急性血源性骨髓炎

手術感染最危及生命的變異之一是急性血源性骨髓炎。這種病理主要發生在兒童中，儘管成人也可能因外傷（槍傷、術後併發症等）而生病。病理學是由感染因子進入血流引起的化膿性骨內過程。[1]

流行病學

在化膿性血源性骨髓炎中，骨骼中存在化膿性發炎過程。它涉及髓質結構、骨膜和緻密骨組織。有時，這種疾病是附近器官和組織的化膿反應擴散到骨組織的結果。這種發展是由齲齒引起的牙源性骨髓炎、與胸膜膿胸相關的肋骨骨髓炎、由panaricia引起的指骨骨髓炎等的特徵。

在絕大多數情況下，病原體是金黃色葡萄球菌，或其與其他病原體的組合，特別是變形桿菌或假單胞菌。

急性血源性骨髓炎被認為是一種主要的兒科病理。患者的主要比例（95%以上）是學齡前和小學年齡層的兒童。這種選擇性的原因很簡單，與年齡相關的骨營養性和結構的解剖學特徵有關，即：

• 血管網絡的發達；
• 骨骺、幹骺端和骨幹自主供血；
• 大量小血管分支沿著放射狀通路穿過骨骺軟骨到達骨化核。

幹骺端循環網絡在2歲以上的兒童中形成，在此之前骨骺網絡占主導地位。這些網路彼此獨立存在，但透過吻合方式連接。當骨骺生長區域骨化時，就會形成共同的血管系統。在 2-3 歲的患者中，幹骨骺區域受到影響，而在年齡較大的患者中，問題主要影響骨幹。

急性血源性骨髓炎在 7-15 歲兒童中更常見，其中男孩的發生率是女孩的三倍。成年人也會生病，但不太常見。

新生兒病理的發展通常與臍部傷口的感染有關。[2]

原因 急性血源性骨髓炎。

形成急性血源性骨髓炎等嚴重病理的常見原因是病原體侵入骨髓，引起化膿反應。病原體經由血流傳播並進入骨骼的感染病灶可形成中耳炎、扁桃體炎（化膿性）、癤病、化膿性傷口。且病理不會在原發感染後立即發生：可能需要數月甚至數年。

急性血源性骨髓炎的主要病原體是金黃色葡萄球菌：大約十分之八的患者中都會發現它。在某些情況下，它是聯合感染，包括變形桿菌和聚苯乙烯桿菌。

發炎過程的強度很大程度上與骨骼結構的特殊性有關。發炎反應在髓質結構中發生，髓質結構被更緻密的皮質壁的剛性環境所包圍。在這種情況下，不可能透過擴大發炎區域來降低組織壓力，因此反應透過血管網絡和哈弗氏管不受限制地蔓延到原發區的邊界之外。

從病理病灶形成的那一刻起，骨髓炎可以被認為是一個潛在的敗血症過程，包括敗血症前期和敗血症階段。[3]

風險因素

絕大多數急性血源性骨髓炎病例發生在兒童和青少年以及一般免疫防禦較弱的患者。風險群包括以下幾類：

• 學齡前兒童及小學生；
• 老年人（六十歲以上）；
• 患有先天性或後天性免疫缺陷疾病的患者；
• 患有膿毒症的患者；
• 癌症患者；
• 患有慢性感染性發炎病症的患者。

細菌入侵的任何內部來源都可以歸類為誘發因素。這可能是齲齒、扁桃體炎（尤其是化膿性扁桃體炎）、未引流的發炎病灶、各種病前疾病。身體的過敏性、同時注射多種預防性疫苗導致的免疫力下降以及外傷、體溫過低、壓力情況發揮了重要作用。[4]

發病

迄今為止，急性血源性骨髓炎形成的發病機制尚未被充分研究。據推測，發病的基本因素是：

• 體內存在傳染源；
• 個體骨骼解剖學；
• 嚴重的免疫損害。

急性血源性骨髓炎發炎反應的一個特徵是其局限於骨頭的硬管中，這會導致血管網絡受到嚴重壓迫。疼痛綜合症是髓腔內壓力增加的結果。高血壓指標可達300-500毫米汞柱（健康兒童的標準為60至100毫米汞柱）。

