多发性神经病的病因和发病机制

多发性神经病综合征的发病机制是一个非常复杂的问题。各种病理类型的多发性神经病的具体发病机制尚未完全研究。这些困难主要在于，疾病分类学中存在多种可能损害周围神经系统的疾病类型；因此，必须从这些疾病类型中排除所有其他类型，最终确定其中一种。此外，还必须确定这种病理在多大程度上促进了神经病的发展。基于此，对于每种疾病，应该假设其自身形成多发性神经病综合征的机制。

周围神经系统的反应机制有以下几种类型：

1. 沃勒变性（对神经切断的反应）；
2. 轴突萎缩和退化；
3. 节段性脱髓鞘；
4. 神经细胞体的原发性损伤。后三个过程分别称为轴突病变、髓鞘病变和神经元病变。

沃勒氏变性是由机械损伤引起的。瘫痪和感觉丧失会立即发生在躯干神经支配区。损伤部位远端会出现轴突和髓鞘的变性。恢复质量取决于髓鞘细胞（雪旺细胞）、神经鞘和周围软组织的破坏程度。其他因素也可能起着重要作用：如果血流急剧减少，躯干局部和多灶性缺血可能导致大面积远端变性，这种情况在系统性血管炎中很常见。

髓鞘病是指髓鞘受损，但轴突保留。脱髓鞘最显著的功能性表现是传导阻滞。脱髓鞘和髓鞘再生可迅速发生，通常在几天或几周内即可完全恢复。此类患者的预后较好，恢复也更快。

轴突病变是由神经元代谢紊乱引起的，导致远端轴突的衰退。临床上表现为远端对称性多发性神经病。通常，周围神经轴突变性的发生见于全身代谢性疾病和外源性毒素的作用，但导致轴突病变的神经组织变化的具体过程尚不清楚。

神经病是指神经细胞体的原发性破坏。如果损害前角细胞，则会发生运动神经病。感觉神经病会影响背根神经节细胞，常导致严重的感觉障碍。例如急性感觉神经病、癌性背根神经节和脑神经节的炎症性疾病、带状疱疹以及中毒性疾病。临床上，神经病的特点是恢复困难。

多种周围神经病可同时检测到周围植物神经结构的改变。病理过程主要涉及主要的植物神经节、无髓鞘内脏纤维、迷走神经和平滑肌。病理改变的神经元存在于交感神经节中，其体积明显大于正常神经元。淋巴细胞浸润、巨噬细胞和浆细胞沿着植物神经和神经节的聚集处可见。有时，在血管周围区域或腹部器官的淋巴细胞中可发现无髓鞘轴突丛。这些丛与神经节紧密相邻，组织学上类似于神经瘤，并可重现非典型轴突变性的征象。在糖尿病和酒精性神经病患者中可观察到明显的迷走神经脱髓鞘。

多发性神经病的发病机制

无论病因如何，多发性神经病都有两种病理过程：轴突损伤和神经纤维脱髓鞘。这两个过程紧密相连：轴突损伤会导致继发性脱髓鞘；脱髓鞘病变会导致轴突成分继发连接。大多数毒性多发性神经病、轴突型格林-巴利综合征和II型神经性多发性神经病（NMSN）主要由轴突损伤引起。原发性脱髓鞘性多发性神经病包括经典型格林-巴利综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、副蛋白血症性多发性神经病和I型神经性多发性神经病。

在轴突性多发性神经病中，轴突的运输功能主要受到影响，这种影响主要由轴浆电流实现。轴浆电流携带着神经和肌肉细胞正常功能所必需的多种生物物质，从运动神经元到肌肉，再返回。该过程主要涉及包含最长轴突的神经。轴突营养功能和轴突运输的改变会导致肌肉出现失神经支配。肌纤维失神经支配会刺激肌纤维末端和侧支的发育、新末端的生长以及肌纤维的神经支配，从而导致肌肉结构的改变。

