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腹膜炎 - 治療

 
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最近審查:16.05.2018
 
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關於瀰漫性腹膜炎,一旦做出診斷,應立即開始手術準備。需要緊急強迫訓練應在1.5-2小時內完成,包括鎖骨下靜脈的穿刺和導管插入,以及CVP和利尿控制下的全部輸液治療。

初始治療恢復BCC進行膠體(主要解決方案oksietilkrahmala - plazmasterila,6和10%HAES-的無菌的,並且所述等離子體的解決方案和白蛋白),施用類晶體不切實際的,因為對於大於3倍大的bcc其所需體積膠體。

總體上,準備手術的過程中與腹膜炎患者必須接收至少1200毫升液體,包括400毫升膠體,400毫升新鮮冰凍血漿或白蛋白和400毫升鹽水。輸液治療應在術後麻醉和重症監護期間繼續進行。

在腹膜炎患者中進行手術的技術特點。

  1. 所選擇的方法是下內側剖腹手術,這不僅為翻修和手術干預提供了足夠的通路,而且還提供了在必要時自由地繼續切口的可能性。
  2. 腹腔病理性積液的抽吸。
  3. 恢復正常解剖相互關係的腹部和骨盆器官與裂隙分離急劇。
  4. 腹腔的強制性檢查,包括附錄,腸袢和肝下膈下的空間,即使在明顯的“婦科”(子宮,附屬物)位點識別和消除繼發性改變。在沒有在腹腔化膿性破壞性爐底的,以避免顯示屍檢網膜和審計胰腺破壞性胰腺炎。
  5. 執行“婦科”階段或體積 - 子宮摘除或附件摘除。該原則是強制性徹底消除破壞來源的原則。
  6. 執行“腸道”階段:
    • 小腸的環路之間的粘連(急性)的分離,膿腫腔的壁的仔細檢查,即 確定在腸壁及其系膜及其消除破壞性變化程度(漿液輕微缺陷和消除肌腸層重疊匯集灰漿液性或漿液性肌肉接縫橫向上vikrilom腸無創傷針頭№000)。對於在操作結束時的預防腸梗阻的,改進的抽真空條件和修復,以及廣泛粘連小腸的迴路之間應該實施鼻插管腸探針。
    • 在闌尾繼發膿性浸潤性改變的情況下進行闌尾切除術。
  7. 用生理溶液(5L)通過加入二氧化物溶液(每400ml生理溶液10ml 10%溶液)徹底清潔腹腔。近年來,為宗旨的臭氧化的解決方案被廣泛用於:在最後10-15分鐘腹腔的結束漂洗臭氧化引入3升等滲溶液(6毫克/升的臭氧濃度)中,冷卻至10-12℃的溫度 在清潔之後,顯示任何清潔溶液的完全清除(抽吸)。如果由於某種原因未使用或計劃長期硬膜外麻醉,應在小腸系膜內註入0.5%的novocaine溶液(200 ml)。
  8. 在解決炎症過程的整個過程中,腹腔的排出應該足以確保從腹腔中完全去除病理基質。對於腹膜炎,建議只使用積極的抽吸沖洗引流。腹膜炎患者的平均排水時間為4天。停止引流的標準是改善患者的病情,恢復腸功能,應對腹腔炎症過程。正確進行抽吸清洗引流(管排列,仔細監測其功能),即 完全去除腹腔各部位的病理性滲出物4天,使我們免於在術後期間使用程序剖腹術。通常使用以下引入排水管的方法:
    • 主排水管總是經陰道引入(通過後陰道子宮或由背面敞開圓頂當存儲陰道切開術子宮) - 它是有利的使用兩個下水道直徑11mm;
    • 除了經陰道,經腹通過在腹部counteropening mesogastric並把最大的降解花費額外的排水8月2日至3日毫米(通過排放腹腔在裝置最佳放電模式是30-40厘米水溶液文章)。
  9. 為可靠地防止手術後和手術後疝膨出權宜縫穿過兩層所有分離各層由尼龍縫線或kaproaga腹壁(腹膜 - 腱膜及皮下組織 - 皮膚)。
  10. 對於外科手術,術後感染性並發症(傷口感染,膿毒性血栓性靜脈炎,敗血病)對於所有患者在皮膚切口的時間期間預防細菌和中毒性休克的被示出的橫截面的抗生素作用於主病原體,在手術後期間抗微生物治療的延續。我們使用以下抗生素:
  • 青黴素與β-內酰胺酶抑製劑的組合,例如替卡西林/克拉維酸(特美汀)3.1g;

