肺肉样瘤病 - 症状

肺结节病的临床症状和表现程度多种多样。其特点是，尽管存在纵隔淋巴结肿大和相当广泛的肺损伤，但大多数患者的全身状况都完全令人满意。

MM Ilkovich（1998）、AG Khomenko（1990）、IE Stepanyan、LV Ozerova（1998）描述了该疾病发病的三种形式：无症状、渐进、急性。

10%-15%（部分数据为40%）的患者在发病时无症状，其特征是缺乏临床症状。结节病通常是在预防性荧光透视检查和胸部X光检查中偶然发现的。

约50-60%的患者病情缓慢起病。此类患者主诉肺结节病的症状包括：全身乏力、疲劳加剧、体力下降、大量出汗，尤其是在夜间。患者常伴有干咳或少量粘痰。有时患者会感到胸部疼痛，主要在肩胛间区域。随着病情进展，患者在体力活动时甚至会出现中度呼吸困难。

患者体格检查未发现该疾病的特征性表现。呼吸困难时，可能出现轻微口唇发绀。若存在纵隔淋巴结肿大，肺部叩诊可能发现肺根肿大（肺根叩诊技术详见“肺炎”章节）。叩诊时，肺部其余部分可闻及清晰的肺部音。肺部通常无听诊改变，但部分患者可闻及粗糙的肺泡呼吸音和干喘息。

10%-20%的患者会出现急性结节病（急性型）。急性型结节病的主要症状如下：

• 体温短期升高（4-6天内）；
• 关节（主要是大关节，最常见是脚踝关节）出现游走性疼痛；
• 呼吸困难；
• 胸痛;
• 干咳（40-45％的患者）;
• 减肥；
• 周围淋巴结肿大（半数患者），淋巴结无痛、不与皮肤融合；
• 纵隔淋巴结肿大（通常双侧）；
• 结节性红斑（MM Ilkovich 认为，66% 的患者有此症状）。结节性红斑是一种过敏性血管炎。它主要发生在小腿、大腿、前臂伸侧，但也可出现在身体任何部位；
• 洛夫格伦综合征——一种症状综合体，包括纵隔淋巴结肿大、体温升高、结节性红斑、关节痛和血沉增快。洛夫格伦综合征主要见于30岁以下的女性；
• Heerfordt-Waldenstrom 综合征——一种症状复合体，包括纵隔淋巴结肿大、发烧、腮腺炎、前葡萄膜炎和面神经麻痹；
• 肺部听诊时出现干喘（由于结节病损伤支气管）。70-80％的急性结节病病例最终会以疾病症状的逆转而结束，即痊愈。

亚急性起病的结节病的体征与急性起病的体征基本相同，但肺结节病的症状不太明显，且症状出现的时间较长。

然而，肺结节病最显著的特征是其原发性慢性病程（占80-90%）。这种病程可能在一段时间内无症状，隐匿或仅表现为轻微咳嗽。随着时间的推移，会出现呼吸困难（伴随肺部病变的播散和支气管损伤），以及结节病的肺外表现。

肺部听诊时，可闻及干涩、散在的哮鸣音和粗重的呼吸。然而，随着病情发展，一半的患者可能会出现症状逆转，几乎完全康复。

预后最差的类型是呼吸器官结节病的继发性慢性形式，其由急性病程转变而来。继发性慢性结节病的特征是症状广泛——肺部和肺外表现，呼吸衰竭的发展和并发症。

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结节病的淋巴结受累

最常见的病变是胸腔内淋巴结肿大，即纵隔淋巴结肿大，占80%-100%。肺门、支气管、肺动脉、气管上、下气管淋巴结肿大最为常见。少数情况下，前纵隔淋巴结和后纵隔淋巴结肿大。

结节病患者的外周淋巴结也会肿大（占25%），包括颈部、锁骨上淋巴结，以及较少见的腋窝、肘部和腹股沟淋巴结。肿大的淋巴结无痛，彼此之间或与皮下组织不融合，质地致密，富有弹性，不会溃烂、化脓、崩解，也不会形成瘘管。

罕见情况下，周围淋巴结病变伴有扁桃体、硬腭、舌头病变，出现周围充血的致密结节。可能发展为结节病性牙龈炎，牙龈上出现多发性肉芽肿。

结节病累及支气管肺系统

结节病的病理过程常涉及肺部（70%-90%）。疾病早期，肺部病变始于肺泡——出现肺泡炎，肺泡腔内巨噬细胞和淋巴细胞聚集，肺泡间隔浸润。随后，肺实质内形成肉芽肿，慢性期可见纤维组织明显增生。

