风湿热：它的定义和临床表现

风湿热是一种全身性炎症性疾病，通常在感染A组β溶血性链球菌（最常见的是儿童咽炎）后1-5周发生。其主要风险是损害心脏瓣膜，导致风湿性心脏病：它是全球青少年和年轻成人瓣膜缺陷和心力衰竭的主要可预防原因。诊断基于琼斯标准（美国心脏协会2015年最新修订版，重点强调多普勒超声检查并针对高危人群进行了调整）中确立的临床“模式”——症状和实验室检查结果的结合。[1]

现代方法与“传统”方法不同：人们更加重视心脏炎的超声心动图征象，即使在“隐匿性”进展病例中也是如此，并且更加重视人群风险分层。在中高风险地区，诊断门槛较低，多普勒超声检查是评估的强制性部分。同时，世界卫生组织和世界心脏联盟更新了潜在风湿性心脏病的预防、诊断和筛查指南，以便及早发现疾病并防止病情进展。[2]

治疗基于三个目标：(1) 清除和抑制链球菌；(2) 控制炎症和症状（关节、心脏、神经系统）；(3) 定期注射苄星青霉素进行长期二级预防，以防止复发和瓣膜损伤恶化。新的数据强化了证据基础：青霉素预防可显著减少胆管癌复发，并减缓潜伏性风湿性心脏病的进展。[3]

即将推出的措施包括根据 WHF-2023 标准改进超声筛查算法，注重提高预防依从性（制定注射方案，坚持 3-4 周的间隔），以及从儿科到成人心脏病专家过渡期间的护理标准。所有这些措施已经改变了患者和整个社区的预后。[4]

流行病学

全球风湿性心脏病（RHD）负担依然沉重：全球疾病负担研究（GBD-2019）估计，全球有超过4000万人患有风湿性心脏病，每年约有30万人死亡，损失超过1000万健康生命年。尽管标准化死亡率几十年来一直在下降，但由于人口结构和预防机会的不平等，绝对病例数仍然很高。低收入和中等收入地区受影响最为严重。[5]

风湿热是一种主要影响儿童和青少年（5-15岁）的疾病，但其长期后果——风湿性心脏病——在成年期才会出现。女性往往对风湿性心脏病的死亡率和负担贡献更大，部分原因是怀孕和医疗保健系统的压力。使用便携式超声心动图筛查学龄儿童可提高“潜在”风湿性心脏病的检出率，从而改变早期诊断曲线。[6]

喉癌的发病率与住房拥挤、获得初级保健和治疗咽喉痛的抗生素、教育和贫困密切相关。社区定期开展二级预防项目可以显著降低年轻人的复发和瓣膜缺陷。2024年，世界卫生组织发布了喉癌/风湿性心脏病预防和诊断的最新建议，以扩大此类项目的规模。[7]

尽管取得了进展，但“流行病学不平等”现象依然存在：在高收入国家，胆管癌已变得罕见，而在脆弱人群中，胆管癌仍然是心脏病医院的常见诊断。因此，临床标准和预防策略已针对高危人群进行了调整，这体现在琼斯标准（2015 年）的修订中。[8]

原因

其根本原因是对化脓性链球菌（A组）感染的免疫反应，最常见的是咽炎。机体对细菌抗原产生反应，产生与宿主组织（心肌、心内膜、滑膜、基底神经节）发生交叉反应的抗体，从而引发自身免疫性炎症。这通常伴有血液中抗链球菌溶血素O和/或抗脱氧核糖核酸酶B水平升高，以及急性扁桃体炎病史（经检查或临床检查确诊）。[9]

并非所有链球菌性咽炎都会发展成类风湿性关节炎——遗传易感性和可能的“致风湿”菌株是必要的。反复咽喉感染且未及时治疗会增加首次发生类风湿性关节炎的可能性。皮肤链球菌感染在某些区域的作用也正在讨论中，但咽炎仍然是主要诱因。[10]

延迟治疗也很重要：确诊咽炎后及时进行抗生素治疗（青霉素）可显著降低后续咽炎的风险，这强调了儿科便捷检测和严格遵照抗生素治疗方案的重要性。在门诊，当儿童快速检测结果为阴性时，可进行快速抗原检测和细菌培养/播种。[11]

经典的风湿性关节炎（RL）在感染后2-5周内发生，此时细菌已经消失，免疫系统“惯性地”对抗自身。这解释了为什么在RL初期使用抗生素不再能缓解关节炎或心脏炎，但对于复发的二级预防至关重要。[12]