如果在骨髓管內發炎過程階段沒有檢測到病理，那麼在骨髓炎開始的第四或第五天，化膿性腫塊開始透過哈弗斯和福克曼系統擴散到骨膜，結果它逐漸分層。

到第八天或第十天，膿瘍和腐爛產物繼續使骨膜分層，之後膿液突破軟組織結構。這導致肌間和皮下蜂窩性組織炎的形成。這種情況據說是一種被忽視的疾病：晚期診斷的急性血源性骨髓炎的治療是複雜而漫長的。

在大多數情況下，疼痛症候群在骨膜下膿瘍自發性突破到附近結構的背景下消退，伴隨著髓腔內壓力的急劇下降。[5]

症狀 急性血源性骨髓炎。

症狀學在某種程度上取決於病理過程的形式，可以是局部的，也可以是全身性的。

在局部形式中，疼痛劇烈、腫脹，並集中在受影響的骨骼區域。觸摸或敲擊肢體會引起極不愉快的感覺，運動活動急劇受限，發炎區域的皮膚發熱、微紅，常水腫。

在概括形式中，局部表現與一般表現結合。中毒症狀加重、體溫升高、發冷和出汗過多。隨著化膿灶的進一步擴散，情況明顯惡化。可能會出現多發性骨骼病變、化膿性心包膜炎或化膿性破壞性肺炎。

在急性血源性骨髓炎的局部病程中，局部症狀占主導地位，但不是唯一的症狀：任何情況下都會出現中毒症狀。在與患者面談的過程中，必然會出現全身狀況不佳、發冷、發燒的主訴。從外部看，要注意皮膚腫脹、蒼白或發紅、可見的脈管系統。觸診時，會發現疼痛區域逐漸增大，當嘗試敲擊時，疼痛會變得特別明顯。[6]

第一個跡象

急性血源性骨髓炎通常在創傷（即使是小創傷）或其他誘發因素（例如體溫過低）後突然發生。

主要且持續的病理症狀是骨痛，骨痛不斷擴散，從疼痛到特別劇烈。疼痛使人無法入睡，使人煩躁、緊張。通常，極度不愉快的感覺會擴散到整個受影響的肢體，但疼痛的焦點通常可以明確地識別出來。這種疼痛綜合症是由於骨內發炎過程不斷加劇而骨內壓增加所致。值得注意的是，骨痛具有持續性的特徵。

急性骨髓炎的下一個主要症狀是高溫。病理初期，各項指標可能在37-38℃範圍內，但隨著全身性骨髓炎的發展，體溫急劇穩定上升至39-41℃，有時伴隨發燒。在全身高熱的同時，病灶區域的溫度局部升高。

此疾病的第三個初始症狀是受影響肢體的功能障礙。病人開始跛行，運動活動急劇受限到完全不可能的程度。即使受影響肢體的輕微運動也會引起劇烈疼痛，迫使人們找到一個盡可能使肌肉放鬆的強迫位置。特別是，當髖部受到影響時，患者更喜歡在髖關節和膝關節處彎曲腿部：肢體稍微向外轉動。如果長時間維持這種姿勢，可能會形成屈曲關節攣縮。

然後，在急性骨髓炎發病後約 48-96 小時，受影響的肢體就會腫脹。隨著時間的推移，水腫會擴散到其他組織。病理灶上方的皮膚變得緊張、緻密。嚴重影響整體健康。嚴重的病理過程可能伴隨著疾病過程擴散到其他骨骼。

急性血源性骨髓炎的局部症狀

急性血源性骨髓炎始於體溫急劇升高。同時，病理病灶區域出現疼痛。患病肢體失去活動能力，患者嘗試使其處於強迫姿勢。有限區域腫脹，皮膚變得僵硬，觸診時注意到局部溫度升高。短時間內，腫脹區域變紅，並出現波動。

微骨穿孔證實骨內壓力升高的存在，即使在骨髓腔內或骨膜下沒有化膿性腫塊的情況下也可以做出診斷。在某些情況下，透過對所獲得的材料進行進一步的細胞學檢查來進行診斷性骨穿刺是合適的。

血液檢查顯示白血球增多和配方左移，以及有毒的中性粒細胞粒度。紅血球沉降率明顯升高，且這種升高是穩定的。血液的蛋白質譜也會改變：蛋白質異常、球蛋白分數增加、低白蛋白血症。長期骨髓炎伴隨與腦脊髓中毒性憂鬱相關的貧血。