临床上，肺损伤初期可能没有任何表现。随着病理过程的进展，会出现咳嗽（干咳或伴有少量粘痰）、胸痛和呼吸困难。随着肺纤维化和肺气肿的发展，呼吸困难会变得尤为明显，同时肺泡呼吸功能也会显著减弱。

支气管也可受结节病影响，结节性肉芽肿位于上皮下。支气管受累表现为咳嗽，咳少量痰，散在干咳，少数可闻及细泡性啰音。

胸膜病变的临床表现为干性或渗出性胸膜炎（参见“胸膜炎”）。胸膜炎通常位于肺叶间、壁层，仅通过X射线检查发现。许多患者胸膜炎没有临床表现，只有通过肺部X射线检查才能发现局部胸膜增厚（胸膜层）、胸膜粘连、肺叶间索——这些是既往胸膜炎的症状。胸腔积液中通常含有大量淋巴细胞。

结节病导致的消化系统损害

结节病的病理过程常伴有肝脏损害（根据各种数据，50%-90%的患者）。患者常感到右腹部沉重、饱胀，口干、口苦。通常无黄疸。腹部触诊可见肝脏肿大，质地致密，表面光滑。肝脏功能通常无损害。诊断需通过肝脏穿刺活检确诊。

消化系统其他器官的损害被认为是结节病的一种非常罕见的表现。文献中提到了胃、十二指肠、小肠回盲部和乙状结肠可能受到损害。这些器官损害的临床症状并无特异性体征，只有通过全面检查和活检标本的组织学检查才能准确诊断这些消化系统部位的结节病。

结节病的典型表现是腮腺受损，表现为腮腺肿大和疼痛。

结节病导致的脾脏损害

结节病的病理过程常涉及脾脏（50-70% 的患者）。然而，脾脏通常不会出现显著肿大。脾脏肿大通常可通过超声检查发现，有时也可触诊。脾脏显著肿大常伴有白细胞减少、血小板减少和溶血性贫血。

结节病导致的心脏损害

不同作者认为，结节病导致心脏损害的发生率为8%至60%。系统性结节病可观察到心脏损害。心脏所有膜均可参与病理过程，但最常见的是心肌——可观察到结节浸润、肉芽肿，然后出现纤维化。病变可呈局灶性或弥漫性。局灶性改变可能表现为心电图上的透壁性心肌梗死征象，随后形成左心室动脉瘤。弥漫性肉芽肿可导致严重的心肌病，伴有心腔扩张，超声检查可确诊。如果结节性肉芽肿主要位于乳头肌，则可导致二尖瓣关闭不全。

心脏超声检查经常会发现心包腔内有积液。

大多数结节病患者在生前都不会意识到心脏损害，因为它通常被认为是其他疾病的表现。

结节病心脏损害的主要症状是：

• 中度体力消耗时出现呼吸短促和心脏部位疼痛；
• 心脏区域的心跳和中断的感觉；
• 脉搏频繁、心律失常，脉搏量减少；
• 心脏边界向左扩展；
• 心音低沉，常有心律失常，最常见于心尖区域期外收缩、收缩期杂音；
• 出现肢端发绀、腿部肿胀、肝脏肿大和疼痛，并出现循环衰竭（伴有严重的弥漫性心肌损害）；
• 心电图改变表现为多个导联T波降低，各种心律失常，最常见的是期外收缩，心房颤动和扑动，不同程度的房室传导障碍，希氏束支传导阻滞；在某些情况下，可检测到心肌梗死的心电图征象。

为了诊断结节病的心脏损伤，医生会使用心电图、超声心动图、放射性镓或铊心脏闪烁显像，在极少数情况下，甚至会进行活体心肌活检。活体心肌活检可以发现上皮样细胞肉芽肿。已有报道在伴有心脏损伤的结节病患者尸检中发现心肌大面积瘢痕区域的病例。

