海洛因：海洛因成癮，症狀，過量和治療

阿片類藥物主要用於治療疼痛綜合徵。調節疼痛感覺的一些大腦機制也會導致自滿或興奮的狀態。在這方面，阿片類藥物用於藥物外部 - 獲得興奮狀態或“嗡嗡聲”。引起欣快的能力變成濫用的危險，並且已經進行了許多嘗試來將鎮痛機制與欣快機制分開。但是，直到現在還不可能製造出一種能夠引起鎮痛而不會感到興奮的阿片類藥物。然而，尋找這種藥物使我們能夠更好地了解疼痛的生理機制。圖像中創造的準備和內源性阿片肽的相似性具有更具體的效果，但它們目前不用於臨床實踐。不作用於阿片受體的藥物，例如非甾體類抗炎藥（阿司匹林，布洛芬等）在治療某些疼痛綜合徵變異體尤其是慢性疼痛中起重要作用。儘管如此，阿片類藥物仍然是治療劇烈疼痛的最有效方法。

阿片類藥物通常用於治療急性疼痛。有些患者不僅在緩解疼痛方面感到愉悅，而且因為它具有放鬆，抗焦慮和促紅素作用。在焦慮水平高的情況下尤其如此，例如心肌梗塞患者劇烈胸痛。當服用阿片類藥物時，沒有經歷疼痛的健康志願者也報告與藥物副作用相關的不愉快感覺 - 噁心，嘔吐或鎮靜。疼痛綜合徵患者很少發生濫用或成癮的阿片類藥物。當然，隨著阿片類藥物的不斷推出，耐藥性不可避免地會發展，如果藥物突然停藥，那麼藥物就會退出。這意味著有“身體依賴”，但不是癮（即根據官方精神定義的“依賴”）。

不要因為擔心患癌症而對癌症患者使用阿片類藥物。如果患者出現延長的阿片類藥物治療時間，最好使用內部給藥的具有緩慢發作但長效作用的藥物。在這種情況下，在劑量開始時出現欣快感或戒斷症狀的可能性隨著藥物的突然中止而降低。從這個角度來看，嚴重慢性疼痛的首選藥物是美沙酮。您也可以使用嗎啡製劑進行持續釋放口服（MS-kontin）。主要用於急性疼痛的短期治療（例如術後時期），具有快速但短暫作用的阿片類藥物（例如氫嗎啡酮或羥考酮）。隨著患者耐受性和身體依賴性的發展，注射之間可能出現戒斷症狀，此時疼痛閾值降低。因此，如果有必要持續採取偏好，大多數患者應給予具有長期療效的藥物。

阿片類藥物濫用或成癮的風險在抱怨疼痛，無明確身體原因或與慢性，危及生命的疾病有關的患者中尤其高。例如慢性頭痛，背痛，腹痛或周圍神經病變疼痛。在這些情況下，阿片類藥物只能用於短期強烈疼痛治療，但不建議長期治療。在這些比較少見的情況下，這樣的舉動的濫用控制合法使用阿片類藥物的改造往往預示著患者比平常回到我的醫生越早開處方，或索要“緊急援助”與其他醫院急性疼痛的投訴和注射阿片類藥物的請求。

從阿片類藥物來看，海洛因常常是濫用的對象。在美國，海洛因不用於臨床實踐。一些人認為，海洛因具有獨特的鎮痛作用，可用於治療劇烈的疼痛，但這一規定從未在雙盲試驗已經比較海洛因與其他胃腸外給藥的阿片類藥物的療效得到證實。儘管如此，海洛因通過非法渠道廣泛傳播，其一毫克的價格在20世紀90年代大幅度下降。多年來，非法分佈的海洛因的活性很低：100毫克劑量含有0至8（平均4）毫克活性物質，其餘為惰性或有毒添加劑。在二十世紀九十年代中期，大城市分佈海洛因的淨化程度提高到45％，一些樣本提高到85％。因此，海洛因使用者註射的平均劑量增加，導致身體依賴程度增加，發生更嚴重的戒斷綜合徵，停止使用其常規用藥。如果海洛因以前只需要靜脈注射，那麼可以抽吸具有較高純度的製劑。這導致了海洛因開始被那些以前由於靜脈注射的危險而避免使用它的人使用。

雖然目前還沒有辦法準確計算的人在美國的海洛因成癮人數，但如果考慮到數據的死亡從過量的數量，人們尋求治療的人數或拘留海洛因，人與海洛因依賴的總數可估計在750 000-1 000 000人。目前尚不清楚有多少人在短時間內使用海洛因，但並未定期濫用海洛因。對家庭進行的一項調查顯示，1.5％的美國成年人在他們生命中的任何特定時間吸食海洛因，其中23％的病例符合依賴標準。