急性血源性骨髓炎疼痛的性質

急性血源性骨髓炎的疼痛：

• 強的;
• 他們會膨脹；
• 透過觸診和敲擊病理區域來強化；
• 過了一段時間，就變得極其尖銳、難以忍受，稍稍一動就會立刻加劇。

由於劇烈疼痛綜合症，患者採取強迫姿勢，吃不下睡不著，變得煩躁。如果不提供幫助，可能會出現精神錯亂、譫妄和幻覺。

分類

根據病程，可分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎。

病理發展的機轉也體現在分類上：

• 內源性骨髓炎（血源性）；
• 外源性（因外傷、手術介入、槍傷等）；
• 神經源性（接觸壓迫）。

根據臨床階段，區分：

• 急性骨髓炎（持續 14-21 天）；
• 亞急性（長達 22-28 天）；
• 慢性（超過 28 天）。

此疾病的非典型形式以布羅迪膿瘍、奧利爾蛋白骨髓炎、加雷硬化性骨髓炎為代表。

根據臨床表現，急性血源性骨髓炎經歷以下階段：

1. 患者的健康狀況惡化、食慾不振、不明原因的冷漠。
2. 有失眠、發燒、消化不良的可能現象。
3. 大約24小時後，溫度達到較高水準（約39°C）。
4. 中毒加劇，皮膚變得蒼白至藍色。疼痛明顯、劇烈，缺乏主動運動，被動運動嚴重受限。

當病灶突破後，皮膚充血，病情有所改善。多個骨骼病灶的形成是可能的—大約在主要病灶出現後 1-2 週。

形式

急性化膿性血源性骨髓炎的病理病灶依部位分為骨骺、幹骺端、骨幹，病灶呈海綿狀、扁平狀及短骨狀。病理過程的症狀和治療的特殊性取決於患者的年齡和一般健康狀況以及發炎區域的位置。長管狀骨的干骺端和骨幹主要在學齡前和初中階段受到影響。病理情況是多方面的，與病原微生物的免疫狀態、毒性等因素有密切關係。

急性血源性骨髓炎的局部形式並不“純粹”，因為它結合了局部和全身表現，儘管局部體徵在某種程度上占主導地位。骨頭部位有明顯的刺痛感，引起強烈腫脹（皮膚腫脹、緊張）。敲擊時，患者表現出明顯的疼痛反應。在局部形式中，運動能力可能會保留一段時間。

病理學主要影響長管狀骨。扁平骨和短骨受影響的頻率要低得多。在大多數情況下，骨骼會受到影響：

• 股骨（高達 40% 的病例）；
• 脛骨（約佔病例的 30%）；
• 肱骨（約10%）。

問題出現在足部、骨盆和上顎骨的情況要少得多。

急性血源性骨髓炎的長管狀骨有不同的分佈。因此，我們可以討論該疾病的以下變異：

• 幹骺端急性血源性骨髓炎－影響幹骺端及超過50%的骨幹；
• 幹骺端急性血源性骨髓炎 - 影響幹骺端和大部分骨骺；
• 幹骺端骨髓炎－延伸至骨骺或骨幹邊緣；
• 全骨髓炎 - 影響骨幹和兩個乾骺端。

急性血源性骨髓炎的敗血症形式是該疾病的一種特別常見的變體，表現為敗血症的急性發展。有些患者會出現短暫的前驅期，其特徵是疲勞、虛弱、頭部疼痛。氣溫升至39°C，每日波動幅度較大，達1.5-2°C。病理過程開始後幾個小時，病變區域就會出現疼痛。疼痛綜合症具有刺耳的特徵，其特徵是高強度，患者既不能吃也不能睡，經常處於強迫姿勢，千方百計避免接觸受影響的肢體。整體健康狀況極差，有明顯的嚴重中毒跡象。局部表現逐漸被發現，疼痛在第二天才定位，但對觸摸的反應幾乎立即出現。僅在第三天或第四天腫脹和局部影像才變得清晰。如果不及時就醫，水腫區域會出現發紅和波動。這種形式通常伴隨化膿性感染過程的轉移，並在其他組織和器官（骨骼結構、肺、腎、肝）中形成化膿灶。

