腹膜後神經母細胞瘤。

神經母細胞瘤是由交感神經系統的生髮神經細胞發展而來的未分化癌灶。腹膜後神經母細胞瘤被認為是兒科實務中最常見的顱外癌症，佔兒科腫瘤病理學總人口的 14%。該問題是先天性的，常伴隨各種發育異常。這種疾病通常在 2 至 5 歲期間被發現，較少見 - 直到青春期。治療主要是手術治療。[1]

流行病學

腹膜後神經母細胞瘤是一種特有的兒科癌症。只有少數已知病例是在年齡超過 13-14 歲的患者中診斷出腫瘤的。大約 14% 的兒科癌症發生這種病理。

據了解，15 歲以下兒童中，每 100 萬人中就有 8 人患有神經母細胞瘤。不幸的是，當疾病症狀出現時，70%的患者已經發生轉移。超過 90% 被診斷為神經母細胞瘤的患者是六歲以下的兒童。

最常見的腫瘤定位過程：

• 約70%的病例-腹膜後間隙，腎上腺腦層和交感NS神經節病變；
• 約20%後縱隔；
• 少得多 - 頭部和頸部，骶前區域。

轉移主要發生在區域或遠端淋巴結、骨髓、骨骼和肝臟、皮膚，較少發生在中樞神經系統和呼吸器官。

原因 腹膜後神經母細胞瘤。

迄今為止，腹膜後神經母細胞瘤形成的主要原因提出了許多問題。眾所周知，腫瘤是在交感神經系統未成熟細胞惡性變性的背景下開始的。醫生認為，生殖神經細胞正常發育的失敗甚至在嬰兒出生前就發生了。病理學可以從染色體改變和/或基因突變的那一刻開始發展。

科學家在腫瘤細胞中發現了多種遺傳異常。這些異常是多種多樣的，這表明不可能分離出所有患病嬰兒中都會出現的基因物質的任何特定變化。據推測，神經母細胞瘤的形成是一系列基因和表觀遺傳轉化的結果。也應該考慮到，在大多數患者中，腫瘤與遺傳性疾病無關。

僅在某些情況下，該疾病會影響幾代人，表現為神經母細胞瘤或類似類型的惡性腫瘤。據統計，此類案例不超過1-2%。在部分患者中，腫瘤的形成是由於誘發腫瘤的症候群所致。特別是先天性中樞性低通氣綜合徵，先天性中樞性通氣不足綜合症。

然而，在大多數嬰兒中，癌症的發生仍然與影響體細胞遺傳物質的自發性突變或其他基因組疾病有關。並非在所有情況下都觀察到與懷孕期間吸煙、服用某些藥物和其他外部影響的關係，因此這個問題仍處於研究階段。

風險因素

幾乎所有兒童患這種疾病的風險都是相同的。科學家們沒有提供這方面的準確訊息，因為腹膜後神經母細胞瘤仍在積極研究中。據推測，某些慢性傳染病，如人類免疫缺陷病毒、EB病毒和瘧疾可能是危險因子。這些因素在低收入和中等收入國家尤其普遍。

然而，在絕大多數情況下，神經母細胞瘤是自發性的，沒有任何明顯的原因。在某些患者中，與遺傳異常有關。

有一種理論認為，一整組因素同時產生負面影響，有條件地稱為「父母」。該組包括：

• 母親在懷孕期間受到電離輻射照射；
• 孕婦食用含有農藥的食物；
• 吸煙（包括水煙袋）；
• 藥物成癮、懷孕期間過量使用酒精飲料和利尿劑。

其他危險因子也可能導致腹膜後神經母細胞瘤的發生：

• 早產，嬰兒早產；
• 使用輔助生殖技術。

上述最後一個因素目前還沒有科學證實，屬於「理論假設」範疇。

發病

腹膜後神經母細胞瘤的發病機轉尚不清楚。有資訊表明，腫瘤起源於嬰兒出生時尚未成熟的生殖神經細胞。早期嬰兒中存在此類不成熟細胞並不總是神經母細胞瘤發生的因素。從新生兒到三個月大的嬰兒中存在這些結構是可以接受的。此後，神經母細胞「成熟」並繼續正常發揮功能，但如果出現病理變化，它們會繼續分裂，導致神經母細胞瘤的形成。

