颌骨釉母细胞瘤

牙源性肿瘤——牙釉质细胞瘤——具有上皮特性，并具有侵袭性生长的倾向。该肿瘤并非恶性肿瘤，但可导致骨质破坏，在极少数情况下还会发生转移。治疗方式为手术：手术规模主要取决于病理分期。[ 1 ]

流行病學

成釉细胞瘤在男性和女性中的发病率大致相同。它约占所有口腔肿瘤的1%，约占牙源性肿瘤的9-11%。它通常是一种生长缓慢但具有局部侵袭性的肿瘤。[ 2 ] 患者平均年龄为20至50岁。儿童和青少年时期也有可能出现肿瘤，但这种情况发生率较低——在患有颌骨良性肿瘤的患者中，仅占6.5%。

在绝大多数情况下，成釉细胞瘤影响下颌（80-85％），较少影响上颌（15-20％）：

• 最常见的病变是下颌角和下颌支；
• 20% 的病例中，身体从大臼齿的侧面受到影响；
• 在 10% 的病例中，下巴区域受到影响。

女性鼻窦系统牙釉质细胞瘤更为常见，其由增生的牙源性上皮形成。其病理可为多囊性或单囊性，其中最准确的鉴别诊断需要与囊性病变进行。

在颌面部所有肿瘤中，牙源性肿瘤的发病率为0.8%-3.7%。其中，牙瘤（超过34%）、成釉细胞瘤（约24%）和粘液瘤（约18%）占主导地位。[ 3 ]

几乎 96%-99% 的成釉细胞瘤病例为良性。仅有 1.5%-4% 的患者为恶性肿瘤。[ 4 ]

成釉细胞瘤的其他名称包括成釉细胞瘤、釉质瘤（来自珐琅质一词 - 釉质）。

原因 釉母细胞瘤

专家们对牙釉质细胞瘤的病因尚无共识。一些科学家认为该病与牙胚形成障碍有关，而另一些科学家则认为其与牙源性上皮残留有关。然而，对于该肿瘤的起源尚无明确答案，其风险因素也尚不清楚。

这种肿瘤的名称源于英语和希腊语的组合：“amel”（牙釉质）和“blastos”（胚芽）。该病变起源于牙板上皮，其特征是局部侵袭性生长，且复发风险高。[ 5 ]

这种肿瘤最早由库萨克医生于1827年描述。近60年后，另一位科学家马拉塞兹描述了一种他称之为“釉质瘤”的疾病。如今，该术语用于描述一种罕见的原发性恶性骨肿瘤。但“釉质母细胞瘤”这个名称直到1930年才首次被引入医学领域，至今仍在使用。

牙釉质细胞瘤是一种真正的良性病变，由嵌入纤维基质中的增生牙源性上皮组成。

發病

成釉细胞瘤的病因尚不完全清楚。专家认为，肿瘤的生长始于口腔的细胞结构，或始于马拉塞特上皮岛、多生牙的残基或散在的牙板和牙囊细胞复合体。

成釉细胞瘤的切面特征为粉灰色调和海绵状结构。其基本结构为纤维结缔组织，富含梭形细胞和牙源性上皮束分支。在每根上皮束附近，分布着圆柱形上皮细胞，内侧则与这些细胞相邻，并逐渐变成星状结构。

此外，还观察到不规则排列的细胞结构：这是成釉细胞瘤与釉质器的主要区别。囊性肿瘤内结构会损伤上皮细胞，因此在显微镜检查中只能观察到圆柱形的周围细胞。

成釉细胞瘤的破坏区大小从3毫米到几厘米不等。在严重病例中，肿瘤会扩散至整个颌骨体。[ 6 ]

目前，专家们对成釉细胞瘤的发病机制提出了几种理论。其中，只有两种理论最有道理：

1. A. Abrikosov的理论认为，肿瘤的发生发展始于牙齿形成期，即釉质器阶段。通常情况下，牙齿萌出后，釉质器会逆向发育。但在发生疾病时，釉质器会保留下来并增生，从而导致成釉细胞瘤的形成。
2. V. Braitsev 和 N. Astakhov 的理论指出，牙釉质细胞瘤的骨和牙周组织中存在上皮组织残留（马利亚斯岛）。这一假设是合理的，首先，因为成釉细胞瘤具有巨大的组织学多样性。此外，在诊断过程中，许多患者的肿瘤中都发现了相似的牙釉质结构。