急性血源性骨髓炎的毒性形式（其他名稱 - 閃電、無力）的特徵是最嚴重的病程，具有主要的一般毒性表現。病理發展迅速，體溫過高，很快達到40-41°C的高值。心臟活動受影響：心跳過速、脈搏微弱、心音低沉。由於症狀的非典型性，這種形式通常難以診斷。患者的病情非常嚴重，很多情況下無法確定原發發炎病灶。

並發症和後果

急性血源性骨髓炎的併發症有局部併發症和全身性併發症。

在當地，最常見的是：

• 畸形、骨缺損；
• 病理性骨折；
• 假關節的形成；
• 強直;
• 化膿性關節炎，蜂窩性組織炎;
• 骨髓潰瘍;
• 瘻管壁惡性腫瘤。

可能的常見併發症：

• 化膿性病症；
• 腎澱粉樣變性;
• 內臟器官營養不良。

最常見的併發症是敗血症：如果治療措施延遲或不正確，就會出現敗血症。

化膿性關節炎的發生是由於感染源從受影響的骨骼經由淋巴系統擴散，或化膿性突破到關節腔。

病理性骨折是由於受影響的骨骼被破壞而發生的。在這種情況下，有時會形成假關節 - 一種病理學，其特徵是骨元件的連續性和活動性的穩定破壞，這不是特定於特定部門的。

骨骺和乾骺端血行病理可導致生長障礙和骨骼嚴重扭曲（縮短），這是病灶直接位於生長區附近所致。[7]

診斷 急性血源性骨髓炎。

診斷措施從收集投訴和病歷開始。

患者主訴發燒、受影響的骨骼疼痛、運動功能受損。在病歷中，可能有外傷、手術介入以及體內存在其他感染病灶的跡象。

身體檢查時，發現病灶投影處觸診、叩擊疼痛加劇，體溫升高，充血、水腫。

檢驗顯示體內存在發炎過程：血液中白血球增多並左移，紅血球沉降率增加。尿液中存在蛋白質、紅血球和圓柱體。

儀器診斷由以下研究代表：

• 放射線檢查 - 定義了急性血源性骨髓炎的典型影像。它包括：骨骼影像模糊、骨橫桿顫動，以及隨後的骨骼變薄和增厚的交替區域、骨膜增厚。急性血源性骨髓炎的放射症狀在發病後 2-3 週內逐漸被發現。首先，檢測到骨膜脫離並伴隨骨膜炎的表現。接下來，在幹骺端區域形成稀疏組織區域。 8-16週後，形成隔離和空洞。
• 急性血源性骨髓炎的放射診斷可以透過造影來補充。透過這項研究，揭示了造影劑對骨腔和周圍軟組織結構的填充程度。
• 超音波有助於評估軟組織中發炎反應的擴散程度，並檢測隔離症和骨旁化膿病灶。
• 血管攝影用於識別無血管骨段並排除靜脈血栓形成。

進行單獨的細菌學研究以確定病原體。大多數患者分離出金黃色葡萄球菌，較少見的是假單胞菌或變形桿菌，甚至較少見的是腸桿菌科或厭氧菌。[8]

鑑別診斷

血源性骨髓炎和創傷後骨髓炎需要鑑別診斷。

	血源性炎症	外傷後炎症
他們更頻繁地生病	兒童和青少年患者	多為成年患者
感染類型	內源性造血	外源性
病因	血行感染	外傷合併感染
優勢病原體	金黃色葡萄球菌	球菌、大腸桿菌或假單胞菌、變形桿菌、混合感染
反應狀態	身體反應性急劇增加	正常的身體反應
形態因素	原發性骨髓炎	繼發性化膿性骨炎
封存	真正的隔離發生在整個病理過程中	偽馬術派先出現，真馬術隨後出現
斷裂	很少見	作為潛在病理表現
關節感染	這是相當常見的現象	很少，僅在關節內骨折的情況下
化膿性併發症	常	很少

治療 急性血源性骨髓炎。

治療措施緊急且複雜，涉及儘早對病原體發揮作用，避免化膿性併發症並限制局部感染病灶。重要的是盡快解除中毒，盡量減少重要器官的負荷，優化患者的保護潛力，並為即將進行的手術幹預做好準備。[9]