风险因素

关键的人口因素包括过度拥挤、贫困、初级保健机会有限以及咽炎治疗和二级预防依从性低。家庭拥挤会增加链球菌的传播和复发性感染的风险。“学校-诊所-家庭”项目提供快速检测和一次性青霉素注射，可降低风险。[13]

个体因素包括年龄5-15岁、近期链球菌性咽炎、类风湿性关节炎家族史、复发性咽喉痛以及遗传易感性。青少年和年轻成人的症状可能“消退”，超声心动图有助于发现心肌炎。在高危地区（根据美国心脏协会，2015年），诊断阈值有所放宽。[14]

二级预防依从性低（漏诊苄星青霉素注射）是LC复发和RHD进展的独立危险因素。一些组织措施，例如提醒、学校护士“跟进”患者以及流动团队，是有效的。[15]

最后，社会决定因素（教育、交通、文化障碍）和合并症（例如，风湿性心脏病女性怀孕）会增加不良后果的风险，需要采取团队合作的方式。[16]

发病

RL的免疫发病机制是分子模拟的一个例子：抗体和T细胞在链球菌抗原的“训练”下，能够识别心脏瓣膜、心肌、滑膜和神经组织中的相似结构。炎症伴随水肿和组织浸润发展，在心脏中可引发全心炎，尤其是累及二尖瓣（最常见）和主动脉瓣的心内膜炎。其结果是瓣叶增厚、腱索改变和反流。[17]

关节方面，以大关节的挥发性多关节炎为典型特征：免疫复合物和炎症介质可引起明显但可逆的炎症反应。皮肤和皮下组织方面，环状红斑和皮下结节罕见，但具有高度特异性。[18]

轻微舞蹈症（西德纳姆病）会影响神经系统：基底神经节受到自身免疫性攻击，导致不自主运动、情绪不稳定以及书写和精细运动技能受损。舞蹈症可能比其他症状出现得晚，有时甚至是唯一的主要症状。[19]

炎症的严重程度与实验室指标（C反应蛋白、血沉）相关，但心脏损伤的关键在于多普勒超声心动图。它可以显示早期二尖瓣/主动脉瓣反流和“亚临床”心脏炎，而这些症状以前往往被忽视。[20]

症状

典型的发病时间是咽喉痛发作后2-5周：发烧、剧烈疼痛和关节肿胀（通常是膝盖、脚踝和肘部），通常具有“短暂性”——一个关节“痊愈”后，另一个关节会立即受到影响。疼痛剧烈，抗炎药物疗效良好。这是最常见的主要症状。[21]

心脏炎可表现为呼吸急促、心动过速、胸痛、反流性杂音，儿童患者还会出现运动耐量下降。有时心脏炎是“无声的”，只有通过超声心动图才能发现——如今，这也被认为是一项重要的诊断标准。在严重病例中，心脏衰竭会迅速发展。[22]

轻度舞蹈症——不自主抽搐、书写潦草、动作笨拙、掉落物品、情绪不稳定；在学龄儿童中——学习成绩下降。通常不伴有发热或关节炎（这些症状会影响认知）。即使没有其他症状，这也是一个单独的、重要的诊断标准。[23]

皮肤和皮下组织：环状红斑（躯干上呈淡粉色环状，容易被忽视）和皮下结节（密集、无痛，位于肌腱和骨性突起处）是活动性LC罕见但非常特异的体征。这些体征几乎总是伴有心脏炎。[24]

形式和阶段

肺瓣疾病的首次发作与复发（即先前肺瓣疾病/风湿性心脏病发作后再次发作）之间存在区别。复发对瓣膜尤其危险：每次复发都会对瓣叶造成“层层”损伤，加速缺损的进展。因此，二级预防是该策略的基石。[25]

根据病程活动性，人们将其归类为急性类风湿性关节炎和迁延性/复发性类风湿性关节炎。急性发作持续数周，关节炎和发热可缓解，但瓣膜损伤可能进展。延误诊断和缺乏预防会导致患者“转移”为慢性类风湿性关节炎。[26]

风湿性心脏病 (RHD) 是伴有瓣膜缺陷（最常见的是二尖瓣反流/狭窄，其次是主动脉瓣反流）的风湿性心脏病的慢性后果。如今，根据 WHF-2012/2023 标准，风湿性心脏病的诊断越来越多地处于潜伏期，此时虽然没有临床症状，但超声心动图已显示出特征性改变。这为预防性干预提供了机会。[27]

