肌肉鬆弛劑

肌肉鬆弛劑（MP）是放鬆橫紋肌肉（任意）的藥物，用於麻醉復甦時產生人造肌麻痺。在使用開始時，肌肉鬆弛劑被稱為胡雷類藥物。這是由於第一個肌肉鬆弛劑 - 筒箭毒鹼氯化物是主要的生物鹼管形物。關於箭毒超過400多年前滲透到歐洲，哥倫布的探險隊從美國，在那裡印第安人用箭毒為箭頭的射箭潤滑回歸後的第一信息。1935年，國王從curare中分離出其主要天然生物鹼 - 筒箭毒鹼。第一次氯化筒箭毒鹼是闌尾手術20歲的水暖工期間在蒙特利爾順勢醫院哈羅德·格里菲斯博士和他的居民伊妮德·約翰遜診所1942年1月23日使用。這一時刻對於麻醉學來說是革命性的。這是在醫療手段肌肉鬆弛手術都有了快速發展，已使它能夠達到今天的高度，開展各年齡段患者的所有器官的外科手術，從新生兒期退化性阿森納的外觀。它是使用肌松藥創造了多麻醉的概念，使其能夠手術和麻醉過程中保持患者安全的高水平。人們普遍認為，從那時起，麻醉學開始作為一門獨立的專業而存在。

肌肉鬆弛劑之間存在許多差異，但原則上它們可以根據作用機制，作用開始的速度，作用持續時間分組。

大多數情況下，肌肉鬆弛劑根據其作用機制分為兩大類：去極化和非去極化，或競爭性。

根據起源和化學結構，非去極化鬆弛劑可分為4類：

• 天然來源（氯化筒箭毒鹼，metokurin，Alcoronium--目前在俄羅斯尚未使用）;
• 類固醇（泮庫溴銨，累積溴化物，胡椒溴銨，羅庫溴銨）;
• 芐基異喹啉（阿曲庫銨芐酸鹽，順式阿曲庫銨芐酸鹽，氯化釤，氯化多柔氟脲）;
• 其他（gallamine - 目前不適用）。

在20年前，約翰Savarese鬆弛取決於其長期用藥的作用時間劃分（行動開始後4-6分鐘，注射後肌肉阻滯（NMB）在40-60分鐘的復甦的開始），行動的平均持續時間（作用的開始 - 2-3分鐘，開始恢復 - 20-30分鐘），短程作用的（發病 - 1-2分鐘，重構後8-10分鐘）和超短行動的行動（發病 - 40-50秒，後4-6分鐘恢復） 。

根據作用機制和持續時間分類肌肉鬆弛劑：

• 去極化鬆弛劑：
• 超短波作用（氯化琥珀酰胺）;
• 非去極化鬆弛劑：
• 短效（氯化myvacuria）;
• 平均作用時間（阿曲庫銨，維庫溴銨，羅庫溴銨，順阿曲庫銨苯甲酸鹽）;
• 長效（pipecuronium bromide，泮庫溴銨，氯化筒箭毒鹼）。

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肌肉鬆弛劑：治療的一個地方

目前，有可能確定MP在麻醉科使用的主要適應症（我們不是在討論他們在重症監護中使用的適應證）：

• 氣管插管的緩解;
• 預防手術和麻醉期間隨意肌的反射活動;
• 促進通風的實施;
• 外科手術（上腹部和胸部），內窺鏡手術（支氣管鏡檢查，腹腔鏡檢查等），骨骼和韌帶操作的可行性;
• 在顯微外科手術中創造完全固定; 預防人為低溫發抖;
• 減少對麻醉劑的需求。MP的選擇很大程度上取決於全身麻醉期：誘導，維持和恢復。

感應

該效應的發作速率和所產生的插管條件主要用於確定MP誘導的選擇。還需要考慮手術的持續時間和所需的肌麻痺深度，以及患者的狀態 - 解剖特徵，循環狀態。

肌肉鬆弛誘導應該有一個快速發作。在這方面氯化琥珀酰胺仍然無法超越，但其使用受到許多副作用的限制。在很多方面，他被替換了羅庫溴銨 - 使用時，氣管插管可以在第一分鐘結束時進行。其他非去極化肌肉鬆弛劑（米庫氯銨氯化物，維庫溴銨，阿曲庫銨苯磺酸鹽和cisatracurium斯汀）允許插管氣管2-3分鐘，在合適的感應技術還提供了用於安全插管的最佳條件。長效肌肉鬆弛劑（泮庫溴銨和pipecuronium溴化物）不合理用於插管。