此疾病的主要起點是細胞突變，它是在某些誘發因素的影響下出現的：其確切特徵尚不清楚。科學家表示，腫瘤發生、生長缺陷和先天性免疫缺陷的風險之間存在相關性。在大約 1.5% 的病例中，腹膜後神經母細胞瘤是遺傳性的，以體染色體顯性方式傳播。遺傳性病理學的主要特徵是發病早（6-8個月齡時達到高峰）並且同時形成多種惡性成分。

如果我們談論腹膜後神經母細胞瘤的特徵性遺傳異常，那就是第一染色體短臂的部分缺失。每三個患者中就有一個在惡性結構中註意到 DNA 拷貝數和 N-myc 癌基因表現的增加。在這種情況下，該疾病的預後被認為特別不利，這與病灶的快速擴大及其對正在進行的化療的抵抗有關。

顯微鏡檢查顯示出帶有深色核的球形小結構。腫瘤組織富含鈣化點和出血區域。[2]

症狀 腹膜後神經母細胞瘤。

大多數腹膜後神經母細胞瘤嬰兒在很長一段時間內完全沒有症狀。在預防性醫學檢查或因其他適應症而進行的 X 光或超音波檢查期間意外發現腫瘤。大多數情況下，症狀只有在腫瘤快速生長或轉移階段才會顯現出來。

此疾病的臨床表現多種多樣，取決於腫瘤病灶的大小和轉移的存在。有時甚至可以碰到腫瘤。許多孩子會在視覺上註意到腹部嚴重腫脹，或腹部異常腫脹。可能會有非特異性症狀，如腹部疼痛和沈重感、頻繁便秘和腹瀉。由於泌尿器官受壓，可能會出現尿瘀，而隨著病灶位置靠近脊柱，可能會發芽到椎管內。結果，嬰兒出現疼痛、麻痺和部分癱瘓等神經系統症狀。

在嬰兒腫瘤快速生長的背景下，由於荷爾蒙失衡而導致血壓升高的情況較少，通常會引起腹瀉。

轉移擴散到骨骼系統（四肢的長管狀骨、顱骨和眼骨）會伴隨骨痛。年長的孩子走路時開始跛行，年幼的孩子拒絕站立或行走。骨髓的嚴重損害表現為貧血、血小板減少症、白血球減少症。孩子的免疫力嚴重受損，常出血。

兒童腹膜後神經母細胞瘤

腹膜後區也有一些器官和發達的血管網。特別是，這些包括腎上腺和腎臟、輸尿管和胰腺、結腸和十二指腸、腔靜脈和主動脈腹部、血液和淋巴管。隨著神經母細胞瘤的發展，個體面臨的風險最大，特別是因為這種腫瘤主要發生在嬰兒和幼兒身上。

在大多數情況下，腫瘤在嬰兒兩歲之前就被發現，有時可以在胎兒超音波檢查中發現問題。

腹膜後神經母細胞瘤的發展通常始於腎上腺。腫瘤進展迅速，擴散轉移，在嬰兒中通常很快就會消退。在某些情況下，觀察到神經母細胞瘤細胞自發性地“成熟​​”，這導致其轉變為神經節神經瘤。

兒科病理學的第一個令人震驚的跡像是腹部明顯增大，這會導致疼痛和腹部不適。觸診觸診可以觸診緻密的腫瘤，難以移除。

隨著病理過程的擴散，出現呼吸困難和咳嗽、吞嚥困難、胸廓扭曲。若腦脊管受累，出現下肢感覺異常、全身無力、部分癱瘓、腸道及泌尿道功能受損等。在血管網絡受壓的背景下，出現水腫。如果腫瘤擴散到肝臟，器官就會增加，當皮膚受到影響時，就會出現紅藍色斑點病灶。

一歲以下的患病兒童獲得良好結果的機會要大得多。如果孩子發生腹膜後腫瘤，預後會明顯惡化。

父母應該注意的跡象：

• 嬰兒疲勞加劇，無故虛弱，皮膚蒼白，眼睛附近出現黑眼圈；
• 發燒穩定，無感染跡象，出汗增加；
• 淋巴結增多（腹內、腹股溝）；
• 穩定的腹脹；
• 便秘和腹瀉交替出現，腹痛如絞痛；
• 食慾不佳，偶爾噁心，體重不足；
• 骨痛。