  • III代頭孢菌素如頭孢噻肟(凱福隆)或2克頭孢他啶(Fortum公司)2克結合硝基咪唑(Clione,metrogil)0.5克;

  • 美洛培南(meronem)1g或泰諾阿,劑量1g。腹膜炎患者術後處理的特點。
  1. 術後使用足量鎮痛。所有對這種麻醉方法沒有絕對禁忌證的患者常常使用長期硬膜外麻醉。據了解,硬膜外阻滯不僅是一種麻醉方法,也是一種治療方法。硬膜外阻滯使您可以在術後期間保持獨立呼吸。由於傷口沒有疼痛,以及患有活動反過來在床上,早期腹腔坐下,深呼吸,積極清清喉嚨痰,同時引進麻醉性鎮痛藥,尤其是在3-4小時的間隔,體弱者可引起呼吸抑制及並發症以實體性或吸入性肺炎的形式:
    • 在最小的藥效下進行;
    • 減少外圍血管的痙攣;
    • 改善腎臟血流量,刺激利尿;
    • 顯著改善胃腸道的運動排泄功能;
    • 具有抗心律失常作用;
    • 改善心理情緒狀態;
    • 選擇性地影響血液循環,在重大手術後使用它了好幾天的情況下長時間硬膜外麻醉是預防手術後骨盆的血管和下肢血栓栓塞並發症的血栓形成的措施;
    • 經濟上有利,這在現代條件下很重要。

如果使用長時間硬膜外麻醉的方法存在禁忌症,應在頭三天內用麻醉止痛藥進行麻醉,並以不同的時間間隔(4-6-8-12小時)進行麻醉。為了加強行動並減少對藥物的需求,它們應該與抗組胺藥和鎮靜劑聯合使用。應該記住,麻醉性和非麻醉性鎮痛藥的聯合使用是不合適的。事實證明,由於相反的作用機制,藥物在使用安乃近及其衍生物的背景下的鎮痛作用急劇降低。

  1. 抗菌療法起到了疾病結果的主導作用。如果已知該疾病的病原體,則執行定向治療。然而,絕大多數情況下,經驗性地使用廣譜抗生素,作用於主要病原體(厭氧菌,革蘭氏陰性腸桿菌和革蘭氏陽性微生物)。用最大的單次和每日劑量進行治療,治療的持續時間為7-8天。

在治療腹膜炎的臨床實踐中,成功使用了以下藥物或其組合:

  • 用β-內酰胺酶抑製劑單獨治療β-內酰胺酶抑製劑-TIC / KK(timentin),單次劑量為3.1,日劑量為12.4g;
  • 頭孢菌素類III代與硝基咪唑化合物,例如,頭孢噻肟(凱福隆)+甲硝唑或頭孢他啶(Fortum公司)+甲硝唑(頭孢噻肟的組合以2g每天的單劑量 - 第6克,ESP - 77克;頭孢他啶2g的單劑量每日 - 6克,ESP - 1.5克,ESP - - 單一劑量為0.5克,每日在48克甲硝唑4.5克);
  • 和組合linkozaminov氨基糖苷類,例如慶大霉素,林可黴素+(netromycin)+慶大霉素或克林黴素(netromycin)在單劑量0.9克每日(林可黴素 - 2.7克,ESP - 18.9克;在克林黴素的單劑量0.9克每日 - 2.7克,ESP - 的每日劑量的0,24克,ESP18.9克慶大霉素 - 1.68克; netromycin的每日劑量為0.4g,ESP - 2克靜脈內) ;
  • 延遲單藥治療,例如:單劑1克,每日3克,療程21克; tienam單劑1克,每日3克,當然 - 21克。
  1. 輸液療法。

輸注量是單獨的,並由CVP的性質和利尿的程度決定。自己研究的數據可以考慮在保存腎功能的情況下,注射液體的量應該是每天35-40ml / kg體重。當體溫升高1度時,每天的液體量應增加5毫升/公斤體重。因此,平均每天正常排尿量至少50ml / h的流體總量為2.5-3升。