目前还存在一些尚未得到充分研究的理论，例如结缔组织化生假说和上颌窦上皮增生假说等，这些假说尚在探讨中。

症狀 釉母细胞瘤

牙釉质细胞瘤的主要症状是颌骨形状不对称和变形，患者就诊时，这些症状的程度各不相同。最常见的是颌骨区域出现异常的突起或肿胀。当肿瘤位于下颌骨体和下颌骨支时，整个下颌外侧部会出现变形。

触诊肿瘤可发现其表面光滑或凹凸不平，呈致密性。在后期，在骨组织变薄的背景下，用手指按压可观察到其弯曲。成釉细胞瘤覆盖的皮肤外观正常，颜色和密度不变，易形成褶皱并移动。口腔检查可发现牙槽突结构异常。[ 7 ]

如果是上颌骨成釉质细胞瘤，由于肿瘤长入鼻窦，外观可能仅会受到轻微影响。然而，硬腭变形较为明显，且肿瘤扩散至眼眶和鼻腔的可能性也相当大。[ 8 ]

一般来说，临床表现可以通过以下症状来表现：

• 随着骨组织损伤的发生，疼痛加剧；
• 下颌活动能力下降；
• 牙齿松动、牙齿错位；
• 吞咽、咀嚼、打哈欠困难；
• 下颌运动时发出不愉快的声音，这是由于皮质板变薄引起的；
• 溃疡，肿瘤区域粘膜组织出血;
• 颌下淋巴结无反应。

如果出现化脓性炎症反应的并发症，则会观察到蜂窝织炎或急性骨髓炎的特征性体征。 [ 9 ]

在牙釉质细胞瘤形成的初期，患者通常不会感到任何不适。肿瘤进展相当缓慢，因为它会直接生长到上颌窦腔内。大约六个月后，患者已经可以察觉到颌骨结构的破坏。外观受到影响，功能受损。在牙釉质细胞瘤的定位区域，可以观察到光滑或结节状的梭形突起，导致牙槽突形状改变，并随后导致咀嚼牙齿松动。

由于病理过程，患者在颞骨区域下颌运动时会感到疼痛和不适的咔哒声。这会导致咀嚼和吞咽食物困难。[ 10 ]

随着肿瘤进一步生长，可能会出现化脓性炎症反应，并可能形成通向口腔的瘘管。如果此时患者尚未接受合格的手术治疗，则疾病随后扩散至眼眶和鼻腔的风险会增加。

部分病例口腔黏膜组织可出现脓性瘘管，内容物为脓性液体。拔牙后留下的伤口不易愈合。肿瘤灶穿刺时可发现淡色浑浊的胶体或淡黄色物质，可能含有胆固醇结晶。

成釉细胞瘤容易发生感染，因此应尽快就医。[ 11 ]

儿童成釉细胞瘤

在儿童时期，牙釉质细胞瘤在所有良性颌骨肿瘤中占6-7%。该病通常在7至16岁时确诊，主要位于下颌支和下颌角区域。该肿瘤的病因尚不清楚。

在发育早期，孩子不会有任何不适。偶尔会感到疼痛，这些疼痛会被诊断为牙齿问题。在发育后期，会出现鼻呼吸困难、视力障碍、流泪以及肿瘤侧皮肤敏感度改变等症状。在发现面部和下颌区域变形后，需要就医。

在儿童中，极少数情况下，例如长期不正确的治疗，会发展为恶性成釉细胞瘤。治疗方法仅限于手术：在健康组织内（距离肿瘤 10-15 毫米）切除肿瘤。[ 12 ]

形式

专家将成釉细胞瘤分为以下几种类型：

1. 实性成釉细胞瘤。
2. 囊性成釉细胞瘤：
   • 单囊性；
   • 多囊。

下颌骨成釉质细胞瘤最常见的表现是多囊性肿瘤，由牙源性上皮颗粒生长而成。

实性肿瘤在宏观检查中呈松散的粉灰色结构，部分区域略带褐色。显微镜检查中可发现囊肿。[ 13 ]