這些症狀並不總是表明嬰兒存在腹膜後神經母細胞瘤。通常，此類表現是其他危險性相對較小的疾病的結果。不過，如果發現有上述症狀，最好還是去看醫生，找出確切的病因。這將有助於及時治療並改善病理結果。

階段

地形分期符合 INSS 標準：

1. 神經母細胞瘤呈局限性，最擴展區域可達 50 毫米。淋巴系統不受影響。沒有轉移。
2. 單一神經母細胞瘤，最大擴展區域至少 50 毫米且不超過 100 毫米。淋巴系統不受影響。無遠處轉移。
3. 孤立性神經母細胞瘤，腫瘤直徑為 50 毫米或超過 100 毫米。區域淋巴結可能含有轉移瘤。無遠處轉移。
4. 它有子類別 A、B 和 S。

• IV-A期的特徵是存在腫瘤，單一腹膜後神經母細胞瘤大小小於50毫米或大於100毫米，不存在或存在區域淋巴結轉移，且無遠端轉移（無法識別淋巴病變） 。
• IV-B 期表示存在同步生長的多個同步腫瘤，不存在或存在區域淋巴結轉移，不存在或有遠端轉移（無法確定）。
• IV-S 期是早期嬰兒的特徵，顯示神經母細胞瘤會自發性自癒、消退，包括在腫瘤達到足夠大的尺寸並發生轉移之後。

並發症和後果

腹膜後神經母細胞瘤的進展總是不同的。其病程的變異取決於許多因素，但如果不及時、延遲檢測腫瘤，則會觀察到特別不利的後果。不幸的是，當疾病已經擴散到附近的結構和淋巴系統，甚至遠處的器官時，常常會發現這種情況。但也有一些已知的變異具有積極的生物臨床過程：例如，在嬰兒中，神經母細胞瘤易於自發性成熟為良性形成（分化）和自發性消失。

對於一歲半以上的兒童，神經母細胞瘤往往進展迅速，並透過血液和淋巴系統暢通無阻地在體內擴散。可偵測到轉移：

• 90%的時間在骨髓；
• 60%在骨頭裡；
• 20%位於遠處淋巴結；
• 17%在肝臟；
• 較少見於大腦、皮膚和肺部。

有些神經母細胞瘤部分成熟，形成或多或少的惡性結構。這種腫瘤稱為神經節神經母細胞瘤。與純粹的惡性腫瘤相比，它們的增大相對緩慢。完全成熟的腫瘤稱為神經節神經瘤。

如果我們談論自然消退，它通常發生在幼兒時期。同時，腹膜後神經母細胞瘤通常僅在轉移至肝臟的階段才被檢測到。起初，這種轉移灶迅速增加，甚至開始壓迫附近的器官，子灶的數量是一個真正的危險。然而，一段時間後，這些病灶會自發性塌陷（有時在低劑量化​​療的影響下）。

自然復舊主要見於 4S 期嬰兒，但也可能發生在局部 I-III 期神經母細胞瘤的較大兒童。[3]

診斷 腹膜後神經母細胞瘤。

腹膜後神經母細胞瘤的腫瘤標記是血漿和尿液中的兒茶酚胺代謝物（香草醛和高香草酸）（最佳技術）和神經元特異性烯醇化酶。 LDH 和鐵蛋白水平也作為明確的風險參數進行研究，儘管它們的升高和血小板減少並不反映疾病的特異性。