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海洛因依賴

在靜脈注射海洛因溶液之後，出現許多感覺，例如，與性高潮相比較的溢出熱，興奮感，非常快樂（“皮疹”或“抵達”）的感覺。阿片類藥物在其急性效應的性質方面存在一些差異：嗎啡引起更顯著的組胺釋放效應，而哌替啶是更強的刺激劑。

儘管如此，即使有經驗的吸毒者也無法在雙盲研究中區分氫嗎啡酮對海洛因的影響。此外，沒有科學證據表明海洛因比氫嗎啡酮更有效緩解劇烈疼痛，儘管一些海洛因依然用作鎮痛劑的國家的醫生相信其優越性。海洛因在美國的流行是由於它在非法市場和行動速度上的可用性。

靜脈注射海洛因後，反應在1分鐘內發生。海洛因易溶於脂質，因此迅速穿透血腦屏障，之後其通過6-單 - 乙酰嗎啡和嗎啡的活性代謝物的形成脫乙酰化。在激烈的興奮之後，持續45秒到幾分鐘，隨後進行一段鎮靜和平靜（“徘徊”），持續大約一個小時。取決於劑量，海洛因作用3至5小時。患有海洛因成癮這樣的疾病的人可以每天注射2至4次，從而平衡，因此在與早期戒斷綜合徵相關的欣快感和不愉快感覺之間平衡。這導致許多疾病，至少在內源性阿片類藥物控制的部分。

例如，海洛因依賴者的下丘腦 - 垂體 - 性腺或下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸發生異常。沉迷海洛因的女性的特徵是月經不調，而男性有不同的性問題。注射海洛因後，性慾下降，在戒酒期間經常觀察到早洩和甚至自發性射精。情感狀態也受到影響。有海洛因成癮者相對順從和順從，但在戒斷期間會變得易怒和積極。

根據患者的報告，耐受性很快就會形成阿片類藥物的促黃體生成作用。容忍發展和他們的能力，呼吸抑制，引起鎮痛和鎮靜作用，噁心。使用海洛因的人通常會增加他們的日常劑量，這取決於藥物的可用性及其獲取的可能性。如果藥物可用，則劑量有時增加100倍。即使耐受性很高，如果劑量超過容許閾值，也有過量的危險。當獲得的劑量的效果出乎意料地更強時，或者如果海洛因與更強的阿片類藥物（例如芬太尼）混合時，過量可能發生。

海洛因成癮如何體現？

海洛因依賴或來自其他短效阿片類藥物引起行為改變，並且通常與完整的生產性生活不相容。醫生和其他每天接觸這些藥物的衛生工作者有濫用和依賴阿片類藥物的風險。醫生通常從假設他們能夠找到他們的劑量開始，允許他們改善他們的狀況。例如，患有背痛的醫生可以自己開出氫嗎啡酮注射液，以保持其先前的活動水平和幫助患者的能力。然而，隨著時間的推移，對阿片類藥物使用的控制將喪失，親屬和同事可以看到的行為變化也會出現。阿片類藥物的持續使用充滿了行為和過量風險的變化，特別是當意外引入更強效的藥物時，但通常不會導致對內部器官和系統的毒性損害。

阿片類藥物通常與其他藥物聯合使用。經常使用海洛因和可卡因的組合（“快速球” - 字面意思是“快速球”）。

這種組合的粉絲聲稱它比每種藥物都帶來更強烈的欣快感。吸毒者有時會使用海洛因來“治療”興奮和煩躁，這種情況經常發生在可卡因的作用之後。阿片類藥物和精神興奮劑的藥理作用往往相互影響。可卡因增加強啡肽在大鼠中的水平，丁丙諾啡為μ-阿片樣物質受體拮抗劑和κ阿片樣物質受體的部分激動劑衰減自發動物使用可卡因。另外，可卡因減少了大鼠阿片戒斷症狀的表現。阿片類藥物與可卡因或其他精神興奮劑之間這種相互作用的臨床意義仍然知之甚少。

儘管阿片類藥物本身無毒，但海洛因依賴者的死亡率相當高。這些早期的死亡通常與參與犯罪活動，與經銷商物質碰撞的危險，意外過量有關。大量嚴重感染與使用非無菌藥物和共同註射用品有關。誰濫用海洛因的人，常見的細菌感染，包括引起皮膚膿腫，肺部感染性心內膜炎，和病毒感染，特別是艾滋病毒和丙型肝炎的精神活性物質靜脈給藥是HIV和丙肝傳播的一個主要因素，這可能是嚴重並發症和早期死亡的原因。

