创伤性疾病
最近審查：07.07.2025
所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查，以確保盡可能多的事實準確性。
我們有嚴格的採購指南，只鏈接到信譽良好的媒體網站，學術研究機構，並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字（[1]，[2]等）是這些研究的可點擊鏈接。
如果您認為我們的任何內容不准確，已過時或有疑問，請選擇它並按Ctrl + Enter。
近几十年来，人们一直以一种名为“创伤性疾病”的概念来思考损伤及其后果的问题。这一理念的重要性在于，它采用跨学科的方法，考察从受伤到受害者康复或死亡过程中所有身体系统的功能，并将所有过程（骨折、创伤、休克等）置于因果关系的统一框架下进行考量。
实用医学的重要性在于，这个问题涉及许多专业的医生：复苏师、创伤学家、外科医生、治疗师、家庭医学医生、心理学家、免疫学家、物理治疗师，因为受伤的患者会在医院和诊所不断接受这些专家的治疗。
“创伤性疾病”一词出现于20世纪50年代。
创伤性疾病是机体所有系统对各种病因的创伤作出的代偿适应和病理反应的综合综合征，其特点是病程的阶段和持续时间，决定了其结果以及对生命和工作能力的预后。
[ 创伤性疾病的症状
创伤是一种强烈的情绪和痛苦压力，导致受害者所有系统、器官和组织发生变化（心理情绪状态、中枢和自主神经系统功能、心脏、肺、消化、代谢过程、免疫反应、止血、内分泌反应），即发生体内平衡紊乱。
谈到神经系统在创伤后精神障碍临床表现形成中的作用，人们不得不关注创伤发生时的具体情况。在这种情况下，个体的许多实际需求被阻断，这会影响生活质量，并导致心理适应系统的变化。创伤的主要心理反应可以分为两种类型：失认症和焦虑症。
- 在伤病失认症类型中，受伤后长达两周内，会出现积极的情绪背景、最少的植物性表现以及否认或淡化疾病症状的倾向；对伤害的心理反应的这些特征主要体现在过着积极生活方式的年轻男性身上。
- 同期焦虑型患者的特点是情绪低落、多疑、抑郁、情绪背景消极、植物神经症状明显、疼痛症状明显、恐惧感、焦虑、预后不确定、健康状况不佳、睡眠障碍、活动减少，这些都可能导致伴随症状加重，并使原有疾病的进程复杂化。此类反应在50岁以上的患者中更为常见，尤其是女性。
进一步的动态变化是，在创伤性疾病发生的第一个月末，大多数焦虑反应型患者的心理情绪状态开始稳定，植物性症状减少，这表明他们对自身状况和整体情况的认知和评估更加充分和现实。而对于认知障碍型患者，焦虑、沮丧和情绪不适的症状在受伤后1-3个月内开始增加，他们会变得具有攻击性、性情急躁，对现在和未来感到担忧（“对前景的焦虑评估”），这可以部分解释为患者无法独自应对情况。他们会出现试图引起亲属和爱人的注意的行为。
到患病三个月时，只有三分之一的患者心理状态趋于和谐，但社会适应良好，积极参与治疗过程，并愿意承担自身病情的责任。在此期间，大多数患者的原发性心理反应会呈现出适应不良的发展，表现为对疾病的态度以病态为主，焦虑加剧，且精神性焦虑成分超过植物性焦虑成分，攻击性和僵化性增强。一半原发性精神疾病患者和86%最初对创伤反应为焦虑型的患者，其心理情绪状态都呈现出这种发展。
受伤六个月后，70%的创伤性疾病患者仍处于适应不良的心理状态，需要频繁住院治疗，并被迫长期与正常环境隔绝。此外，其中一半的患者会发展为焦虑型，其特征是冲突增多、攻击性增强、自私易怒、虚弱无力、易怒易怒、对他人产生敌意，以及情绪和行为控制力下降。另一部分患者则发展为冷漠型，患者自我怀疑和无助感盛行，植物性症状较为明显，对康复失去信心，出现绝望感、拒绝交流、对一切事物（包括自身健康）漠不关心。所有这些都会对患者的康复过程产生重大影响，因此，在创伤性疾病患者的诊断和治疗过程中，医学心理学家必须参与其中。
创伤性疾病患者的精神障碍常伴有植物人症状。
自主神经系统 (ANS) 对创伤的反应有四种形式：
- 在整个检查过程中，副交感神经反应一直占主导地位；
- 创伤性疾病早期出现迷走神经紧张，晚期出现交感神经紧张；
- 伴随交感神经部门的短期激活和随后的持续性兴奋；
- 交感神经紧张始终处于稳定的优势地位。