神经行为变异型（舞蹈症）的特征是单发舞蹈症，无其他活动性RL体征。该病的诊断基于临床，并通过回顾性分析确认近期GAS暴露史。该类型需要特殊的治疗和监测策略。[28]

表 1. 主要和次要 Jones 标准（AHA，2015）-简化

类别	标准
大的	心脏炎（包括多普勒超声检查发现的“亚临床”症状）；多关节炎；轻微舞蹈病；环状红斑；皮下结节
小的	关节痛/单关节炎（取决于风险人群）；发烧；CRP/ESR 升高；心电图上 PQ 延长
Plus 是必须的	近期有 GAS 感染的证据（检测/培养阳性、ASO/抗 DNase B 升高、近期猩红热）
笔记	对于中高风险人群，存在一些例外情况（例如，单关节炎为重度；多关节痛为轻度）。多普勒超声是评估心脏炎的标准。[29]

并发症和后果

其主要后果是风湿性心脏病：慢性瓣膜缺陷会导致心力衰竭、心律失常（包括心房颤动）、血栓栓塞，以及需要在年轻时接受瓣膜手术。预防复发和早期诊断潜在风湿性心脏病可降低这些风险。[30]

部分患者急性心脏炎可进展为严重反流和心力衰竭，需要重症监护，有时甚至需要早期瓣膜干预。这种情况并非普遍现象，但就诊较晚、反复发作且炎症活动性高的患者发生的可能性更高。[31]

舞蹈病的神经系统后果在大多数情况下是可逆的，但在症状活跃期，它们会影响生活和学习质量；如果舞蹈病持续存在，有时需要采取复发预防策略。来自家庭和学校的心理社会支持是治疗的重要组成部分。[32]

风湿性心脏病相关妊娠会增加心脏负担：二尖瓣缺损和肺动脉高压会使母亲和胎儿的预后恶化。计划妊娠、孕前矫正缺损以及使用青霉素进行严格的二级预防是安全管理的标准。[33]

诊断

如果怀疑是风湿热，医生会安排以下检查：

• 血液检查：全血细胞计数（白细胞增多、血小板增多）、C反应蛋白和红细胞沉降率（炎症活动性）、抗链球菌溶血素O和/或抗DNase B（近期GAS感染）、生物化学。
• 咽拭子/快速 GAS 抗原检测；对于儿童，如果快速检测结果为阴性，则进行培养（根据算法）。
• 心电图（寻找 PQ 延长、心律失常）、胸部 X 光检查（如有指示）。
• 对于所有疑似患有心脏炎的患者，即使没有杂音，也必须进行多普勒超声心动图检查。

多普勒超声检查使用标准胸部换能器（儿童则使用相控阵/儿科换能器）。该方法可以显示二尖瓣和/或主动脉瓣反流、瓣叶增厚、活动受限、射流延长以及异常多普勒波形。2015 年 AHA 标准将超声检查诊断“亚临床性心脏炎”作为主要标准，即使没有临床杂音也是如此。[34]

风湿热在超声检查中表现为反流，伴有特异性多普勒征象（例如，二尖瓣射血速度加快且持续时间延长，异常关闭喀喇音），有时起病时无明显增厚。随着病情进展为风湿热，瓣叶增厚且呈“毛状”，腱索缩短，老年患者出现狭窄/钙化征象。WHF-2012/2023 规范了“确诊”和“临界”风湿热的标准，适用于筛查。[35]

附加仪器诊断：

• 心磁断层扫描 - 用于复杂适应症（评估心肌炎，以防根据回声产生疑问）。
• 局部“袋状”回声（FOCUS）——由经过培训的专业人员用于现场筛查；阳性结果通过标准回声进行验证。
• 舞蹈病的神经评估：临床量表，如有必要 - 排除运动功能亢进的其他原因。
• 接触者的咽喉诊断——识别 GAS 携带者和疫情爆发时的“家庭卫生”。