囊性成釉细胞瘤具有一个或多个连通的腔体 - 腔壁光滑或略微凹凸不平，由充满浅棕色或胶状内容物的软组织层隔开。在组织学检查中，大多数情况下可发现与实体肿瘤类似的排列区域。

因此，在成釉细胞瘤的结构中，既可以发现致密区，也可以发现囊性区。一些专家认为，不同类型的疾病只是肿瘤形成的不同阶段。[ 14 ]

囊性变体包含更多实质区域和较少的基质。囊腔大小和形状各异，并有骨隔。囊腔内可见粘稠液体，有时含有胆固醇晶体。

实体病变以基质和实质为特征，并有包膜。基质是含有血管和细胞内含物的结缔组织。实质由上皮组织条带组成，易于增生。[ 15 ]

上颌骨成釉质细胞瘤较为罕见，几乎不表现为颌壁缺损，而肿瘤生长至上颌窦腔内则会导致缺损。然而，如果肿瘤生长于鼻腔或眼眶内，则会导致硬腭和牙槽突结构受损，以及眼球移位。

根据微观特征，下颌骨成釉细胞瘤分为以下亚型：

• 滤泡性成釉细胞瘤——基质中含有特殊的滤泡或上皮胰岛；
• 多形性——包含上皮纤维网络；
• 棘瘤 - 特征是在肿瘤细胞区域形成角蛋白;
• 基底细胞 - 具有基底细胞癌的特征；
• 颗粒细胞 - 上皮中含有嗜酸颗粒。

在临床实践中，最常见的肿瘤类型是滤泡性肿瘤和多形性肿瘤。许多患者的一个肿瘤中同时存在几种组织学变异型。

並發症和後果

成釉细胞瘤即使在切除数年后也容易复发。约1.5%-4%的病例可能发展为恶性肿瘤，表现为肿瘤加速生长并侵入邻近组织。

术后直接后果包括疼痛和肿胀，这些症状会在几天内自行消退。疼痛可能会蔓延至下颌、牙齿、头部和颈部。如果不适感在一周内没有消失，反而加剧，请务必就医。[ 16 ]

其他可能的术后并发症：

• 炎症过程；
• 神经炎；
• 感觉异常（麻木，脸颊，舌头，下巴失去敏感性）；
• 血肿、软组织脓肿。

由于防腐剂不足或术后护理不当（例如食物进入伤口），可能会引发炎症。

如果出现以下情况，您应该立即就医：

• 几天之内肿胀不但不会消失，反而会加剧；
• 疼痛变得更加剧烈并且止痛药变得无效；
• 几天内，体温升高；
• 在食欲不振的背景下，出现全身无力和恶心。

在生长过程中，肿瘤会形成，导致牙列和颌骨变形。成釉细胞瘤有时会化脓，导致软组织肿胀，并可能因瘘管的形成而变得更加复杂。[ 17 ]

60% 的病例在保守刮除术后会复发，5% 的病例在根治性手术切除后会复发。

术前并发症

颌骨病理性骨折。 炎症过程。 恶性肿瘤。

术后早期并发症

流血。 炎症过程。 自体移植失败。 血管重建移植物的血管蒂闭塞。

晚期并发症

肿瘤复发，需要反复手术干预，预后较差。 颌骨结构违反。 瘢痕性改变引起的皮肤、粘膜变形。

診斷 釉母细胞瘤

牙釉质细胞瘤的诊断需通过牙科检查和X光检查，X光检查可显示骨结构的特征性变化。医生会进行细胞学检查以确诊。[ 18 ]

这些测试不具有特异性，可以作为一般临床诊断的一部分：

• 一般血液检查三次（手术前、手术后和出院前）；
• 尿液分析也进行三次；
• 在整个治疗期间每14天进行一次生化血液测试（总蛋白、胆固醇、尿素、胆红素、肌酐、ALT、AST水平）；
• 凝血图；
• SCC肿瘤标志物；
• 血液检测血糖水平。