維持麻醉

當選擇MP來維持阻滯時，諸如預期的手術持續時間和NMB，其可預測性以及用於放鬆的技術等因素很重要。

最後兩個因素在很大程度上決定了SGB在麻醉期間的可管理性。MP的效果不取決於給藥方式（輸注或推注），但是輸注中等持續時間的MP可以提供平滑的肌鬆和預測效果。

的米庫氯銨氯行動的持續時間短是需要自主呼吸停止的時間很短的時間（例如，內窺鏡手術），手術過程中使用，尤其是在門診和住院的一天，或在操作中，當操作期限是難以預料的。

應用MP平均持續時間（維庫溴銨，羅庫溴銨，阿曲庫銨苯磺酸鹽和cisatracurium斯汀）mioplegii達到有效，特別是當非常不同的持續時間的操作過程中連續輸注。在情況下，使用長效MP（氯化筒箭毒鹼，泮庫溴銨和溴化pipekuroniya）長時間操作過程中合理的，並且還清楚地已知在長期機械通氣術後早期過渡。

在肝腎功能受損患者中，使用具有器官非依賴性代謝的肌肉鬆弛劑（阿曲庫銨貝西酸鹽和順式阿曲庫銨苯甲酸鹽）更為合理。

恢復

由於引入MP（殘餘瀦留和復發）導致並發症的發生，恢復期是最危險的。通常在使用長效MP後發生。因此，同一組長效MP患者術後肺部並發症的發生率為16.9％，而MP的平均持續時間為5.4％。因此，後者的使用通常伴隨著更平穩的恢復期。

當使用長MP時，通常需要與新斯的明進行滅菌相關的複發。此外，應該指出，新斯的明本身的使用可能導致嚴重副作用的發展。

在使用MP時，還需要考慮到藥物的成本。沒有進入藥物經濟學MP的詳細分析，並清楚地知道，不但並沒有這麼多的價格決定了治療的患者的真實成本，但應注意的是，超藥琥珀膽鹼和MP延長作用的價格比肌肉鬆弛短期和中期持續時間顯著降低。

最後，我們介紹了J. Viby-Mogensen博士在MP選擇MP研究領域的一位專家的建議：

• 插管氣管：
  • 氯化琥珀酰胺;
  • 羅庫溴銨;
• 程序時間不明：
  •  氯化釤;
• 很短的程序（少於30分鐘）
  • 應避免使用抗膽鹼酯酶藥物的操作：
  • 氯化釤;
• 中等持續時間（30-60分鐘）的操作：
  • 中等持續時間的任何MP;
• 長期操作（超過60分鐘）：
  • 順式四環素苯磺酸鹽;
  • 平均持續時間的MP之一;
• 心血管疾病患者：
  • 琥珀酰亞胺溴化物或苯磺酸順式四環素;
• 肝臟和/或腎臟疾病患者：
  • 順式四環素苯磺酸鹽;
  • besylate吸引力;
• 在需要避免組胺釋放的情況下（例如過敏或支氣管哮喘）：
  • 順式四環素苯磺酸鹽;
  • 琥珀酸溴化物;
  • 羅庫溴銨。

作用機制和藥理作用

為了呈現肌肉鬆弛劑的作用機制，有必要考慮神經肌肉傳導（NLM）的機制，其由Bowman詳細描述。

一個典型的運動神經元包括一個細胞的身體與一個容易區分的核，許多樹突和一個有髓鞘的軸突。軸突的每個分支結束於一根肌纖維，形成神經肌肉突觸。它是膜封閉神經和肌肉纖維（突觸前膜，並用nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami運動終板）隔開接近於血漿的突觸間隙填充細胞間液組合物。突觸前末梢膜是神經分泌裝置，在這之後在約50nm肌漿空泡直徑包含神經遞質乙酰膽鹼（ACh）。反過來，突觸後膜對尼古丁敏感的膽鹼能受體對ACh具有高親和力。

膽鹼和乙酸鹽是合成乙酰膽鹼所必需的。它們從消耗的細胞外液中進入液泡，然後以乙酰輔酶A的形式儲存在線粒體中。用於合成和儲存AX的其他分子在細胞體內合成並運輸到神經的末端。在神經末端催化AX合成的主要酶是膽鹼-O-乙酰基轉移酶。液泡位於三角形陣列中，其頂部包括膜的一個加厚部分，稱為活性區。真空放電點位於這些活動區域的任一側，完全沿著相反的肩部對齊 - 突觸後膜上的曲率。突觸後受體只集中在這些肩膀上。

對NRM生理學的現代理解證實了量子理論。針對傳入的神經衝動，鈣通道對張力反應開放，鈣離子迅速進入神經末梢，與鈣調蛋白相連。鈣和鈣調蛋白的複合物引起囊泡與神經末梢膜的相互作用，這又導致AX釋放到突觸間隙中。