海洛因過量及其治療

過量的海洛因表現為嗜睡或昏迷伴嚴重呼吸抑制。在分娩過程中註射阿片類鎮痛劑的母親所生的新生兒中經常觀察到這種情況。在註射海洛因成癮者的個體中註射的藥物的平均淨化水平高於或高於海洛因的強效阿片類藥物的劑量也是如此。當分配精神活性物質的人發放芬太尼用於海洛因時，情況有時是這種情況。

幸運的是，有一種對海洛因過量有效的解毒劑。納洛酮對μ-阿片受體，嗎啡和其他強阿片受體激動劑的作用位點具有高親和力。納洛酮代替受體中的阿片類藥物，從而克服過量的症狀。靜脈給藥時，效果少於1分鐘，但如果施用非常大劑量的阿片類藥物，可能需要額外注射。記住納洛酮的作用很短是非常重要的。如果過量是由長效阿片類藥物引起的，患者會被納洛酮的作用喚醒，但45分鐘後，海洛因過量的症狀會再次出現。

海洛因成癮的治療

與其他形式的依賴一樣，治療的第一階段旨在消除身體依賴，並包含解毒。海洛因戒斷在主觀上非常不愉快，但很少威脅生命。它在最後一次注射短效阿片類藥物後6-12小時或在長效阿片類藥物注射後72-84小時後發生。有海洛因依賴的人經常在海洛因停藥的早期階段，因為不可能獲得下一次劑量。在一些對吸毒成癮者的支持小組中，緩解戒斷綜合徵並不是習慣 - 這樣吸毒者就能在小組支持的背景下倖存下來。綜合徵的持續時間和強度由所用藥物的藥代動力學決定。海洛因撤退是密集的，短期並持續5-10天。美沙酮戒斷症狀發展緩慢，持續時間更長。戒斷綜合徵的第二階段 - 所謂的長期戒斷綜合徵 - 也可能因使用美沙酮而延長。

如何消除海洛因戒除？

如果將來計劃在患者拒絕藥物的人（自助團體或門診治療人員）參加其中一項心理康復計劃時完全放棄藥物，應進行戒毒。由於缺乏預防復發的有效方案，在大多數情況下，排毒過程後會出現復發。如果為患者安排長效阿片類納曲酮受體拮抗劑，也應該進行解毒。但是，如果患者顯示支持阿片類藥物治療，並且他喜歡這種特殊治療方法，則不會進行排毒。在這種情況下，患者可以立即從海洛因轉移到美沙酮或L-α-乙酰美沙多（L-AAM）。

最常用的拔罐阿片類戒斷綜合徵的方法是基於交叉耐受現象，其中包括轉用合法阿片類藥物，然後逐漸減量。阿片類藥物的解毒原理與引起身體依賴的其他精神活性物質相同。建議用長效藥物如美沙酮替代短效阿片類藥物，如海洛因。美沙酮的初始劑量通常為20毫克。這是一種試驗劑量，可用於預測緩解海洛因戒斷所需的劑量。治療第一天的總劑量可以通過考慮對美沙酮初始劑量的反應來確定。如果20毫克美沙酮不會引起臨床上明顯的效果，則劑量可能增加。通常戒斷症狀的充分減弱可確保每天服用20毫克美沙酮2次，並在隨後的戒毒當天減少20％的劑量。如果海洛因劑量較高，那麼美沙酮的初始劑量也應該更高。

第二種解毒方法是基於使用可樂定，其通常用作抗高血壓劑。可樂定 - α-2-腎上腺素能受體激動劑，其激活突觸前自身在藍斑，從而抑制在大腦和外週腎上腺素能系統的活性。許多阿片類戒斷綜合徵（如噁心，嘔吐，痛苦的肌肉痙攣，多汗，心動過速，高血壓）的植物神經症狀是由阿片類藥物的抑製作用造成的損失，其中包括腎上腺素系統。因此，可樂定雖然是非阿片類藥物，但可緩解海洛因戒斷的許多症狀。但是，隨著可樂定不會削弱瀰漫性疼痛或熱衷為戒斷綜合徵的阿片類藥物的特性，在戒斷症狀用此藥治療，患者經常不斷地遇到一些不適。這種方法的缺點是抑制戒斷症狀的可樂定劑量通常也會引起動脈低血壓和頭暈。

阿片類戒斷綜合徵的第三種治療方案具有理論重要性，但在實踐中並未得到應用。它基於內源性阿片系統的激活而不使用藥物。該技術涉及通過經皮電刺激使用針灸和各種CNS激活方法。實驗表明，電刺激可以阻斷大鼠戒斷症狀，並增加內源性阿片系統的活性。