此外，还对肿瘤表面的涂片进行细胞学检查。

以下仪器诊断可用于识别成釉细胞瘤：

• 放射线照相术（提供有关肿瘤的大小、边界和结构的信息）；
• CT，计算机断层扫描（一种比放射线照相术更准确、更详细的方法）；
• MRI，颌骨磁共振成像；
• 活检（如果难以做出最终诊断）；
• 细胞学、组织学（研究肿瘤的成分，确认诊断）。

组织学检查显示，成釉细胞瘤的结构与釉器相似。在上皮生长物的周围，分布着高大的柱状或立方体细胞，其细胞核较大，深染，逐渐转变为多面立方体细胞结构，进一步向中心部分发展为星形细胞结构。在松散分布的细胞之间，存在大小不一的囊腔，内充满颗粒状或均质性内容物。[ 19 ]

囊腔内部可能覆盖有多层鳞状上皮组织。在这种情况下，医生会进行切除活检，以检查整个肿瘤的组织。

肿瘤实质可能主要由扁平上皮细胞的组合或条带状结构，或多面体和柱状细胞的生长构成。有时，肿瘤结构包含基底上皮细胞，以及被柱状上皮覆盖的腺组织。在极少数情况下，可观察到肿瘤的血管瘤结构。肿瘤基质发育良好，可能存在玻璃样变性，并伴有局部钙化。

成釉细胞瘤的X线表现非常特殊。其独特的X线标准是腔内阴影的透明度。腔内阴影的透明度可从低到高不等。囊肿的中心部分通常高度透明。在囊性成釉细胞瘤中，可以检测到位于下颌角及分支区域的一个大型囊肿，或多囊瘤。大型囊肿的X线特征是囊肿边界清晰，通常伴有均匀的骨质疏松。在某些情况下，阻生牙会投射到囊腔内，但其牙冠位于囊腔外，且牙齿排列不同。多囊瘤的X光片显示存在多个直径不同的囊肿，彼此相邻（类似“肥皂泡”）。这些囊肿呈清晰的圆形，有时轮廓不均匀。囊肿内可能含有阻生牙。[ 20 ]

实性成釉细胞瘤在X线片上的特征是骨质疏松不均匀，边界相对清晰。部分患者在骨质疏松的背景下可见难以辨认的囊性腔，这通常提示肿瘤正处于从实性成釉细胞瘤向囊性成釉细胞瘤的过渡期。

鑑別診斷

成釉细胞瘤应与以下病理相鉴别：

• 成骨细胞瘤；
• 牙源性囊肿；
• 纤维性骨发育不良；
• 肉瘤；
• 慢性骨髓炎（伴有化脓性肿瘤）。

若肿瘤位于下颌角，还应与牙瘤、血管瘤、胆脂瘤、纤维瘤、嗜酸性肉芽肿等鉴别。

治療 釉母细胞瘤

成釉细胞瘤只能通过手术治愈，即切除肿瘤损伤的颌骨组织。手术范围取决于病变部位和分期。手术越早，需要切除的组织就越少。如果肿瘤体积较大，并已扩散至骨骼的主要部位，则可能需要切除部分颌骨，甚至整排牙齿。由于手术是在面部进行，而面部的美观尤为重要，因此手术的最后阶段是对切除的组织和器官进行重建矫正，即消除可见的美容缺陷。[ 21 ]

切除肿瘤病灶后，开始药物治疗，旨在预防术后并发症和病理复发。

术后抗生素由外科医生开具。阿莫西林克拉维酸钾因其有效性、极低的禁忌症和副作用而常被作为首选药物。请严格按照医生指定的方案服用药物。

如果出现疼痛，请服用止痛药和抗炎药（例如尼美舒利），以及维生素补充剂以支持免疫系统。

通常使用氯己定、呋喃西林溶液和Miramistin来漱口。

在康复阶段，遵循特殊饮食至关重要。食物应软食（最好是流质），并保持适宜的温度。应避免食用辛辣香料、盐和糖、苏打水、酒精饮料和生的植物性食物。[ 22 ]