因此，如果早期副交感神经症状明显突出，则伤后 7-14 天至关重要，此时患者的临床表现以冷漠、动脉低血压、直立性晕厥、心动过缓、呼吸性心律失常和其他迷走神经紧张症状为主，而这些症状在受伤前并不存在。在创伤性疾病的晚期，第 180-360 天被认为是发生植物性病理学（以这种反应形式出现）的最危险时期。如果此类患者在早期阶段出现植物性失衡的恶性循环而没有得到适当的纠正，则可能导致晚期病理学的形成，直至间脑综合征。后者表现为几种形式：植物性内脏或神经营养综合征、睡眠-觉醒障碍综合征、迷走神经-岛叶危象。自主神经系统对创伤的这种反应被称为“副交感神经失代偿型”。
自主神经系统对创伤的反应还有另一种形式，即两个截然相反的时期：从创伤后第1天到第30天，副交感神经紧张占主导地位；从第90天到第360天，交感神经紧张占主导地位。创伤后第7天到第14天，这些患者表现出副交感神经紧张占主导地位的症状，例如心动过缓（心率每分钟49次或更低）、动脉低血压、期外收缩、持续性红色皮肤划痕征、呼吸性心律失常；第30天到第90天是自主神经适应过程的代偿期；从第90天到第360天，由于系统代偿能力不足，会出现大量自主神经系统交感神经支配的症状：心动过速（表现为持续性窦性心动过速或阵发性室上性心动过速、室性心动过速）、体重下降、动脉高血压、低热倾向。这种自主神经系统对创伤性疾病的反应应归类为低代偿。
在单纯性创伤性疾病中，自主神经系统对创伤状况最生理且最常见的反应形式是：短期（最长7天，最长14天）交感神经紧张，3个月后自主神经平衡完全恢复，即所谓的“代偿期”。由于自主神经过程的这种特性，身体能够恢复因创伤而中断的交感神经和副交感神经之间的调节关系，而无需进行额外的矫正。
植物神经对创伤的反应还有另一种形式。这种反应常见于有血压升高病史的患者，血压升高与精神情绪过度紧张或体力消耗有关。这类患者的交感神经紧张在受伤后长达一年内都会持续存在。在早期阶段，交感神经紧张的峰值在第7天达到，表现为心动过速（每分钟高达120次）、动脉高血压、心悸、皮肤和黏膜干燥、对闷热房间的耐受性差、晨起四肢麻木、白色皮肤划痕症。如果没有得到适当的治疗，这种心脏和血管自主神经调节的动态变化会逐渐导致病理状况的发展，例如高血压，其中一半患者在疾病晚期（第90-360天）会出现频繁的危象或阵发性心动过速。临床上，到第90天，这些患者会更频繁地出现血压突然升高（从160/90毫米汞柱升至190/100毫米汞柱），需要呼叫救护车。因此，最初易患高血压的患者所遭受的创伤，成为诱发动脉高血压的一个因素。值得注意的是，高血压危象本身的临床病程符合“交感肾上腺危象”或“I型危象”的概念，因为血压会迅速升高（从30分钟到1小时），同时出现四肢震颤、面部潮红、心悸、恐惧感、情绪波动，血压下降后，常出现多尿。自主神经系统对创伤的这种反应形式也应归类为失代偿性危象，但属于交感神经类型。
因此，在创伤性疾病的早期阶段（从第1天到第14天），自主神经系统副交感神经支配占主导地位的情况被认为更为严重，并且与长期预后相比预后较差。有血压升高倾向或存在其他动脉高血压风险因素的患者需要采取措施，从损伤后早期开始预防自主神经系统交感神经支配的增强，进行系统性血压控制和心电图监测，个体化选择抗高血压药物剂量（例如依那普利、培哚普利等），并采用综合康复方法：电睡眠、合理的心理治疗、自体训练等。
在内脏病理学中，创伤性疾病中首要出现的变化之一是心脏和血管功能的变化：从受伤之时起，整个循环系统的功能活动会下降，持续时间长达一年或更长。受伤后第 1 至 21 天是发生心力衰竭和创伤后心肌营养不良的关键时期，表现为心搏指数 (SI) 和射血分数 (EF) 指标下降。一次性心输出量取决于多种因素：入血量、心肌收缩力状态和舒张时间。在严重的机械损伤中，所有这些因素都会显著影响 SI 的值，尽管确定每个因素的具体权重非常困难。最常见的是，创伤性疾病早期（从第1天到第21天）患者的SI值较低，原因是血容量不足、心动过速导致的心脏舒张减少、长时间的缺氧发作、大面积肌肉组织受损时释放到血液中的心脏抑制物质（激肽）对心脏的影响、低动力综合征、内毒症，毫无疑问，在治疗机械损伤患者时必须考虑到这些因素。
在这种情况下，血管外（出血、渗出）和血管内（血液病理性沉积、供体红细胞的快速破坏）因素都应被视为创伤后 BCC 缺陷发展的因素。
此外，严重的机械性创伤会伴随一些心脏特异性酶的活性显著升高（为正常的2-4倍），例如肌酸磷酸激酶（CPK）、MB-型肌酸激酶（MB-CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟基丁酸脱氢酶（α-HBD）、肌红蛋白（MGB），并在第1天至第14天达到最高峰，这表明心肌细胞处于明显的缺氧状态，并有心肌功能障碍的倾向。有冠心病病史的患者尤其应考虑到这一点，因为创伤可能诱发心绞痛、急性冠状动脉综合征甚至心肌梗死。