在刺激肌电图 (EMG) 中，轴突类型的变化以 M 反应幅度下降为特征，而兴奋传导速度相对保持。神经支配再支配过程会导致肌肉增大，从而间接影响 F 波的幅度；在该肌肉中，检测到幅度超过 M 反应幅度 5% 的 F 波数量增加。使用针电极研究 MUAP 时，可以检测到肌纤维失神经支配（颤动电位）、肌纤维坏死（正尖波）和神经支配再支配（MUAP 持续时间和幅度增加）的征象。

临床上，运动纤维轴突受损，引起远端肢体肌肉无力、肌肉萎缩。

脱髓鞘是指神经冲动跳跃式传导的障碍，导致神经传导速度降低。正常情况下，神经冲动在周围运动神经和感觉神经中的传导速度在下肢为40-70米/秒，在上肢为50-80米/秒。遗传性多发性神经病的脱髓鞘最明显，传导速度可达5-20米/秒（Roussy-Levy综合征，HMSCHIII、IV型）；HMSCHIA型下肢传导速度为25-35米/秒，上肢传导速度为30-38米/秒。获得性脱髓鞘性多发性神经病通常以传导速度略微降低为特征（下肢30-40米/秒，上肢40-50米/秒）。

脱髓鞘性神经损伤的临床表现为肌肉无力（通常分布于近端，这与“经典型”多发性神经病不同），早期腱反射消失，但不伴肌肉萎缩。肌肉萎缩提示存在其他轴突损伤。

神经脱髓鞘可由自身免疫性攻击引起，例如针对周围髓鞘蛋白各种成分的抗体形成（获得性脱髓鞘性多发性神经病、副蛋白血症性多发性神经病、副肿瘤性多发性神经病）、遗传性疾病（I型神经性多发性神经病变）、外毒素暴露（白喉性多发性神经病）。神经轴突损伤可由神经暴露于外源性或内源性毒素（尿毒症性、酒精性、药物性多发性神经病、重金属和有机化合物中毒引起的多发性神经病）、遗传因素（II型神经性多发性神经病变）引起。

多发性神经病各病因类型的一些重要临床标记

颅脑多发性神经病：

OVDP（Miller Fisher 变体）、白喉、三氯乙烯、遗传性淀粉样变性、特发性脑神经病。

严重四肢瘫痪，伴有感觉障碍、延髓和其他脑干障碍、呼吸肌麻痹（Landry型）：

格林-巴利急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP)、感染后和感染后多发性神经病、接种疫苗后多发性神经病、白喉、甲状腺功能亢进、卟啉症、副肿瘤性多发性神经病。

主要表现为运动不对称形式：

感染后和感染后多发性神经病、铅、金、青霉素、糖尿病、血管形式。

多发性神经病，主要表现为近端麻痹加重：

OVDP、金、长春新碱、甲状腺功能亢进、巨细胞动脉炎、卟啉症。

多发性神经病，主要累及上肢：

铅、汞皮肤接触、丙烯酰胺、低血糖。

伴有眼球肌肉麻痹的多发性神经病：

米勒费希尔综合征、酒精、脚气病、韦尼克脑病、甲状腺功能亢进症、弗里德赖希病、诺恩-马里舍病、德杰林-索塔斯型肥大性神经性肌肉萎缩症。

伴有瞳孔异常的多发性神经病：

全自主神经功能障碍、米勒·费希尔综合征、酒精、糖尿病、Dejerine-Sottas 型肥大性神经性肌肉萎缩。

涉及三叉神经的多发性神经病：三氯乙烯、二脒。

涉及面神经的多发性神经病：

AIDP、感染后和感染后多发性神经病、白喉、淀粉样变性、结节病、梅尔克森-罗森塔尔病、干燥综合征、格林-巴利综合征、莱姆病、HIV 感染、丹吉尔病。

涉及静听神经的多发性神经病：

二硝基苯；链霉素；庆大霉素；利比里亚人描述的斯特拉坎-斯科特综合征、尼日利亚“共济失调性神经病”、牙买加神经病、雷夫舒姆病、瓦尔登斯特伦病、结节病。

伴有疼痛和温度敏感性丧失的多发性神经病：

麻风病、橘皮组织病、遗传性感觉性多发性神经病 I-III 型、淀粉样变性、硬皮病。

伴有自发性疼痛的多发性神经病：

铊、砷、金、二硫化碳、二硝基苯酚、滴滴涕、沙利度胺、长春新碱、脚气病、糖尿病、法布里病、I-II 型遗传性感觉性多发性神经病、卟啉症、副肿瘤性感觉神经元病、结节性动脉周围炎、格林-巴利综合征性多发性神经病、淀粉样变性、HIV 相关多发性神经病、酒精性多发性神经病