药物

选择药物时，必须考虑禁忌症、药物的毒性程度、可能产生的副作用、药物渗透到软组织的速度以及从体内消除的时间。[ 23 ] 可以开具以下药物：

• 布洛芬——每日三次，每次一片，连续三天。长期服用可能会对消化系统产生负面影响。
• Ketanov - 根据疼痛严重程度，口服一次或多次，每次10毫克，每日最多3-4次。治疗时间不超过五天，这有助于避免胃肠道糜烂和溃疡性病变。
• Solpadeine - 用于缓解剧烈疼痛，每日三次，每次1-2片，两次服药之间至少间隔4小时。该药服用时间不得超过五天。长期服用可能会出现腹痛、贫血、睡眠障碍和心动过速。
• Cetrin - 缓解肿胀，每日1片，用水送服。该药通常耐受性良好，但有时可能会引起消化不适、头痛、嗜睡和口干。
• 阿莫西林克拉维酸钾 - 术后期间，每日2-3次，每次500毫克，疗程最长10天。可能出现的副作用：消化不良、头痛、抽搐、过敏反应。
• Tsifran（环丙沙星）——作为抗生素疗法的一部分，以个人剂量开具。可能的副作用包括恶心、腹泻和过敏反应。
• 林可霉素是一种林可酰胺类抗生素，每日三次，每次500毫克。治疗期间可能伴有恶心、腹痛、可逆性白细胞减少症和耳鸣。这些副作用会在疗程结束后自行缓解。

物理治疗

手术切除牙釉质细胞瘤后，可进行物理治疗以加速组织恢复。以下方法可取得良好效果：

• 低热或非热剂量的超高频电作用，持续 10 分钟，每个治疗疗程 6 次；
• 波动持续 10 分钟，共六次（每天三次，其余每两天一次）；
• 红外激光治疗时间为15-20分钟，每天进行4次；
• 磁激光治疗波长为0.88 µm，总功率为10 mW，磁感应强度为25至40 mT，作用持续时间为4分钟，疗程为8次。

如果手术区域存在封闭和瘢痕改变，则建议采用连续模式进行超声波治疗，每次治疗时间最长为8分钟，头部面积为1平方厘米。疗程包含8-10次。

草药治疗

草药如何帮助治疗成釉细胞瘤？一些植物可以缓解疼痛并刺激免疫系统，从而加速组织再生。草药的其他益处如下：

• 草药可能具有抗肿瘤作用；
• 许多植物保持酸碱平衡；
• 草药制剂甚至能被处于任何病理阶段的虚弱机体很好地吸收；
• 草药可以改善身体对新生活条件的适应，并促进术后恢复。

药用植物既可以干用，也可以新鲜采摘。它们可用于泡茶和煎剂。以下草药与成釉细胞瘤相关：

• 长春花是一种具有抗肿瘤活性的半灌木植物。酊剂的制备方法：取2汤匙长春花的嫩枝和叶片，倒入250毫升伏特加，置于阴暗处保存10天，然后过滤。饭前半小时服用5滴，每日增加剂量，直至每日10滴。疗程为3个月。注意：此植物有毒！
• 药蜀葵是一种著名的祛痰抗炎植物，在治疗各种肿瘤方面也同样有效。将一汤匙压碎的药蜀葵根茎倒入装有200毫升沸水的保温瓶中，保温15分钟，然后倒入杯中，在室温下冷却45分钟，然后过滤。每日三次，饭后口服，每次50-100毫升，持续2-3周。
• 菖蒲——这种植物的根茎含有一种萜类化合物，具有镇痛和恢复活力的功效。将1汤匙菖蒲根捣碎，加入200毫升沸水中冲泡。每日服用50毫升（分两次服用）。
• 伏牛花——含有一种生物碱，甚至可以有效治疗恶性肿瘤。将伏牛花的根和嫩芽（20克）倒入400毫升沸水中，煮沸15分钟，然后浸泡约3-4小时。过滤后，用沸水加至500毫升。每日饮用4次，每次50毫升。
• 蜡菊——缓解痉挛和术后疼痛的良药。冲泡方法：取3汤匙压碎的蜡菊，倒入200毫升沸水，浸泡40分钟，过滤。用沸水将体积加至200毫升。每日三次，每次50毫升，饭前半小时服用，持续一个月。
• 牛蒡根——具有抗肿瘤作用。口服，煎剂（10克兑200毫升水），每日2次，每次100毫升，疗程1个月。
• 景天——这种草药的煎剂和浸剂可以促进新陈代谢，调理筋骨，消除疼痛，并抑制炎症。将200毫升沸水和50克干碎景天叶片混合，制成浸剂。每日饮用50-60毫升。
• 蓟——预防肿瘤复发。其冲剂的配比为：每200毫升沸水加入1汤匙蓟叶。每日3次，每次100毫升。
• 金盏花 - 促进病变部位的吸收、血液净化和伤口愈合。每日三次，每次20滴，饭前15分钟（用水送服），持续一个月。

