盒子的螯合切除或以导
• Fistulosequeletnecrycrosy（其他名称：延伸坏死术） - 涉及健康结构内的坏死，粒状，肉芽，瘘管或疤痕组织的切除；
进行长管骨进行续集骨切除术的trepanation，以获取骨髓管中的紧凑型盒子，并进一步恢复其专注；
• 去除骨肌体焦点，然后是双腹性经皮压缩 - 分布骨合成以取代骨缺损。

修复干预措施涉及更换明显的组织缺陷，可以如下：

• 软组织塑料（翻盖转移）;
• 用血管组织替换塑料；
• 组合技术;
• 残留腔填充;
• 用血液喂养组织（例如肌成形术）的骨骼腔的斑块;
• 使用Ilizarov方法的替换手术，轴外骨合成。

預防

预防在早期诊断，及时住院，为患有任何感染性炎症过程的患者提供全面的治疗和手术护理。如有必要，开处方抗生素疗法，抗稳定球菌血浆和免疫使用葡萄球菌解剖学，自体疫苗，刺激网状内皮系统功能。必须排除引发因素的积极影响的可能性，例如环境温度的急剧变化（体温过低，过热），创伤等。

可以避免通过避免潜在不利因素的影响来避免急性血源性骨髓炎的发展。例如，我们谈论的是交流的传染性过程，压力大的情况，过度的体育锻炼，过度冷或热的因素。

常见的治疗干预措施包括：

• 过着健康的生活方式；
• 一种全面，多样化和质量的饮食；
• 避免压力的情况;
• 常规免疫支撑;
• 及时卫生感染焦点;
• 及时寻求伤害，创伤和伤口的医疗帮助。

一个重要的作用扮演并避免进行自我治疗：在病理过程的发展中，与医生进行了伤害（封闭式和开放）的磋商是必须的。

預測

所有患有急性血源性骨髓炎的患者，必然会记录。这对于及时检测疾病复发（恶化），评估治疗结果，预防性抗生素治疗（例如，在最“危险的”时期 - 春季和秋季）是必不可少的。患有这种疾病的人应每年至少两次探望其初级保健医生。

从手术干预后的第一天，血肿骨髓炎患者逐渐增加运动活性：

• 允许在床的范围内转弯;
• 进行呼吸练习（静态和动态练习）;
• 建议抬起躯干，同时握住床上上方的悬架装置。

为了加速康复，改善营养和代谢过程，规定了物理程序 - 特别是磁疗和UVB。理疗的治疗过程可能包括五到十个程序。

通常，急性血源性骨髓炎有条件地预后。患者恢复和完全恢复肌肉骨骼机制功能的机会取决于病理过程的程度和所选疗法的成功，以及手术治疗的及时性和激进性。

与急性血源性骨髓炎研究有关的权威书籍和研究清单

1. “骨骼和关节感染：从微生物学到诊断和治疗” - 作者：W。Zimmerli，M。E. Corti（年：2015）
2. “骨髓炎：诊断，治疗和预后” - Mahmut Nedim Doral（年：2012）
3. “小儿骨感染” - Pierre Lascombes，Antoine G. S. Lascombes（年：2017）
4. “骨髓炎：风险因素，诊断和治疗方案” - Thore Zantop（年：2016）
5. “骨髓炎 - 互联网参考的医学词典，书目和注释研究指南” - Icon Health Publications（年：2004）
6. “骨髓炎：症状，原因和治疗” - 阿尔顿·卡尔（Alton Carr）（年：2012）
7. “骨髓炎研究进展” - 卡洛斯·伦纳德（Carlos A. Leonard）（年：2007）
8. “骨骼和关节感染：从细菌学到诊断和治疗” - Andreas F. mavrogenis（年：2018）
9. “临床微生物程序手册，第1卷”，Amy L. Leber（年：2016）
10. “骨髓炎：医疗保健专业人员的新见解：2012年版” - Q. Ashton Acton（年：2012）

文学

Kotelnikov，G。P.创伤学 /由Kotelnikov G. P..编辑，Mironov S. P.-莫斯科：Geotar-Media，2018年。