心脏损伤可能是致命的（严重的心律失常、心脏停搏、循环衰竭）。

MM Ilkovich（1998）报告了对股动脉、上腔静脉、肺动脉闭塞以及主动脉瘤形成的个别观察。

结节病引起的肾脏损害

肾脏参与肾结节病的病理过程的情况很少见。目前仅报道过一些结节病性肾小球肾炎的孤立病例。如前所述，结节病的特征是高钙血症，伴有钙尿和肾钙质沉着症（即钙晶体在肾实质中沉积）。肾钙质沉着症可能伴有严重的蛋白尿，即肾小管重吸收功能下降，表现为尿液相对密度降低。然而，肾钙质沉着症很少发生。

结节病的骨髓改变

结节病的病理机制尚不明确。有证据表明，约20%的结节病病例可出现骨髓病变。骨髓病变在结节病的病理过程中起着重要作用，其表现为外周血象改变，例如贫血、白细胞减少、血小板减少。

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结节病的肌肉骨骼系统变化

约5%的结节病患者会出现骨病变。临床上，骨病变表现为轻微骨痛，通常没有任何临床症状。更常见的是，骨病变通过X光检查发现，表现为多发性骨质疏松灶，主要见于手足指骨，较少见于颅骨、椎骨和长管状骨。

20%-50%的患者会出现关节损伤。病变主要累及大关节（关节痛、无菌性关节炎）。关节变形的情况极为罕见。出现此类体征时，应首先排除类风湿性关节炎。

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结节病累及骨骼肌

病理过程中肌肉受累罕见，主要表现为疼痛。通常无骨骼肌的客观变化，肌张力和肌力亦无显著下降。严重的肌病（临床病程类似多发性肌炎）非常罕见。

结节病的内分泌系统损害

结节病通常不伴有明显的内分泌系统紊乱。甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进症状，男性性功能减退，女性月经不调均有报道。肾上腺皮质功能不全极为罕见。有观点认为，妊娠可减轻肺结节病的症状，甚至使其恢复。然而，分娩后，结节病的临床表现可能会复发。

结节病的神经系统损害

最常见的是周围神经病变，表现为足部和胫骨的敏感性降低、腱反射减弱、感觉异常和肌力下降。也可能出现个别神经的单神经炎。

结节病罕见但严重的并发症是中枢神经系统损害。结节病性脑膜炎可观察到，其表现为头痛、后脑肌肉僵硬以及克氏征阳性。脑膜炎的诊断需要通过脑脊液检查确诊——特征性指标为蛋白质、葡萄糖和淋巴细胞含量升高。需要注意的是，许多结节病性脑膜炎患者几乎没有临床表现，只能通过脑脊液分析进行诊断。

在某些情况下，脊髓损伤会伴随运动肌麻痹的出现。视神经损伤也会导致视力下降和视野受限。

结节病的皮肤病变

25-30% 的患者会出现结节病的皮肤改变。急性结节病的特征是出现结节性红斑。它是一种过敏性血管炎，主要发生在小腿，较少见于大腿和前臂伸侧。结节性红斑的特征是大小不一、疼痛、发红、不溃烂的结节。它们发生在皮下组织，并累及皮肤。结节性红斑的特征是结节处皮肤颜色逐渐变化——从红色或红紫色变为绿色，然后变为黄色。结节性红斑会在 2-4 周后自行消失。长期以来，结节性红斑被认为是结核病的一种表现。现在它被认为是一种非特异性反应，最常见于结节病，以及结核病、风湿病、药物过敏、链球菌感染，有时也见于恶性肿瘤。

除了结节性红斑外，还可能观察到真正的皮肤结节病——皮肤肉芽肿性结节病。其特征性体征是小面积或大面积的红斑，有时为色素沉着性丘疹。斑块表面可能存在毛细血管扩张。结节病皮损最常发生于手、足、面部背部皮肤以及旧疤痕区域。在结节病活动期，皮肤表现更为明显和广泛，皮损隆起于皮肤表面。

罕见的是，结节病会导致皮下组织出现直径1至3厘米的致密、无痛、球形结节，即达里尔-卢梭结节病。与结节性红斑不同，结节的出现不伴有皮肤颜色变化，且无痛。结节的组织学检查具有结节病的典型改变。

结节病引起的眼部损伤

1/3 的患者会出现结节病的眼部损害，其表现包括前后葡萄膜炎（最常见的病变类型）、结膜炎、角膜混浊、白内障发展、虹膜改变、青光眼发展、流泪、畏光和视力下降。有时，眼部损害会引起轻微的肺结节病症状。所有结节病患者均需接受眼科检查。