如果儿童在咽喉痛发作后2-4周内出现严重的关节痛和发烧，则应首先考虑肺白血病 (RL) 的诊断。C反应蛋白/血沉升高、抗链球菌抗体滴度升高以及近期有气道性咽炎 (GAS) 表现均有助于诊断。如果怀疑有心脏炎，多普勒超声检查至关重要——即使在没有杂音的情况下，它也能检测到“无声”反流。WHO/CDC 指南强调，确诊GAS咽炎患者使用抗生素可降低RL的风险；对于儿童，快速检测阴性结果可通过细菌培养确诊。[36]

表 2. 什么建议对回声进行 RL（简化）

符号	评论
病理性二尖瓣反流	持久、高速、非生理性
主动脉瓣反流	与瓣膜早期增厚相结合
瓣膜增厚/活动性降低	向苏格兰皇家银行转型的早期迹象
无明显临床杂音	多普勒诊断结果显示不排除心脏炎
“亚临床”心脏炎作为主要标准	被 AHA-2015 认可用于诊断 LC [37]

鉴别诊断

风湿热最常与什么混淆？

• 幼年特发性关节炎：长期（>6周）炎症性关节综合征，无波动性，无晨僵。类风湿性关节炎表现为“波动性”多关节炎，对非甾体抗炎药反应迅速，并有近期扁桃体炎病史。
• 病毒性关节炎（细小病毒、腺病毒）：急性呼吸道病毒感染后出现关节疼痛，但没有琼斯标准的特征，也没有 GAS 感染的证据。
• 感染性心内膜炎：发烧、杂音、标志物升高 - 但通常血培养呈阳性、回声上有赘生物且时间特征不同。
• 神经源性运动亢进（抽动障碍、其他疾病中的舞蹈病）：RL 中的 Sydenham 舞蹈病具有特征性的临床特征，并且常常有近期 GAS 接触的痕迹。

实际操作中如何区分：

• 从喉咙痛到出现症状的时间（RL 为 2-5 周）、GAS 证据（ASO/抗 DNase B 测试/培养）、琼斯标准、心脏炎的回声体征。
• 心内膜炎 - 血培养、超声检查发现赘生物、败血症体征；幼年关节炎 - 慢性病程且缺乏“挥发性”。
• RL 中的舞蹈症是一个独立的主要标准；神经科医生评估运动的现象学并排除代谢和其他自身免疫原因。
• 如有疑问，应进行多学科会诊，并在 1-2 周内根据标记物和超声心动图的动态变化进行重新评估。[38]

表 3. RL 与“模仿”：简要区别

情况	对于 RL	另一种选择
“急性呼吸道病毒感染后我的关节疼痛”	挥发性多关节炎，高 CRP/ESR，伴有心绞痛，ASL-O↑	单调疼痛，病毒标记，无 GAS 证据
青少年心脏杂音	反流多普勒征象+琼斯标准	赘生物/菌血症（心内膜炎）
舞蹈症	特征性运动功能亢进+GAS痕迹	抽搐/代谢，与 GAS 无关
长期关节炎	对非甾体抗炎药的快速反应，“波动性”	JIA：慢性晨僵[39]

治疗

1）治疗链球菌感染和控制炎症。如果患者患有活动性胃肠道咽炎，建议使用青霉素（单次肌肉注射苄星青霉素或口服方案），这可以降低链球菌感染的风险并阻止传播。在链球菌感染发作时，抗生素可以清除携带者，但不能治疗炎症；非甾体抗炎药（布洛芬/阿司匹林）和卧床休息可缓解症状。对于严重的链球菌感染/心力衰竭，可使用糖皮质激素。[40]

2) 心脏和舞蹈症。如果出现心脏炎，建议进行超声心动图监测和标准心力衰竭治疗；如果出现严重的二尖瓣反流和失代偿，则考虑早期心脏手术（急性期很少发生）。轻微舞蹈症可进行对症治疗（例如丙戊酸/卡马西平）；对于严重病例，建议根据指征短期使用类固醇/免疫调节剂。[41]

3) 二级预防是预后的基础。每4周肌肉注射一次苄星青霉素（某些地区，高危人群每3周注射一次），至少持续5-10年，或长达21-25年（心脏病/风湿性心脏病患者可延长）。新数据证实，肌肉注射青霉素在预防复发方面的效果比口服方案高出约10倍，并能减缓潜伏性风湿性心脏病的进展。关键在于坚持用药、提醒用药和选择方便的注射部位。[42]