伴有热脚综合征的多发性神经病：

异烟肼、沙利度胺、酒精、脚气病、糙皮病、斯特拉恩-斯科特综合征、尼日利亚“共济失调性神经病”、尿毒症性多发性神经病、糖尿病。

伴有明显植物营养障碍的多发性神经病：

全自主神经功能紊乱、砷、二硫化碳、六碳、丙烯酰胺、磷酸芳基酯、异烟肼、沙利度胺、糖尿病、法布里病、德杰林-索塔斯肌萎缩症、I-II 型遗传性感觉性多发性神经病、淀粉样变性

伴有溃疡性损伤的多发性神经病：

麻风病、砷、遗传性感觉性多发性神经病 I 型和 II 型。

多发性神经病，伴有可触及的神经增厚：

麻风病、肢端肥大症、雷夫舒姆病、肥厚性神经性肌肉萎缩症。

多发性神经病，神经传导速度明显降低：

AIDP、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (CIDP)、感染后和感染后多发性神经病、接种疫苗后多发性神经病、白喉、克拉伯球细胞脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、雷夫舒姆病、肥厚性神经性肌肉萎缩、Russy-Levi 综合征、佩利扎伊斯-梅茨巴赫病、铅、六氯酚、碲、乙酰乙基四甲基四氢萘 (AETT)、糖尿病、异常蛋白血症。

伴有脑脊液细胞增多的多发性神经病：

感染后或感染后多发性神经病、Garin-Bujadoux-Bannwarth脑膜多发性神经根病、副肿瘤性多发性神经病、结节病。

多发性神经病伴有其他单神经病：

麻风病、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、淀粉样变性、硬皮病、干燥综合征（“干燥综合征”）。

伴有膀胱功能障碍的多发性神经病：

AIDP、感染后或感染后多发性神经病、接种疫苗后多发性神经病、全神经功能紊乱、丙烯酰胺、芳基磷酸酯、糖尿病、羟基喹啉。

伴有脑膜综合征的多发性神经病：

副感染性多发性神经病、Garin-Bujadoux-strongannwarth脑膜多发性神经根病、副肿瘤性多发性神经病、白血病性多发性神经病、结节病。

伴有痉挛的多发性神经病：

汞、磷酸芳基酯、糙皮病、牙买加多发性神经病、叶酸缺乏综合征、维生素 B12 缺乏症、吸收和营养障碍、低血糖症、克拉伯球细胞脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、巴森-科恩茨魏格综合征、弗里德赖希病、诺内-米里兹病、OPCA、鲁西-列维综合征、卟啉症、副肿瘤性多发性神经病、血管形式、白塞氏病。

伴有视神经萎缩的多发性神经病：

副感染性多发性神经病、铊、汞、二硫化碳、丙烯酰胺、异烟肼、链霉素、Strahn-Scott 综合征、尼日利亚“共济失调性神经病”、牙买加神经病、糖尿病、弗里德赖希病、Nonne-Maries 病、OPCA、Dejerine-Sottas 肥大性神经性肌萎缩症。

伴有视乳头水肿的多发性神经病：

AIDP、感染后及感染后多发性神经病、接种疫苗后多发性神经病。

伴有视网膜病变的多发性神经病：

氯喹、糖尿病、Refsum 病、Bassen-Kornzweig 综合征。

伴有共济失调的多发性神经病：

米勒-费希尔综合征、汞、二硫化碳、苯妥英钠、酒精、糙皮病、尼日利亚共济失调性神经病、牙买加神经病、维生素缺乏症 strongi2、吸收不良和营养障碍、糖尿病、异染性脑白质营养不良、雷夫舒姆病、巴森-科恩茨韦格综合征、弗里德赖希病、诺恩-马里施病、OPCA、路易-巴共济失调毛细血管扩张症、马里内斯科-干燥综合征、鲁西-列维综合征、副肿瘤性多发性神经病、马查多-约瑟夫病。