首先，必須使體溫正常化，防止毒血症的發生，對兒童尤其重要。採用物理降溫方法，醫學上擴張末梢血管（屈他維林、罌粟鹼）及降低體溫（嬰兒每歲給予4%醯胺比林0.1毫升/公斤，50%安乃近0.1毫升） 。透過靜脈輸注矯正體內平衡，以消除血液容積不足並穩定水鹽和酸鹼平衡。

輸注治療從給予葡萄糖溶液和具有解毒能力的中低分子量聚合物（Reopolyglukin、Hemodez等）以及蛋白質溶液（天然血漿、白蛋白、血液）開始。用電解質溶液補充液體體積。透過給予 4% 碳酸氫鈉或 Trisamine 來糾正酸中毒狀態。在嚴重中毒並伴隨消化不良和低血鉀時，給予氯化鉀。如果需要使用特殊技術，則進行血液吸附-體外血液淨化。

最複雜的患者需要進行換血，更換1.5-2體積的循環血液。也使用強制利尿，用 5% 葡萄糖溶液、Ringer-Locke 溶液增加水負荷，並進一步施用甘露醇和 Lasix。

有些患者成功地進行血漿置換術，使用蛋白水解抑制劑（Trasylol，Contrical）。為消除瀰漫性血管內凝血綜合徵，6小時內（不早於術後12小時）靜脈注射肝素1--=150單位/kg。維生素C、蘆丁和含鈣藥物用於降低毛細血管通透性。

戊托醇、甲基尿嘧啶、乳清酸鉀用於活化新陳代謝。免疫療法措施包括輸注超免疫抗葡萄球菌血漿、葡萄球菌疫苗和超免疫抗葡萄球菌γ-球蛋白。

必須提供腸外營養，計算時考慮到建議的熱量含量和蛋白質、脂肪、碳水化合物的平衡。如果可能的話，逐漸將患者轉為正常飲食。

抗生素治療與輸注（靜脈注射、肌肉內）以及骨內（進入受影響的骨骼）同時進行。在確定病原體之前，不要浪費時間，以高劑量靜脈注射青黴素鈉鹽。骨內給藥涉及使用具有廣譜活性的抗生素。

細菌試驗評估後48小時骨內注射，依抗藥性給予：頭孢菌素製劑、慶大霉素、克拉福蘭等。可以將 500 萬至 1000 萬單位的青黴素與 20 毫升 0.25% 奴佛卡因一起注射到股動脈中。

骨內注射製劑預冷至+20°C。

急性血源性骨髓炎的局部治療

局部治療的要點是降低高骨內壓，防止病理過程進一步擴散。骨造口術輔以特定的顯微環切術，可在不破壞骨結構的情況下排出腔內的液體。

該技術涉及以下操作：

• 切割疼痛最嚴重區域的皮膚和 PJC；
• 肌肉沿纖維分離；
• 骨膜蜂窩性組織炎的開口，以及在沒有骨膜蜂窩性組織炎的情況下 - 骨膜解剖;
• 使用特殊銑刀進行穿孔，將針放置在中心以進行骨內抗生素治療；
• 石膏夾板。

在全骨病變中，上述手術在兩個乾骺端區域進行。術後階段，患者每天穿衣檢查，必要時進行傷口翻修。也檢查整個骨骼系統，以便及時確定可能的繼發性感染病灶。如果發現這樣的病灶，則進行骨穿刺並測量溫度和壓力。

當急性發炎過程消退時，可以應用物理治療。處方抗菌藥物電泳、UVA、超高頻治療。

大約一個月後，進行對照放射線檢查並評估治療動態。

急性血源性骨髓炎的手術治療

有以下情況時，需要對血源性骨髓炎進行手術介入：

• 扣押；
• 骨髓性骨腔；
• 瘻管或潰瘍；
• 實質器官的變化（由於骨髓炎）；
• 局部惡性腫瘤。

急性血源性骨髓炎的手術可以是根除性手術、常規根除性手術和重建性手術。

激進的干預措施包括：

• 受影響骨段的邊緣切除；
• 複雜性創傷性骨髓炎的部分長骨末端切除術；
• 部分長骨的節段切除；
• 離斷或移除受影響骨頭的節段。

有條件的激進幹預措施包括：

• 瘻管切除術 - 涉及切除瘻管並結合骨隔離術；
• 死骨壞死切除術 - 包括骨環切後從壓實盒中切除死骨，或以舟骨壓平的形式去除骨腔；
• 瘻管壞死切除術（又稱：擴大壞死切除術）－涉及切除健康結構內的一塊壞死、死骨、肉芽、瘻管或疤痕組織；
• 透過死鎖切除術對長管狀骨進行環鑽術，以進入骨髓管中的緻密盒，並進一步恢復其通暢；
• 移除骨髓灶，然後進行雙局部經皮加壓牽引接骨術以取代骨缺損。