刺激的快速變化要求神經增加ACh的量（稱為動員的過程）。動員包括膽鹼的運輸，乙酰輔酶A的合成和液泡運動到釋放位置。在正常情況下，神經能夠迅速調動介體（在這種情況下為AC），以代替由於前次轉移而實現的介體。

釋放的AX穿過突觸並與突觸後膜的holinoretseptors結合。這些受體由5個亞基組成，其中2個（α亞基）能夠結合AX分子並含有結合位點。AX複合物和受體的形成導致相關特異性蛋白質的構象變化，結果導致陽離子通道被打開。通過它們，鈉和鈣離子在細胞內部移動，並且鉀離子從細胞內部傳播到鄰近的肌肉細胞。如果這種可能性超過相鄰肌肉的必要閾值，則會出現通過肌纖維膜並引發收縮過程的動作電位。在這種情況下，發生突觸去極化。

發動機板的動作電位沿著肌肉細胞膜和所謂的T型管系統延伸，其打開鈉通道並從肌質網釋放鈣。這釋放的鈣引起肌動蛋白和肌球蛋白的收縮蛋白質的相互作用，並發生肌纖維收縮。

肌肉收縮量並不依賴於神經的興奮和動作電位的大小（稱為“全部或全部”），而是取決於收縮過程中所涉及的肌纖維的數量。在正常情況下，AX釋放的量和突觸後受體明顯超過肌肉收縮所需的閾值。

在與它的乙酰膽鹼酯酶的破壞連接終止毫秒內AH（它被稱為特定或真，膽鹼酯酶）膽鹼和乙酸。乙酰膽鹼酯酶位於突觸後膜褶皺中的突觸間隙中，並且不斷存在於突觸中。破壞，乙酰膽鹼受體複合物和生物降解乙酰膽鹼酯酶離子通道的影響下，後者被關閉後，再極化發生和突觸後膜恢復其到下一個大丸劑乙酰膽鹼作出反應的能力。在潛在作用終止的肌纖維中，肌纖維中的鈉通道被關閉，鈣進入肌質網絡，肌肉鬆弛。

非去極化神經肌肉阻斷劑的作用機理是，他們有對乙酰膽鹼受體的親和力，並與AH競爭它們（這就是為什麼他們也被稱為競爭性的），防止其與受體的訪問。由於運動終板的影響的結果暫時失去去極化，以減少的能力，並且肌纖維（所以這些非去極化肌肉鬆弛劑的稱呼）。所以，在氯化筒箭毒鹼發射機動員減慢的存在，乙酰膽鹼的釋放是不能夠提供輸入的命令（激勵）的速率 - 肌肉響應而減少或停止。

由非去極化肌肉鬆弛劑終止NMB可以通過抗膽鹼酯酶的應用（新斯的明硫酸甲酯），其是膽鹼酯酶阻斷被加速，導致對ACh的累積。

去極化肌松藥的Mioparalitichesky效果與他們在突觸運作就像是藝術學院，因為它們的結構相似性給他們，導致去極化突觸的事實有關。因此，他們被稱為去極化。但是，因為 去極化肌肉鬆弛劑不立即從受體中去除並且不被乙酰膽鹼酯酶水解，它們阻止AX接近受體並由此降低端闆對AX的敏感性。這種相對穩定的去極化伴隨著肌纖維的鬆弛。在這種情況下，直到去極化肌肉鬆弛劑與突觸的holinoretseptors相關時，終板的複極化才是可能的。抗膽鹼酯酶與這種阻滯劑的使用是無效的，因為 積累AH只會增強去極化。去極化肌肉鬆弛劑很快被血清假膽鹼酯酶分裂，因此除了新鮮血液或新鮮冷凍血漿外，沒有解毒劑。

這種基於突觸去極化的SLE被稱為去極化區的第一階段。然而，在所有情況下，去極化肌肉鬆弛劑的甚至單次給藥，更不用說重複劑量的施用在端板這樣的改變被檢測到引起初始去極化阻斷，然後導致發展封鎖非去極化型。這是所謂的去極化肌鬆藥的行動的第二階段（根據舊術語 - “雙重阻滯”）。第二階段行動的機制仍然是藥理學的奧秘之一。該行動的第二階段可以用抗膽鹼酯酶藥物被淘汰，非去極化肌松加劇。