伴有锥体外系症状的多发性神经病：

铅、二硫化碳、双硫仑、糙皮病、球形细胞白质营养不良、Nonne-Mariesch 病、OPCA、Louis-Bar 综合征。

伴有肌阵挛的多发性神经病：

铅、二硫化碳、金、溴甲烷、DDT、球形细胞白质营养不良。

伴有震颤的多发性神经病：

铅、丙烯酰胺、滴滴涕、精神药物、酒精、Roussy-Levy 综合征。

伴有癫痫发作的多发性神经病：

铅、铊、异烟肼、酒精、糙皮病、弗里德赖希病、卟啉症、结节性动脉周围炎、红斑狼疮。

伴有躯体性精神病的多发性神经病：

慢性无机和有机毒物中毒、异烟肼、精神药物、双硫仑、营养和吸收障碍、内分泌失调、球细胞脑白质营养不良、克拉伯异染性脑白质营养不良、法布里病、弗里德赖希病、诺曼-马里施病、OPCA、马里内斯科-干燥综合征、遗传性感觉神经病 III 型和 IV 型。

伴有肌病的多发性神经病：

氯喹、发射素、酒精、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、结节病、结节性动脉周围炎、红斑狼疮、硬皮病、巨细胞动脉炎、干燥综合症。

伴有关节受累的多发性神经病：

结节性周围动脉炎、过敏性血管炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮、韦格纳病、干燥综合征（“干燥综合征”）、惠普尔病、白塞氏病。

多发性神经病伴有皮肤和粘膜变化：

感染后或感染后多发性神经病、Garin-Bujadoux-Bannwarth脑膜多发性神经根病、麻风病、铊、汞、砷、金、青霉素、苯海拉明、双硫仑、Strahn-Scott综合征、吸收不良和营养不良、法布里病、Refsum病、共济失调毛细血管扩张症、Riley-Day家族性自主神经功能异常、卟啉症、冷球蛋白血症、Merkelson-Rosenthal综合征、红斑狼疮、硬皮病、韦格纳肉芽肿、萎缩性肢端皮炎、白塞氏病。

具有自主神经病变症状（周围自主神经衰竭）的多发性神经病：

急性自主神经病变（副肿瘤性、格林-巴利综合征、卟啉性多发性神经病、中毒性（长春新碱）、糖尿病自主神经病变、淀粉样多发性神经病、HIV 感染自主神经病变、遗传性感觉和自主神经病变（Riley-Day 综合征）。

多发性神经病（以及一般神经病）有多种分类，但尚无普遍接受的分类。我们想提供一种主要基于临床原则的通用分类来补充上述数据。

多发性神经病的分类

目前，多发性神经病尚无普遍接受的分类。根据发病机制，多发性神经病可分为轴索性神经病（主要损害于轴索）和脱髓鞘性神经病（以髓鞘病变为基础）。

根据临床表现的性质，多发性神经病可分为运动型、感觉型和植物性多发性神经病。单纯性多发性神经病很少见；更常见的是两种或三种神经纤维的混合病变，例如运动-感觉型、感觉-植物性多发性神经病。

根据病因，多发性神经病可分为遗传性、自身免疫性、代谢性、消化性、中毒性和感染毒性。

遗传性多发性神经病：

• 遗传性运动感觉神经病（HMSN）I 型（同义词 - Charcot-Marie-Tooth 神经性肌萎缩症、脱髓鞘型 HMSN）；
• Russi-Levy 综合征（表型变异 HMSN IA）；
• NMSN II 型（轴突型 NMSN）；
• NMSN III 型（Dejerine-Sottas 综合征，肥厚型 NMSN）；
• NMSN IV 型（Refsum 病）；
• 有压力性麻痹倾向的神经病变；
• 斑状多发性神经病；
• 遗传性感觉植物性多发性神经病。