4）潜在风湿性心脏病的筛查和治疗。根据WHF-2012/2023标准，正在对风湿性心脏病流行地区的学龄儿童/青少年进行超声心动图筛查。如果发现“潜在”风湿性心脏病，使用青霉素进行二级预防可降低病情进展风险（一项随机试验证实，NEJM）。WHO-2024已发布在医疗保健系统中实施此类项目的实用指南。[43]

表 4. 青霉素二级预防：重要性

范围	建议/事实
准备	苄星青霉素肌肉注射
间隔	每 4 周一次（高危患者每 3 周一次）
期间	≥5-10 年或长达 21-25 年；患有心脏炎/风湿性心脏病者更长
影响	LC 复发率显著降低；潜在 RBS 进展得到抑制
口服替代品	效果较差；无法注射时使用[44]

表 5. 何时转诊给心脏外科医生（简化）

设想	参数
严重二尖瓣/主动脉瓣反流伴心力衰竭	可逆性概率低，重塑风险
青少年/年轻人的二尖瓣狭窄	症状：肺动脉压力升高
RBS背景下的复发性失代偿	生活质量和预后的变化
怀孕计划存在严重缺陷	妊娠前矫正计划[45]

预防

一级预防包括及时诊断和治疗胃肠道咽炎：进行快速检测和/或培养，青霉素作为一线药物，并告知家长抗生素可降低咽炎风险。学校和诊所已制定简单的治疗方案：“咽喉痛+发烧”→检查→确诊后按方案治疗。[46]

二级预防包括定期注射苄星青霉素。系统性措施可提高依从性：电话提醒、一站式注射服务、护士培训以及家庭和学校外展服务。WHO-2024 报告为在区域层面组织项目提供了实用建议。[47]

预报

早期识别LC、充分抗炎治疗以及严格的二级预防，儿童和青少年可以避免致残后果；风湿性心脏病的风险极低。即使是“隐匿性”心肌炎，系统性超声心动图监测也能及时调整治疗方案。[48]

如果诊断较晚且未定期采取预防措施，年轻时患风湿性心脏病和接受瓣膜手术的风险会显著增加。现代超声诊断标准（WHF-2023）和潜在筛查程序有助于在早期改变疾病的发展轨迹。[49]

表 6. 疑似 LC 患者的管理流程（简要）

步	行动
1	评估琼斯标准；检测炎症标志物和 GAS 抗体
2	使用多普勒超声检查（适合所有人！）以寻找“无声”心脏炎
3	如果确诊为 GAS 咽炎，则使用青霉素（消除携带者）
4	对症治疗：非甾体抗炎药；严重心肌炎使用类固醇
5	处方并组织青霉素二级预防
6	观察计划：回声控制、家庭培训、前往RBS中心的路线[50]

常问问题

• 风湿热是感染吗？需要用抗生素治疗吗？

RL 是 GAS 咽炎后出现的自身免疫性炎症。急性发作期需要使用抗生素根除链球菌并预防传播，但症状（关节炎、心脏炎）可根据指征使用非甾体抗炎药/类固醇治疗。关键在于定期进行二级预防。[51]

• 二级预防持续多长时间？为什么要注射？

通常为5-10年，最长可达21-25年；对于心脏病/风湿性心脏病，持续时间更长。肌注苄星青霉素比口服疗法更有效（在预防复发方面约10倍），并能延缓潜伏性风湿性心脏病的进展。[52]

• 在出现症状之前可以检测到瓣膜疾病吗？

是的。WHF-2012/2023 标准允许通过超声心动图检测潜在风湿性心脏病。这一点很重要：患者可以接受预防和监测，从而降低发生缺陷的风险。[53]

• 孩子经常喉咙痛，家长该怎么办？

如果您出现咽喉痛和发烧，请就医，进行快速检测/培养。如果确诊为胃肠道疾病 (GAS)，请使用青霉素治疗。这可以降低复发性呼吸道感染 (RL) 的风险。未经检测，请勿将抗生素作为“最后的手段”。[54]

表 7. 在哪里可以找到官方建议以及“应该采纳什么”

组织/文件	有什么用处？
AHA，2015：琼斯标准修订版	现代诊断阈值，多普勒超声作为主要标准
世界卫生组织，2024年：RL/RHD预防/诊断指南	卫生系统的政策和临床算法
WHF，2023年：RBS回声标准	筛查“潜在”RBS，统一定义
NEJM 2022（预防潜在风湿性心脏病）	关于青霉素益处的随机证据
Cochrane 2024（二级预防）	肌注青霉素优于口服方案的证据[55]