恢復性介入涉及替換明顯的組織缺陷，可以如下：

• 軟組織塑膠（皮瓣轉移）；
• 用血管化組織取代塑膠；
• 組合技術；
• 殘腔填充；
• 以供血組織進行骨腔成形術（例如肌肉成形術）；
• 使用 Ilizarov 方法進行置換手術，即軸外接骨術。

預防

預防包括早期診斷、及時住院、為患有任何感染發炎過程的患者提供全面的治療和手術護理。如有必要，開立抗生素治療、抗葡萄球菌血漿和葡萄球菌毒素免疫、自體疫苗接種、刺激網狀內皮系統功能的療程。必須排除誘發因素造成侵襲性影響的可能性，例如環境溫度急劇變化（體溫過低、過熱）、外傷等。

避免急性血源性骨髓炎的發展可以透過避免潛在不利因素的影響來避免。例如，我們談論的是併發感染過程、壓力情況、過度體力活動、過冷或過熱的因素。

常見的治療介入措施包括：

• 引領健康的生活方式；
• 全面、多樣化和優質的飲食；
• 避免有壓力的情況；
• 定期免疫支持；
• 及時清理傳染源；
• 受傷、外傷、傷口及時尋求醫療協助。

發揮重要作用並避免自我藥療：在病理過程的發展中，受傷（封閉式和開放式）必須與醫生協商。

預測

所有患有急性血源性骨髓炎的患者都必須記錄在案。這對於及時發現疾病復發（惡化）、評估治療結果、預防性抗生素治療（例如，在最「危險」的時期 - 春季和秋季）是必要的。感染這種疾病的人應該每年至少去看他或她的初級保健醫生兩次。

血源性骨髓炎患者從手術介入後的第一天開始逐漸增加運動活動：

• 允許在床的範圍內轉動；
• 進行呼吸練習（靜態和動態練習）；
• 建議抬起軀幹，同時抓住床上方的懸掛裝置。

為了加速復健、改善營養和代謝過程，需要物理治療，特別是磁療和 UVB。物理治療的一個療程可能包括五到十次程序。

一般來說，急性血源性骨髓炎的預後良好。患者復健和完全恢復肌肉骨骼機制功能的機會取決於病理過程的程度和所選治療的成功，以及手術治療的及時性和徹底性。

急性血源性骨髓炎研究相關權威書籍和研究清單

1. 「骨骼和關節感染：從微生物學到診斷和治療」 - 作者：W. Zimmerli、ME Corti（年份：2015）
2. 「骨髓炎：診斷、治療和預後」 - Mahmut Nedim Doral 著（年份：2012 年）
3. 「小兒骨關節感染」 - 作者：Pierre Lascombes、Antoine GS Lascombes（年份：2017 年）
4. 「骨髓炎：危險因子、診斷與治療選擇」 - 作者：Thore Zantop（年份：2016）
5. 「骨髓炎 - 醫學字典、參考書目和網路參考文獻註釋研究指南」 - Icon Health Publications（年份：2004 年）
6. 「骨髓炎：症狀、原因和治療」 -奧爾頓卡爾（Alton Carr）（年份：2012 年）
7. 「骨髓炎研究進展」 - 卡洛斯·A·倫納德 (Carlos A. Leonard)（年份：2007 年）
8. 「骨骼和關節感染：從細菌學到診斷和治療」 - 作者：Andreas F. Mavrogenis（年份：2018）
9. 《臨床微生物學程序手冊，第 1 卷》作者：Amy L. Leber（年份：2016 年）
10. 「骨髓炎：醫療保健專業人士的新見解：2012 年版」 - Q. Ashton Acton（年份：2012 年）

文學

Kotelnikov，全科醫生創傷學/由 Kotelnikov GP 編輯。, 米羅諾夫 SP - 莫斯科 : GEOTAR-Media,