為了表徵NMB鬆弛劑使用這些指標作為動作的開始時（時間從給藥直到滿塊的結尾），持續時間（一個完整的塊）的持續時間和恢復期（神經肌肉傳導的時間至95％回收率）使用。對這些特徵的準確評估是在電刺激的基礎上進行的，並且很大程度上取決於肌肉鬆弛劑的劑量。

臨床上，動作的開始是氣管插管在舒適條件下進行的時間; 阻滯持續時間是需要下一劑肌肉鬆弛劑延長有效肌鬆的時間; 恢復期是氣管可以拔管並且患者能夠充分自我通氣的時間。

為了判斷肌肉鬆弛劑的效力，引入了“有效劑量”值ED95。為了響應尺神經的刺激，95％抑制拇指放鬆肌肉的收縮反應所需的MP劑量。為了插入氣管，通常使用2個甚至3個ED95。

去極化肌鬆藥的藥理作用

去極化肌肉鬆弛劑組的唯一代表是氯化琥珀酰胺。它也是超短波動作的唯一JIC。

有效劑量的肌肉鬆弛劑

藥	EDg5，mg / kg（成人）	建議的插管劑量，mg / kg
潘庫溴銨	0.067	0.06-0.08
筒箭毒鹼氯化物	0.48	0.5
六溴化物	0043	0.1
吸引力besylate	0.21	0.4-0.6
Miwakuria氯化物	0.05	0.07
順式四環素苯磺酸鹽	0.305	0.2
羅庫溴銨	0.29	0.15
Suxamethonium氯化物	1-2	0.6

骨骼肌的鬆弛是這種藥物的主要藥理作用。由氯化琥珀酰胺引起的miorelaksiruyuschee效應，其特徵如下：在30-40秒內發生完全的NMB。封鎖的時間很短，通常為4-6分鐘;

• 去極化塊的第一階段伴隨著肌肉抽搐顫動和收縮，這些肌肉從導入時刻開始並在約40秒後消退。這種現象可能與大多數神經肌肉突觸同時去極化有關。肌纖維顫動可能會給患者帶來一系列負面後果，因此為了預防他們的使用（或多或少的成功）使用不同的預防方法。大多數情況下，這是先前引入的小劑量非去極化鬆弛劑（所謂precurarization）。肌纖維顫動的主要負面影響是該組藥物的以下兩個特徵：
  • 患者術後出現肌肉疼痛;
  • 在給予去極化肌肉鬆弛劑之後，發生鉀的釋放，其伴隨著初始高鉀血症，可導致嚴重並發症，直至心臟驟停;
  • 該行動的第二階段（非去極化單元的發展）的發展可以通過該區塊的不可預測的延長來體現;
  • 偽膽鹼酯酶（一種破壞體內氯化琥珀酰胺的酶）的定性或定量缺陷也可以觀察到塊的過度延長。這種病理髮生在3000名患者中的1位。妊娠，肝臟疾病和某些藥物（新斯的明硫酸甲酯，環磷酰胺，氮芥，trimetaphane）影響下，假膽鹼酯酶的濃度可能會下降。除了影響琥珀膽鹼骨骼肌的收縮性外，氯化物還會引起其他藥理作用。

去極化鬆弛劑可以增加眼內壓。因此，青光眼患者應謹慎使用，對於穿透性傷口患者，應盡可能避免使用。

引入琥珀膽鹼能引發惡性高熱的發作 - 在1960年首次描述急性代謝亢進綜合症，人們認為它的發展，由於鈣離子從肌質網，它是伴有肌肉僵直和產熱增加過量釋放。惡性高熱發展的基礎是鈣離子通道的遺傳缺陷，這是常染色體顯性遺傳。作為直接刺激挑起病理過程可以充當depolyaruzuyuschie鬆弛型琥珀膽鹼和一些吸入麻醉藥。

氯化琥珀酰胺不僅刺激神經肌肉突觸的N-膽鹼能受體，還刺激其他器官和組織的膽鹼能受體。這在CAS對血壓和心率增加或降低的影響中尤其明顯。代謝產物氯化琥珀酰胺琥珀酰膽鹼可以刺激M-holinoretseptory竇房結，引起心動過緩。有時氯化琥珀酰胺引起結節性心動過緩和心室異位節律。

在文獻中提到比其他肌肉鬆弛劑更頻繁地使用琥珀酰氯氯化物與發生過敏反應病例有關。據信它可以作為真正的過敏原並引起人體內抗原的形成。具體而言，已經證明IgE抗體（E類的IgE-免疫球蛋白）與氯化琥珀酰胺分子的季銨基團的存在。