雖然內源性阿片系統的刺激似乎是治療阿片類藥物戒斷症狀的最自然的方式，但這種技術的有效性很難在對照試驗中得到證實。根本問題在於阿片類戒斷綜合症患者的暗示性增加，因此難以排除安置在神秘房間或皮下注射針引起的安慰劑效應。

長期治療海洛因成癮

如果患者在戒斷綜合徵緩解後簡單地出院，那麼強制使用阿片類藥物的可能性很高。依賴性是一種需要長期治療的慢性疾病。各種因素預先確定了復發的發展。其中一個因素是戒斷綜合症在5-7天后不會消退。其輕度表現常被稱為“抑鬱症戒斷綜合徵”，並可持續長達6個月。雖然這個過程的機制尚未建立，但這些持續性的變化往往會隨著新的參照點的建立而發生變化。在戒毒過程後，完全停用該藥物的門診治療很少成功。即使在強化戒毒程序和特殊護理組長期治療後，復發的頻率也非常高。

海洛因依賴最成功的治療方法是穩定美沙酮的狀況。如果完全放棄藥物的患者復發，可以立即轉入美沙酮而不需要解毒。美沙酮劑量應足以防止戒斷症狀至少24小時，L-AAM - ..另一種藥物，以允許FDA維持治療和阻斷戒斷症狀72小時。因此，穩定的患者L-AAM可以分配2-每週3次，不需要每日臨床監測，這可能會影響康復程序。關於在L-AAM治療背景下延長QT間期可能性的數據，目前在一些歐洲國家停用該藥物。

用阿片受體激動劑支持治療

服用美沙酮或L-AAM的患者不會像服用海洛因時那樣經歷“起伏”。對藥物的渴望減少並可能消失。神經內分泌節律逐漸恢復。由於交叉耐受（美沙酮和海洛因之間），在治療背景下注射海洛因的患者報告其通常劑量效應下降。這種交叉耐受是劑量依賴性效應。因此，美沙酮的維持劑量越高，防止使用非法阿片類藥物的效果越好，正如尿液檢測結果所證明的那樣。隨著時間的推移，患者對美沙酮的鎮靜作用產生耐受性，因此他們可以上教育機構或應付他們的工作。此外，阿片樣物質也引起光但恆定的刺激效果，這成為耐受性鎮靜作用的開始後明顯，但是對美沙酮穩定反應速率和活性的背景劑量增加。最近的研究表明，美沙酮不僅是μ阿片受體的選擇性激動劑，也是NMDA受體，這也許可以解釋，至少在部分中度拮抗，缺乏耐受性的發展的美沙酮，這是保持多年來的效果。

用阿片受體拮抗劑治療

另一種治療選擇是使用阿片受體拮抗劑。納曲酮與納洛酮類似，是阿片受體的拮抗劑，但具有較長的作用。它對μ-阿片受體具有高親和力，因此完全阻斷海洛因和其他μ受體激動劑的作用。然而，納曲酮幾乎不具有激動劑的性質，它不減少對麻醉劑的渴望並且不促進戒斷綜合症的表現。由於這些原因，納曲酮治療一般不會吸引吸毒者。然而，這種藥物可以在戒毒後用於高度戒斷鴉片毒物的患者。這種方法在有權使用阿片類藥物的醫生，護士和藥劑師中特別指出。儘管納曲酮最初用於治療阿片依賴，但現在它在全世界範圍內被廣泛用於治療酒精中毒。

治療海洛因依賴的新方法

目前，可能對各種形式依賴有效的新藥具有很大的意義。一種這樣的藥物是丁丙諾啡，一種μ-阿片受體的部分激動劑。它的特點是起效緩慢，作用時間長，取消後輕度戒斷綜合徵，過量服用的風險很低。同時，由於其阻斷海洛因行動的能力，它與納曲酮相當。丁丙諾啡既可以用作單一療法，也可以與納洛酮組合使用。在聯合治療的兩種藥物的劑量比應該是這樣的納洛酮沒有顯著阻礙丁丙諾啡的刺激μ阿片受體結合的能力時採取兩種藥物，按照目的，舌下含服，但如果有人試圖進入這個組合靜脈得到欣快，那麼當靜脈注射時具有較高活性的納洛酮會阻斷這種可能性。這可能是由於相對安全和濫用與納洛酮組合的可能性很低，丁丙諾啡價差將少嚴格比其他阿片類藥物的蔓延調節。這種治療阿片類藥物依賴可以像任何其他疾病進行治療，特別是，患者會得到一個選擇 - 在私人診所或在一個較大，但小於舒服“美沙酮”門診醫生的指導下進行治療。