化脓性输卵管炎 - 诊断

对急性化脓性输卵管炎患者进行阴道检查时，由于剧烈疼痛和腹部肌肉的保护性紧张，有时无法获得客观信息。然而，最典型的体征是宫颈活动时疼痛，在附件区域可触及粘液样囊肿或可触及边界不清的小块组织，以及触诊侧穹窿和后穹窿时出现敏感。

人们认为盆腔器官急性炎症的标准是体温升高、血沉增加和C反应蛋白的出现。

急性化脓性输卵管炎的诊断应基于以下三个强制性体征的识别：

• 腹痛；
• 移动子宫颈时的敏感性；
• 附属物区域的敏感性，并伴有以下至少一种其他症状：
  • 体温超过38度；
  • 白细胞增多（10.5千以上）；
  • 通过穿刺后穹窿获得的脓液；
  • 双手检查或超声检查时发现有炎症形成；
  • 血沉＞15mm/h。

急性化脓性输卵管炎的症状需通过实验室检查确诊。患者外周血象变化如下：白细胞增多至10.5万，白细胞总数中度左移（带状白细胞6-9%），血沉20-30毫米/小时，C反应蛋白急剧阳性。

早期发现病灶（在化脓性输卵管炎阶段）并及早开始适当的治疗，对获得良好预后起着决定性作用。除了临床和实验室检查方法外，病原体的鉴定也至关重要。研究材料必须取自所有常见部位，而最可靠的研究材料是通过后穹窿穿刺或腹腔镜检查直接从输卵管或盆腔获取。

急性化脓性炎症触诊资料信息量不足，超声检查不能明显补充。

急性化脓性输卵管炎的超声检查征象是“输卵管扩张、增厚、拉长，以回声减弱为特征；每两个患者中就有一个可在直肠子宫陷凹内发现游离液体的积聚。”

经阴道超声检查被认为能够更详细地评估输卵管卵巢炎患者的变化，在 71％ 的病例中可以发现经腹部超声检查未发现的“异常”。

然而，与形成的炎症结构不同，对于化脓性输卵管炎，超声检查征象并不总是具有参考价值，因为在炎症的最初征象中，轻微改变的输卵管并不总是清晰可见，人们必须更多地依赖临床表现和穿刺结果。

对于单纯性化脓性炎症，尤其是化脓性输卵管炎，一种非常有效的诊断和治疗方法是穿刺阴道后穹窿。该诊断方法可以获取化脓性渗出液进行微生物学检查，并排除其他紧急情况，例如异位妊娠、卵巢卒中。

目前普遍认为腹腔镜检查具有最显著的诊断价值，是诊断和治疗单纯性化脓性炎症的“金标准”。

在腹腔镜检查中，78.6% 的病例被确诊为急性输卵管炎的临床诊断，并确定了化脓性炎症的多种微生物病因。

该方法的应用受限于两个因素：高昂的成本和操作风险。该方法当然适用于检查处于休克状态、无性交史或诊断不明的患者。

化脓性输卵管炎的鉴别诊断

首先，急性输卵管炎应与急性阑尾炎相鉴别。急性阑尾炎的特点是，其发病与上述诱发因素无关，且与生殖器和生殖器外因素无关，这些因素可能导致内生殖器官炎症；急性阑尾炎发病突然。

急性阑尾炎的早期症状是阵发性疼痛，最初局限于脐周区域，更常出现在脐周上方（上腹部）。稍后，疼痛会集中在盲肠。与阑尾急性炎症不同，这种疼痛不会向全身放射，但咳嗽时会加剧。患者会出现恶心和呕吐，且常反复发作，但即使没有呕吐，也不能排除急性阑尾炎的可能性。排便和排气通常会延迟。腹泻罕见。多次排便（10-15次），尤其是伴有里急后重，并非急性阑尾炎的特征。

体温升高至37.8-38.7°C。与其他任何急腹症一样，有三个标准非常重要：脉搏、舌头和腹部的状态。急性阑尾炎的脉搏在第一天会逐渐增加到每分钟90-100次，舌头最初有苔且湿润，但很快就会变干。当然，腹部检查至关重要。最严重疼痛的位置在一定程度上取决于阑尾的位置。对于大多数患者，用手指轻敲腹壁有助于确定疼痛的位置。最好不要用指尖或甚至用手指触诊腹部，而要用“平手”，因为这样寻找的不是疼痛点，而是没有明确边界的疼痛区域。急性阑尾炎中，Sitkovsky症状（患者左侧卧位时右髂区域疼痛加剧）和Rovsing症状（盲肠区域疼痛加剧，左髂区域出现压迫感）至关重要。剧痛通常伴有局部保护性肌肉紧张。在初期，Shchetkin-Blumberg症状出现在右髂区域，随着病情蔓延，也会出现于左侧以及上腹部。

妇科盆腹膜炎亦有腹膜刺激症状及腹肌保护性紧张等症状，但局部症状不甚明显。

急性阑尾炎的实验室检查数据并非特异性指标，因为它们反映的是病灶的存在和炎症的强度。然而，血液检查时，与化脓性输卵管炎不同，急性阑尾炎的白细胞数量每小时增加，白细胞增多可达9000-12000。

执业医师经常需要对急性输卵管炎和异位妊娠进行鉴别诊断，特别是在子宫血肿形成和化脓的情况下，伴随的继发性炎症变化掩盖了原发疾病。

宫外孕的显著特征是以下症状：

• 几乎所有患者都有月经周期紊乱——最常见的是月经推迟，随后出现长时间的点滴出血；同时，患者可能会出现可疑的、可能的怀孕迹象；
• 疼痛具有特征性向直肠放射的特征；
• 常常出现周期性的短时间意识障碍（头晕、昏厥等），常被误认为与可能的子宫妊娠或家庭因素有关；
• 宫外孕患者没有急性炎症的临床和实验室体征，但几乎所有患者均有慢性输卵管卵巢炎的症状。

鉴别诊断可通过检测血液和尿液中的绒毛膜促性腺激素（实验室检查或快速检测）来辅助，部分女性还可进行超声心动图检查（可观察到蜕膜样子宫内膜或宫外受精卵）。如有疑问，建议进行阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。

罕见的是，急性化脓性输卵管炎需要与急性胆囊炎相鉴别。

1930年，Fitz-Hagh-Curtis首次描述了一系列因急性胆囊炎而接受剖腹手术的女性患者的观察结果（后来，所有患者均被诊断为淋菌性肝周炎）。现在已知此类病变也可由衣原体引起。J. Henry-Suchet（1984）认为肝周炎是急性淋病和衣原体输卵管炎的特征性体征之一。同时，妇科患者经常被误诊为胆囊炎并接受治疗。

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