非去極化肌鬆藥的藥理作用

非去極化包括短效，中效和長效肌肉鬆弛劑。目前，在臨床實踐中最常使用類固醇和芐基異喹啉系列藥物。非去極化肌肉鬆弛劑的肌肉鬆弛效應的特徵如下：

• 與氯化琥珀酰胺比較慢，HMB的發作：1-5分鐘內，取決於藥物類型和劑量;
• 相當長的NMB，超過了去極化藥物的持續時間。行動的持續時間為12至60分鐘，主要取決於藥物的類型;
• 與去極化阻滯劑相反，非去極化序列的LS給藥不伴有肌纖維顫動，並因此導致術後肌肉疼痛和鉀的釋放;
• 通過施用抗膽鹼酯酶藥物（新斯的明硫酸甲酯）可以加速HMB的完全恢復。這個過程被稱為decurarization - 通過給予膽鹼酯酶抑製劑恢復神經肌肉功能;
• 大多數非去極化肌肉鬆弛劑的缺點之一是該組所有藥物的更大或更小的累積，這導致阻滯持續時間的預測增加較差;
• 這些藥物的另一個顯著缺點是誘導HMB的特徵與其消除機制有關的肝和/或腎功能的依賴性。在這些器官功能受損的患者中，阻滯的持續時間，特別是NRM的恢復可顯著增加;
• 非去極化肌肉鬆弛劑的使用可以伴隨有殘留耳廓現象，即 恢復NRM後SSC的延期。這種使麻醉過程顯著複雜化的現象與以下機制有關。

當恢復突觸後膽鹼受體的NMP數比以恢復肌肉活動所需的數量要大得多。所以，即使在呼吸強度，肺活量正常率，測試頭保持5秒鐘，表明NMB完全停止，最多受體的70-80％，其他傳統的測試仍然可以通過NMB的非去極化肌松藥，從而保留了有能力重新開發被佔用。因此，NRM的臨床和分子恢復是不一樣的。臨床上它可以是100％，但突觸後膜的受體的70％因此，通過分子MP佔據，並且，雖然充分恢復臨床，但它仍然不是在分子水平。因此松藥平均時間快很多自由受體在分子水平上，相對於長效藥物。當他們在為自己長期的強化治療（數天），連續給藥用於耐受性的作用MP的發展才能觀察到。

非去極化肌肉鬆弛劑在體內也有其他藥理作用。

就像氯化琥珀酰胺一樣，它們可以刺激組胺釋放。這種影響可以與兩個基本機制相關聯。第一種，很少見，是由於免疫反應（過敏）的發展。在這種情況下，抗原-MP與固定在肥大細胞表面的特異性免疫球蛋白（Ig）結合，通常為IgE，並刺激內源性血管活性物質的釋放。互補級聯不是同時參與的。除組胺外，內源性血管活性物質包括蛋白酶，氧化酶，腺苷，類胰蛋白酶和肝素。作為一種極端的表現，過敏性休克會因此而發生。同時由這些藥物引起的心肌抑制，外周血管舒張，毛細血管通透性急劇增加和冠狀動脈痙攣是導致嚴重低血壓甚至心臟驟停的原因。如果更早地將這種肌肉鬆弛劑給予患者，通常會觀察到免疫反應，因此已經刺激了抗體的產生。

施用非去極化MP期間的組胺釋放主要與第二種機制有關 - 藥物對肥大細胞的直接化學作用而不參與表面Ig（類過敏反應）的相互作用。為此，不需要初步敏化。

在全身麻醉過敏反應的所有原因中，MP是第一位：麻醉學中所有過敏反應的70％與MP有關。在法國麻醉嚴重過敏反應的大型多中心分析表明，從約1的頻率發生了威脅生命的反應：3500至1：10 000麻醉（通常為1：3500），其中有一半是由免疫反應和化學半造成的。

同時，在女性中觀察到72％的免疫反應，在男性中觀察到28％，並且這些反應中的70％與MP的引入有關。在大多數情況下（例的43％）引起的免疫反應是琥珀膽鹼，37％用維庫溴銨的施用相關的，6.8％ - 引入阿曲庫銨苯磺酸鹽和0.13％的 - 泮庫溴銨。

幾乎所有的肌肉鬆弛劑對循環系統都有或多或少的影響。使用各種MP時的血液動力學紊亂可能有以下原因：

• 神經節塊 - 與chnizheniem血壓和心率（氯化筒箭毒鹼）動脈交感神經節和血管舒張抑鬱脈衝傳播;
• 毒蕈鹼受體阻滯 - 心率降低的溶血作用（泮庫溴銨，羅庫溴銨）;
• 迷走神經效應 - 心率增加和心律失常（suksametoniya氯化物）;
• 在心率增加的交感神經突觸和心肌中阻斷去甲腎上腺素再合成（泮庫溴銨，維庫溴銨）;
• 組胺釋放（氯化琥珀酰胺，氯化筒箭毒鹼，氯化myvacuria，阿曲庫銨bezylate）。