使用药用植物必须经主治医生批准。绝不能用药用植物替代传统治疗。[ 24 ]

手术治疗

治疗包括手术切除牙釉质细胞瘤。如果出现化脓性炎症，外科医生需对口腔进行消毒。将肿瘤摘除，并用苯酚冲洗壁：这有助于启动肿瘤成分的坏死过程并减缓其发展。如果手术发生在下颌区域，则需同时进行骨移植和义齿修复，并持续佩戴矫形装置。手术完成后，无需缝合腔体，以降低肿瘤复发的风险。通常使用填塞物代替缝合，以促进腔壁上皮化。[ 25 ]

对于复杂的慢性病例，可进行部分颌骨离断术（沿关节间隙边缘进行颌骨扭转手术，无需锯骨）。手术中，医生会使用特殊的矫形器械植入骨板，以代替切除的颌骨部分。

如果由于某种原因无法切除成釉细胞瘤，或者肿瘤变为恶性，则需要进行放射治疗。[ 26 ]

术后，患者需接受抗生素治疗，并提供术后基本营养。术后数周内，患者应避免食用过硬或粗糙的食物，每次进食后均应使用专用漱口水漱口。[ 27 ]

牙釉质细胞瘤的切除方法如下：

• 如果肿瘤位于骨块中，则进行部分下颌骨切除术。
• 如果牙釉质母细胞瘤较大并延伸至下颌边缘，则需进行下颌骨全切除术。如果分支损伤严重，且髁突受累，则需进行下颌骨离断术，并将肿瘤移至健康组织边缘。
• 为了防止肿瘤复发，外科医生必须了解并遵守无肿瘤治疗和抗肿瘤治疗的原则。

患者在医院接受治疗约2周，之后转入门诊观察，并必须去看医生：

• 手术后第一年——每三个月一次；
• 未来三年内——每六个月一次；
• 然后每年。

預防

为了预防炎症、病理性骨折和恶性肿瘤等并发症，应在术前尽早发现成釉细胞瘤。对于所有患者，均建议采用对症药物和抗生素治疗等综合治疗。

为了防止术后恢复期出现出血，需要监测凝血质量和血压指标。

预防远期不良反应与完善的诊断和初步的立体光刻模型密切相关。根治性干预，包括后续的骨整形手术，包括内置假体和植入物安装、轮廓整形手术以及微血管移植等措施被认为是最佳方案。

預測

成釉细胞瘤通常在生长晚期才被诊断出来，这是因为该疾病的症状并不明显，且扩散范围较小。肿瘤的主要治疗方案是立即切除，并在可能的情况下进行后续重建。

良好预后的基本因素是早期诊断疾病和及时合格的治疗，包括手术切除、化学或电凝、放射治疗或手术和放射相结合。

术后恢复的进一步结果取决于治疗的量和性质，包括手术。例如，下颌骨的彻底切除会导致严重的外观缺陷，以及言语和咀嚼功能的障碍。[ 28 ]

接受根治性干预的患者康复的重点被认为是矫正颌骨功能。为此，需要进行初次或延期的骨整形手术，并随后进行牙科修复。此类手术的范围由颌面外科医生决定。

目前，尽管面部形态和颌骨功能的恢复是社会和医疗康复的重要方面，但患者牙釉质细胞瘤切除后的个体化牙齿修复方法尚未得到充分发展。