為了評估髓質結構的狀況，進行髓質穿刺以及隨後的形態學和免疫組織化學分析或即時聚合酶鏈反應。穿刺是在髂骨翼的後脊和前脊中進行的。

強制性的被認為是：

• 組織學檢查；
• 分子遺傳學診斷；
• 以及儀器成像技術。

儀器診斷用於檢查原發腫瘤病灶和附近的淋巴結。為此，規定了超音波、電腦斷層掃描和磁振造影（如果可能，使用三個投影，不注射顯影劑和注射顯影劑）。

初步診斷必須從對比 MRI 開始。如果懷疑肝轉移，則進行標靶超音波檢查。

間碘芐基胍被認為是一種特定的閃爍照相腫瘤標記。如果有轉移跡象，則進行锝閃爍掃描。

其他輔助診斷程序包括：

• 超音波心動圖；
• 腎臟超音波檢查；
• 大腸鏡檢查。

鑑別診斷

鑑別診斷應主要針對幼兒期的其他胚胎腫瘤特徵，包括：

• 患有原始橫紋肌肉瘤;
• 尤文氏肉瘤;
• 淋巴母細胞淋巴瘤；
• 急性白血病（骨髓轉移性病變）；
• 有時伴隨腎母細胞瘤和中樞神經系統腫瘤病理學。

治療 腹膜後神經母細胞瘤。

治療策略取決於患者的年齡、特定神經母細胞瘤的特徵和病理階段。借助有關這些因素的信息，可以評估風險並制定治療方案。

主要治療策略被認為是：

• 監視策略。
• 手術治療。
• 化療。
• 具有幹細胞保護的大規模化療。
• 放射治療。
• 免疫療法。

觀察策略僅適用於低危險群嬰兒：在孤立的病例（儘管罕見）中描述了腫瘤的消退。

如果沒有禁忌症，則進行手術，這在許多情況下可以保證完全切除癌性結構。如果存在轉移，這種方法就複雜得多，需要使用額外的方法。

化療被認為是消除神經母細胞瘤的主要方法，特別是對於中高風險的患者。化療會破壞惡性細胞並阻止其分裂和生長。此外，手術後進行化療以去除殘留的腫瘤顆粒並防止神經母細胞瘤再次生長。

大規模化療合併幹細胞移植適用於轉移性病灶。從患者體內取出幹細胞並保存以進行進一步移植。經過高劑量化學預防藥物治療後，患者被移植幹細胞，免受大規模化療的影響。

放射治療作為其他治療的支持和輔助。

免疫療法——用單株抗體進行治療——涉及使用附著在惡性細胞上的特殊蛋白質。結果，腫瘤結構被識別並被破壞。

藥物

作為化療一部分的化療藥物包括：

• 卡鉑是一種鉑類似物，可以減緩和阻止惡性腫瘤的生長。可用於對順鉑不耐受的患者。反過來，卡鉑治療能夠引發嚴重的過敏反應和超敏狀態。其他副作用包括：噁心、出血、腎臟疾病、聽力障礙，女性 - 月經週期故障。劑量和使用頻率由主治醫師個別決定。
• 環磷酰胺既用作化療的一部分，也用於幫助患者做好造血幹細胞移植的準備。環磷酰胺治療通常會對泌尿系統功能產生負面影響。為了避免併發症，服用該藥物應與大量液體的使用以及預防藥物美司鈉的使用相結合。此外，治療期間也需要定期進行尿液檢查。其他最可能的副作用：指甲板變色、掉髮、排尿時有灼熱感。該藥嚴格空腹同時服用，不得咀嚼、壓碎膠囊。劑量因人而異。
• 阿黴素是一種抗腫瘤藥物，用於腹膜後神經母細胞瘤的綜合治療。它對心臟活動有嚴重的風險，因此治療應由心臟科醫師定期監測。對於已經存在的心臟疾病，不建議使用阿黴素！其他副作用包括：尿液顏色改變、口腔潰瘍、掉髮。劑量嚴格單獨確定。
• 依托泊苷 - 用作複雜化療的一部分。治療方案和劑量取決於神經母細胞瘤的特徵、嬰兒的年齡以及主治醫生選擇的給藥方法。最可能的副作用：血壓降低、肝功能受損、掉髮。在依托泊苷治療期間，不應食用柚子和柚子飲料。
• 拓撲替康是一種用於複雜治療的抗腫瘤藥物，治療期間患者應定期監測血液參數以評估腎臟和肝臟功能並監測血液中藥物的濃度。根據這個濃度，醫生可以調整劑量。可能的副作用：腹瀉、感染風險增加、貧血、強烈疲勞感、肝功能惡化。在大多數情況下，拓樸替康每天同一時間服用一次。劑量由主治醫生決定。
• 順鉑是一種化療藥物，是鉑的類似物。在治療過程中，必須定期檢查血球計數、腎臟和肝臟功能、監測大量液體的攝取、控制利尿以及血液的微量元素成分。順鉑給藥的長期後果包括：聽力損傷直至喪失、性發育受到抑制、腎臟疾病、週邊神經病變或繼發性癌症的形成。除順鉑外，也開立止吐藥以及鎂、鉀、鈣、磷製劑。劑量和給藥持續時間單獨確定。
• 長春新鹼是一種常見的抗腫瘤藥物，透過接觸和靜脈注射均可造成組織損傷。可能的副作用包括腹部和下巴疼痛、便秘、肌肉疼痛和無力、手腳麻痺和感覺異常以及骨骼和關節疼痛。遠端影響包括週邊神經病變。長春新鹼治療不能與葡萄柚及其果汁結合。此外，醫生可能會開立一種瀉藥，應在整個化療期間服用。