藥代動力學

所有季銨衍生物，包括非去極化肌肉鬆弛劑，在消化道中吸收不良，但從肌肉組織中得到足夠好。在麻醉實踐中主要使用的給藥途徑中/可以實現快速效果。非常少見的是氯化琥珀酰胺氯化物在/米或舌下給藥。在這種情況下，其行動的開始與IV相比延長了3-4倍。從體循環中，肌肉鬆弛劑必須通過細胞外空間到達其作用位置。這與他們的肌鬆效應的發展速度有一定的延遲相關，這是緊急插管情況下季銨衍生物的明確限制。

舒緩劑可迅速分佈到身體的器官和組織中。由於肌肉鬆弛劑主要在神經肌肉突觸區發揮其作用，所以其劑量的計算主要基於肌肉質量，而不是總體重。因此，在肥胖患者中，過量服用更為危險，而瘦患者服用量不足。

Suxamethonium氯化物的特點是起效最快（1至1.5分鐘），這是由其低脂溶解度解釋的。在非去極化的MP中，羅庫溴銨（1-2分鐘）具有最高的發展速度。這是由於血漿中藥物濃度與突觸後受體之間的平衡迅速達成，這確保了HMB的快速發展。

在人體中，琥珀膽鹼假性膽鹼酯酶迅速水解血清膽鹼和琥珀酸，利用該相關聯這種藥物（6-8分鐘）的動作的持續時間極短。低溫和假膽鹼酯酶缺乏會干擾代謝。這樣做的原因缺乏可能是遺傳因素：2％的患者中，所述基因的兩個等位基因中的一個可以是病理性的假性膽鹼酯酶那的效果達持續時間延伸到20-30分鐘，和一個用於3000發現違反兩個等位基因，導致NMB可長達6 -8小時此外，肝膽疾病，妊娠，甲狀腺功能減退症，腎臟疾病和人工循環中可觀察到假膽鹼酯酶的活性降低。在這些情況下，藥物的持續時間也增加。

氯化myvacuria，以及氯化琥珀酰胺的代謝率主要取決於血漿膽鹼酯酶的活性。這可以讓我們假設肌肉鬆弛劑不會累積在體內。作為代謝的結果，形成季單酯，季醇和二羧酸。只有少量活性藥物在尿液和膽汁中排泄不變。Mivakuriya氯化物由三種立體異構體組成：trans-trans和cis-trans，約佔其效力的94％，以及順式 - 順式異構體。氯黴素的兩種主要異構體（反式和順式）的藥代動力學是由於它們具有非常高的清除率（53和92ml / min / kg）和低的分配體積（0.1和0.3l /千克），因此這兩種異構體的T1 / 2約為2分鐘。其他兩種異構體效能低於0.1％的順式 - 順式異構體具有低分佈容積（0.3l / kg）和低清除率（僅4.2ml / min / kg），因此其T1 / 2是55分鐘，但通常不違反該單元的特徵。

維庫溴銨主要在肝臟中代謝，形成活性代謝產物 - 5-羥基 - 丙酮尿嘧啶。但是，即使重複給藥，也沒有觀察到藥物的積累。維庫溴銨是指中等持續時間的MP。

藥代動力學阿曲庫銨苯磺酸鹽是唯一的，因為它代謝的性質：身體阿曲庫銨苯磺酸鹽分子在生理條件下（正常體溫的溫度和pH）下進行生物降解的自發自我毀滅機制沒有酶的參與，從而使T1 / 2為約20分鐘。這種藥物自發生物降解機制被稱為消除霍夫曼。阿曲庫銨苯磺酸鹽的化學結構包括一個酯基，因此大約6％的LS進行酯水解。由於苯磺酸阿曲庫銨的消除一般organonezavisimym過程中，其藥代動力學參數沒有在健康受試者和患者的肝，腎功能不全不同。因此，T1 / 2在健康患者和患者肝或腎功能不全的終端階段分別是19.9，22.3和20.1分鐘。

應該指出的是，阿曲庫銨bezylate應存儲在2至8°C的溫度 在室溫下，每月儲存減少了霍夫曼消除5-10％藥物的能量。

所形成的代謝物都沒有阻斷神經肌肉作用。同時，其中的一種，即高劑量給予大鼠和狗的laudanosine具有驚厥活性。然而，在人體中，即使經過數月的輸注，laudanosine的濃度也比驚厥發生的閾值低3倍。當使用過高劑量或肝功能不全患者時，laudanosine的驚厥效應可能具有臨床意義，它在肝臟中被代謝。