获得性多发性神经病：

• 自身免疫性多发性神经病：
  • 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征、米勒-费舍尔综合征）；
  • 急性炎症性轴索性多发性神经病（格林-巴利综合征的轴索型）；
  • 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；
  • 副蛋白血症性多发性神经病；
  • 副肿瘤性多发性神经病；
  • 多种单神经病：伴有传导阻滞的运动多灶性神经病、伴有传导阻滞的感觉运动多灶性神经病（Sumner-Lewis 综合征）；
• 代谢性多发性神经病：
  • 糖尿病性多发性神经病；
  • 其他内分泌疾病中的多发性神经病；
  • 尿毒症性多发性神经病；
  • 肝性多发性神经病；
  • 原发性系统性淀粉样变性中的多发性神经病；
• 与维生素缺乏有关的多发性神经病：
  • 维生素B1_缺乏性多发性神经病；
  • 维生素_B6——缺乏性多发性神经病；
  • 维生素B12-_缺乏性多发性神经病；
  • 维生素 E 缺乏性多发性神经病；
• 中毒性多发性神经病：
  • 酒精性多发性神经病；
  • 药物引起的多发性神经病；
  • 重金属、有机溶剂等毒性物质中毒引起的多发性神经病；
  • 系统性疾病中的多发性神经病（系统性红斑狼疮，硬皮病，类风湿性关节炎，干燥综合征，结节病，血管炎）;
• 感染性中毒性多发性神经病：
  • 白喉传染性中毒性多发性神经病；
  • 流感、麻疹、腮腺炎、传染性单核细胞增多症后的多发性神经病；
  • 接种疫苗后多发性神经病；
  • 蜱传疏螺旋体病中的多发性神经病；
  • HIV 感染引起的多发性神经病；
  • 麻风病中的多发性神经病。

严格来说，多灶性运动和感觉运动单神经病不属于多发性神经病，但也是周围神经的系统性自身免疫性疾病，因此在本节中讨论。

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多发性神经病的流行病学

多发性神经病是一类非常常见的疾病。约2.4%的人口患有此类疾病，老年人群中则占总人口的近8%。最常见的多发性神经病包括糖尿病性多发性神经病、其他代谢性多发性神经病、中毒性多发性神经病以及一些遗传性多发性神经病。在临床实践中，“原因不明的多发性神经病”这一说法非常常见，但实际上大多数病例的病因是自身免疫性或遗传性。在所有原因不明的多发性神经病中，约10%为副蛋白血症，约25%为中毒性多发性神经病。

遗传性多发性神经病的发病率为每十万人10-30人。最常见的是IA型HMSN（占遗传性神经病的60-80%）和II型HMSN（轴突型）（22%）。X连锁HMSN和IB型HMSN的发病率较低。IA型HMSN在男性和女性中的发病率相同；75%的病例在10岁之前发病，10%的病例在20岁之前发病。II型HMSN最常在20岁左右发病，但也可能在更晚的年龄（最长可达70岁）发病。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的患病率为每十万人1.0-7.7人，该病最常发病于50-60岁，但也可在任何年龄发病，包括儿童。男性发病率是女性的两倍。格林-巴利综合征的发病率为每年每十万人1-3人，男性发病率高于女性。该病可在任何年龄段（2岁至95岁）发病，高峰年龄为15-35岁和50-75岁。

多灶性运动神经病的发病率约为十万分之一，男性发病率是女性的三倍。平均发病年龄为40岁。

10%-60% 的糖尿病患者会出现糖尿病性多发性神经病的症状（1 型糖尿病患者高达 66%，2 型糖尿病患者高达 59%）。在确诊糖尿病时，7.5% 的患者会发现多发性神经病的症状，发病 25 年后，50% 的患者会发现症状。

10%-83%的慢性肾衰竭患者会罹患尿毒症性多发性神经病。其发病率与患者年龄关系不大，而与肾衰竭的持续时间和严重程度有关。

20% 的白喉患者会发展为白喉性多发性神经病。

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