為了糾正術後期間的多種有機疾病,輸液量和輸液介質的質量都很重要。

顯示給予膠體(400-1000毫升/天。) - 主要解決方案oksietilkrahmalaplazmasterila,6和10%的HAES-在1-1.5克天然蛋白質的每1kg體重的速率無菌的,蛋白製劑(溶液,新鮮冷凍血漿,白蛋白) (在該過程的嚴重過程中,蛋白質劑量可以增加至150-200g /幹)。剩下的體積被晶體取代。新鮮(不超過2天儲存)紅細胞質量用於嚴重貧血(血紅蛋白80-70克/升及以下)。

在嚴重疾病中,通過調節排尿(強迫性利尿),可將流體量增加至4-6升(血容量過高方案)。後者是通過VK Gostishchev等人的方法進行的。(1992):將千毫升晶體,將500ml的碳酸氫鈉3%溶液和400毫升的reopoliglyukina然後40-60-80毫克速尿此外1000-1500 ml蛋白質藥物(白蛋白,血漿,氨基酸溶液)與考慮每小時利尿。

本專論的表9列出了主要輸液介質的數據。

  1. 刺激腸道。

在沒有足夠的效果的情況下,指示使用其他手段來增強運動技能(前列腺素,白蛋白,安非他命)。

低鉀血症的糾正在腸輕癱的治療中也起著重要作用。在處方鉀製劑時,我想特別注意以下規則:

  • 僅在血漿中其含量的控制下才能施用鉀製劑;
  • 鉀不應使用未稀釋的製劑由於心室纖維性顫動和心臟停搏的風險(稀釋原理:500毫升該溶液需要加入不超過1.5-2克的鉀,並且在使用前立即);
  • 由於受損的腎臟藥物不會排泄,腎功能受損患者應非常小心地使用鉀製劑;
  • 考慮其他含鉀製劑(例如新鮮冷凍血漿,gemodeze等)中的鉀含量。

通常,在第一個小時內,我們加入0.8-1克鉀,然後逐漸以0.4克/小時的劑量加入。根據我們的數據,根據我們的數據,腹膜炎患者的鉀製劑日平均劑量為6-8克。

  1. 使用明顯改變血液蛋白水解活性的蛋白酶抑製劑,消除血液凝固障礙,增強抗生素的作用。戈多克斯300 000-500 000單位,kontrikala 800 000-1 500 000單位和tracerol 125 000-200 000單位的日劑量。
  2. 在沒有禁忌症的情況下,所有患者均使用肝素治療。肝素的平均日劑量為10萬單位。(2.5萬單位>皮下注射4次),隨著藥物的逐漸減少和注射,患者病情,凝血圖和聚集圖指標得到改善。延長低分子量肝素 - fractasiparin類似物每天一次0.4毫升或每天一次劑量20毫克(0.2毫升)是更有效的。
  3. 用糖皮質激素治療。目前,對激素的需求有極性的觀點。臨床經驗表明,每日劑量為90-120 mg的強的松龍的使用與5-7天后藥物的逐漸減少和取消顯著改善了術後療程。
  4. 為了使聚集,微循環和加速修復過程正常化,所有患者還顯示使用分解劑(抗血小板劑)。輸液治療的成分包括rheopolyglucin,也適用kurantil(trental)。後者包括在輸液介質中平均每天100-200mg,如果需要(不能直接應用抗凝劑),劑量可增加到500mg /天。隨著藥物的逐漸推出。
  5. 我們應用肝臟治療(必要的,karsil,解痙藥)和心臟(強心苷,改善心肌營養的藥物)障礙。為了改善大腦的功能,使用了諾托匹爾或腦活素。
  6. 症狀治療包括維生素的使用,改善細胞和組織中代謝過程的藥物以及調節氧化還原過程。
  7. 根據適應症,使用體外解毒方法。

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重要的是要知道!

據信,發生並發症的症狀術後腹膜炎和實驗室檢查之間存在著明顯的不匹配表現在明亮的臨床腹膜炎實驗室數據的滯後。 閱讀更多...

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