Cisatracurium bezylate是阿曲庫銨的10種異構體之一（11-順式-11'-順式異構體）。因此，在順式阿曲庫銨的生物體中，貝得酸也受到霍夫曼不依賴於機體的消除。藥代動力學參數基本上與阿曲庫銨貝齊酯相似。由於這是一種比阿曲庫銨更強的肌肉鬆弛劑，所以它以較小的劑量給藥，因此產生較少量的laudanosine。

約10％的泮庫溴銨和pi-procouronium溴化物在肝臟中代謝。其中一種泮庫溴銨和pipecuronium溴化物（3-羥基苯甲醛和3-羥基苯並芘）的代謝產物具有大約原始藥物活性的一半。這可能是這些藥物的累積效應及其延長的肌鬆效應的原因之一。

許多MP的消除（代謝和排泄）過程與肝臟和腎臟的功能狀態有關。嚴重的肝損害可延遲消除維庫溴銨和羅庫溴銨等藥物，增加T1 / 2。腎臟是泮庫溴銨和pipecuronium溴化物的主要排泄方式。當使用氯化琥珀酰胺時，還應考慮到現有的肝臟和腎臟疾病。由於特徵性器官依賴性消除，這些疾病的首選藥物是阿曲庫銨和順式阿曲庫銨。

禁忌症和注意事項

使用MP時絕對禁忌在麻醉期間使用手動通氣時，除已知對藥物過敏外，沒有。已經註意到使用氯化琥珀酰胺的相對禁忌症。你不能：

• 眼睛受傷的患者;
• 導致顱內壓增高的疾病;
• 缺乏血漿膽鹼酯酶;
• 嚴重燒傷;
• 伴有外傷性截癱或脊髓損傷;
• 在與惡性高熱（先天性和營養不良性肌強直，Duchenne型肌營養不良）相關的條件下;
• 高血漿鉀水平的患者以及心律失常和心臟驟停的風險;
• 兒童。

許多因素都會影響BMS的特性。另外，對於許多疾病，特別是神經系統和肌肉，對MP給藥的反應也可能有很大差異。

預約MP兒童具有與在生命的最初幾個月的神經肌肉突觸發展的兩個特點一定的差異，並與藥代動力學MP（增加分佈和消除的藥物減緩的量）的特點。

在妊娠suksametoniya氯化物應謹慎使用，因為 反复注射藥物，以及胎兒血漿中可能存在的非典型假膽鹼酯酶可能導致對NRM的嚴重抑制。

老年患者使用氯化琥珀酰胺氯化物與其他年齡段的成年人無顯著差異。

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容忍和副作用

一般而言，MP的耐受性取決於藥物的性質，如心血管效應的存在，釋放組胺或引起過敏反應的能力，累積能力和中斷阻斷的可能性。

Histaminoliberation和過敏症。據信平均來說，麻醉醫師每年會遇到嚴重的組胺反應，但是經常發生由組胺反應釋放引起的化學反應不太嚴重。

通常，給予MP後組胺釋放的反應限於皮膚反應，儘管這些表現可能更嚴重。通常情況下，這些反應會表現出臉部和乳房的皮膚變紅，而不是蕁麻疹。罕見的嚴重動脈低血壓，喉 - 和支氣管痙攣等嚴重並發症。最常見的是使用氯化琥珀酰胺和氯化筒箭毒鹼進行描述。

根據組胺效應的頻率，神經肌肉阻滯劑可以按照以下順序進行排列：氯化琥珀酰胺氯化>氯化筒箭毒鹼>氯化三甲銨乙酯>阿特拉希黴素。其次是維庫溴銨，泮庫溴銨，pipecuronium溴化物，cisatracururium bezylate和羅庫溴銨的histaminoliberation大致相同的能力。為此，我們必須補充說，它主要涉及類過敏反應。至於真正的過敏反應，它們很少被固定，最危險的是氯化琥珀酰胺和維庫溴銨。

麻醉醫師最重要的問題可能是如何在使用MP時避免或減弱組胺效應。在患者的過敏史，應使用肌松藥不引起顯著組胺釋放（維庫溴銨，羅庫溴銨，cisatracurium斯汀，泮庫溴銨和溴化pipekuroniya）。為了預防組胺效應，建議採取以下措施：

• 包含在H1和H2拮抗劑的前藥中，並且如果必要的話還包含皮質類固醇;
• 盡可能將MP引入中心靜脈;
• 迅速引入藥物;
• 藥物育種;
• 每次MP注射後用等滲溶液洗滌系統;
• 預防用其他藥物藥物將MP混合在一個注射器中。