手術治療

手術介入不僅用於切除神經母細胞瘤，還用於確認組織學診斷並使用休克冷凍方法獲取生物材料用於後續的生物分子研究。此外，在手術過程中，醫師會根據其盛行率來指定病理階段：考慮中線以外的擴張、淋巴系統病變等。只有當手術併發症的風險最小化時，才考慮完全切除腹膜後神經母細胞瘤。對於外科醫生來說，重要的是要避免殘害技術，包括肌肉切除、腎切除、大腸段切除，這些可能會引發短腸症候群。

採用複雜技術的大規模幹預措施僅適用於危及生命的情況，例如神經幹受壓、氣道或大血管阻塞的患者。此類幹預措施的必要性由醫療委員會進行審查。

如果腹膜後神經母細胞瘤壓迫腦脊髓結構，則首選化療。

先前化療後手術會更成功，因為包膜破裂的風險顯著降低。最好進行 4-6 次化療。在大多數情況下，不需要徹底切除腫瘤：允許一定量的殘留腫瘤組織。

經過一個療程的放射治療後，由於放射線引起的病理病灶區域出現纖維化，手術可能會變得複雜。同時，成功的切除有助於減少照射野，或完全避免輻射暴露。在此基礎上，任何手術都應在放射治療之前進行。[4]

預防

迄今為止，還沒有具體的預防措施。專家們繼續積極研究病理學並尋找早期診斷的方法。

同時，醫生建議女性在懷孕前採取措施，證明胎兒正常發育，預防早產。應事先對準媽媽進行檢查，必要時進行治療。

其他建議包括：

• 孕婦應儘早到產前診所登記，尤其是有早產、自然流產或墮胎史的孕婦。
• 兩次懷孕之間的間隔時間較短是不可取的：建議的間隔時間至少為六個月。
• 準媽媽飲食要清淡多樣，多喝水，避免情緒過重。憂鬱、壓力、神經症等都會對女性和胎兒的健康產生負面影響。
• 懷孕期間定期進行超音波監測胎兒發育非常重要。
• 早產風險很高的婦女必須住院治療，並採取旨在保留妊娠的預防措施。

如果未來的父母​​身體健康，且懷孕本身沒有病理異常，孩子罹患腹膜後神經母細胞瘤的可能性就不太可能。

預測

腹膜後神經母細胞瘤的結果取決於許多因素，例如：

• 發現神經母細胞瘤時嬰兒的年齡越小，預後越好、越有利；
• 腫瘤的具體特徵，例如組織學特徵、基因變化以及細胞分裂和生長速率，非常重要；
• 如果癌細胞擴散到淋巴系統或其他器官，良好的結果是值得懷疑的；
• 難以觸及且無法手術的神經母細胞瘤預後較差；
• 腫瘤部位對治療的正面反應很重要；
• 陽性結果意味著不存在疾病轉移和復發。[5]

存活率

總體而言，患者存活率估計約為 1:2（49% 至 54%）。

各階段兒童的生存情形如下：

• 第一階段可達99-100%。
• 第二階段 - 高達 94%。
• 第三階段 - 57% 至 67%（平均約 60%）。
• IV 期 - 約 15%（1 歲以下的 IV S 期兒童幾乎有 75% 的病例存活）。

一歲以下嬰兒發現的腹膜後神經母細胞瘤獲得良好結果的機會要大得多。在年齡較大和發展較晚階段發現的腫瘤預後較差。復發的可能性為 5% 至 50%，取決於患者的風險類別。疾病治癒五年後，腫瘤復發的風險顯著降低。