使用這些簡單的技術進行麻醉可以大大減少臨床中組胺反應病例的數量，即使在患有過敏史的患者中也是如此。

氯化琥珀酰胺非常罕見，不太可預測且危及生命的並發症是惡性高熱。兒童比成人多7倍。該綜合徵的特徵是體溫迅速升高，氧耗和二氧化碳的產生顯著增加。隨著惡性高熱的發展，建議快速冷卻身體，吸入100％氧氣並控制酸中毒。丹曲林對惡性高熱綜合徵的治療具有決定性作用。該藥阻斷肌漿網鈣離子的釋放，減少肌肉張力和熱量產生。在過去的二十年中，在國外，惡性高熱的發生與使用丹曲林有關，死亡的發生率顯著下降。

除了過敏和高熱反應之外，氯化琥珀酰胺還具有限制其使用的許多其他副作用。這些是肌肉疼痛，高鉀血症，眼內壓升高，ICP增加，心血管效應。在這方面，它的使用有禁忌。

在很大程度上，麻醉期間使用MP的安全性可通過監測NRM來提供。

相互作用

MP總是以與其他藥理學試劑不同組合的形式使用，並且從未以其純形式使用。它們提供全身麻醉的唯一組成部分 - 肌肉麻痺。

有利的組合

在不同程度上都吸入麻醉藥增強NMB的由兩個去極化和非去極化劑誘導的程度。這種效應在氧化氮中不太明顯。氟烷單元使得20％的伸長率和安氟醚和異氟醚 - 30％。在這方面，使用吸入麻醉劑作為組分麻醉劑必須相應地減少劑量如在MP插管（如果用於感應吸入麻醉劑）當施用推注或連續輸注MP計算速度和支撐。當使用吸入麻醉劑時，MP劑量通常降低20-40％。

據信使用氯胺酮麻醉也會引起非去極化MP的作用增強。

因此，這樣的組合可以減少所使用的MP的劑量，並因此降低可能的副作用的風險和這些藥劑的花費。

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需要特別注意的組合

膽鹼酯酶抑製劑（新斯的明硫酸甲酯）用於使用非去極化MP進行降解，但它們顯著延長了去極化嵌段的第一階段。因此，它們的使用僅在去極化區的第二階段是合理的。應該指出的是，在特殊情況下建議這樣做，因為存在重複發生的危險。Rekurarizatsiya - 骨骼肌反复癱瘓，在恢復足夠的獨立呼吸和骨骼肌張力後，在不利因素的影響下加深MP的殘餘效應。復發的最常見原因是使用抗膽鹼酯酶藥物。

應該注意的是，使用甲基異硫桿菌新斯的明進行去除十二指腸潰瘍時，除了發生復發的風險之外，還會發生一些嚴重的副作用，例如：

• 心動過緩;
• 分泌增加;
• 平滑肌的刺激：
  • 腸蠕動;
  • 支氣管痙攣;
• 噁心和嘔吐;
• 中心效應。

使用MP時，許多抗生素會破壞NMP的機制並增強HMB的活性。最強的作用是多粘菌素，它阻斷乙酰膽鹼受體的離子通道。氨基糖苷類降低突觸後膜對AX的敏感性。妥布黴素可以對肌肉有直接作用。類似的作用也被諸如林可黴素和克林黴素的抗生素所具有。在這方面，只要有可能，在手術前或手術過程中應避免使用上述抗生素的處方，而不是使用該組的其他藥物。

應該牢記的是，HMB可以增強下列藥物的作用：

• 抗心律失常藥（鈣拮抗劑，奎尼丁，普魯卡因胺，普萘洛爾，利多卡因）;
• 心血管藥物（硝酸甘油 - 僅影響泮庫溴銨的效果）;
• 利尿劑（呋塞米，可能還有噻嗪類利尿劑和甘露醇）;
• 局部麻醉劑;
• 硫酸鎂和碳酸鋰。

相反，如果長時間使用抗驚厥藥物，苯丁酸或卡馬西平，非去極化MPs的作用就會減弱。

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不需要的組合

由於肌肉鬆弛劑是弱酸，當它們與鹼性溶液混合時，它們之間會發生化學相互作用。當將肌肉注射器和安眠藥注射到硫噴妥鈉的一個注射器中時，這種相互作用發生，硫噴妥鈉通常導致嚴重的血液循環抑制。

在這方面，除了推薦的溶劑之外，不要將肌肉鬆弛劑與任何其他藥物混合使用。而且，在施用肌肉鬆弛劑之前和之後，需要用中性溶液清洗針或套管。