在创伤性疾病中，呼吸系统极其脆弱，首当其冲。肺通气量和血液灌注量之间的比例会发生变化。经常出现缺氧。急性肺衰竭的特征是逐渐发展为动脉低氧血症。休克性缺氧是由于血液稀释和红细胞聚集导致血液含氧量下降而引起的。随后，根据实质性呼吸衰竭的类型，出现外呼吸功能障碍。呼吸系统创伤性疾病最严重的并发症是呼吸窘迫综合征、急性肺炎、肺水肿和脂肪栓塞。
严重损伤后，血液的运输功能（氧气和二氧化碳的运输）会发生变化。这是由于创伤性疾病导致红细胞、血红蛋白和非血红素铁的数量减少35%至80%，从而导致组织血流量减少，组织对氧气的利用受限；这种变化从受伤时起平均持续6个月至1年。
氧气和血液循环失衡，尤其是在休克状态下，会影响新陈代谢和分解代谢的过程。碳水化合物代谢紊乱尤为重要。受伤后，身体会出现高血糖状态，称为“创伤性糖尿病”。这与受损组织消耗葡萄糖、葡萄糖从储存器官释放、失血以及化脓性并发症有关，导致心肌糖原储备减少，肝脏碳水化合物代谢发生改变。能量代谢受损，ATP 含量减少 1.5-2 倍。与此同时，创伤性疾病会导致脂质代谢紊乱，在休克的迟钝期伴有丙酮血症和丙酮尿症，以及 β-脂蛋白、磷脂和胆固醇浓度降低。这些反应在受伤后 1-3 个月恢复。
蛋白质代谢紊乱可持续长达1年，早期（最长1个月）表现为低蛋白血症，这是由于分解代谢过程增加（功能性蛋白质浓度降低，例如转铁蛋白、酶、肌肉蛋白、免疫球蛋白）。严重损伤时，每日蛋白质流失量可达25克。后期（最长1年）可出现持续性异常蛋白血症，伴随白蛋白和球蛋白比例失衡，后者占主导地位，急性期蛋白和纤维蛋白原含量增加。
创伤会导致电解质和矿物质代谢紊乱。高钾血症和低钠血症在休克状态下最为明显，且恢复较快（发病后1个月内）。而钙和磷浓度即使在损伤后1年仍会下降。这表明骨组织矿物质代谢长期受到严重影响。
创伤性疾病导致水渗透稳态、酸碱平衡、色素代谢的改变，以及维生素资源的消耗。
应特别注意免疫系统、内分泌系统和体内平衡系统等重要系统的功能，因为疾病的临床过程和受损生物体的恢复在很大程度上取决于它们的状况和反应。
免疫系统会影响创伤性疾病的进程，而机械性创伤则会破坏其正常功能。人体免疫活动因创伤而发生的变化被认为是普遍适应综合征的表现。
在创伤后早期（受伤后1个月内），患者会出现明显的混合成因免疫缺陷（大多数免疫指标平均下降50-60%）。临床上，此时感染性、炎症性并发症（一半患者）和过敏性并发症（三分之一患者）的发生率最高。在1至6个月内，患者会出现适应性多向性免疫转变。尽管6个月后，患者已形成足够的骨痂，肢体的支撑功能也已恢复（X线摄影可证实），但此类患者的免疫转变会持续存在，即使从受伤之日起1.5年内也不会消失。从长远来看（从 6 个月到 1.5 年），患者会出现免疫缺陷综合症，主要为 T 缺陷型（T 淋巴细胞数量、T 辅助/诱导细胞数量、补体活性和吞噬细胞数量减少），一半患者会出现临床表现，所有遭受严重创伤的患者都会出现实验室检查结果。
可能发生免疫病理并发症的关键时期：
- 第1天、第7天至第30天以及1年至1.5年期间，感染和炎症并发症的预后不良；
- 从第 1 天到第 14 天以及从第 90 天到第 360 天的时期 - 与过敏反应有关。
这种长期的免疫转变需要适当的纠正。
严重的机械创伤导致止血系统发生严重改变。
在患者最初7天的止血状况中，检测到了血小板减少症，伴随血管内血小板聚集和凝血测试的多向转变：
- 凝血酶时间波动；
- 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长；
- 凝血酶原指数（PTI）下降；
- 抗凝血酶 III 活性降低；
- 血液中可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）的数量显着增加；
- 乙醇测试阳性。
这一切都表明存在弥漫性血管内凝血综合征（DIC综合征）。
在接受检查的患者中，弥漫性血管内凝血（DIC）综合征是一个可逆的过程，但会产生长期后遗症。它通常与严重机械性创伤导致的止血系统代偿机制的深部损伤有关。此类患者会出现长期凝血病（自受伤时起最长可达6个月）。患者在6个月至1.5年内可能会出现血小板减少、血栓形成倾向和纤溶反应紊乱。在此期间，实验室检查数据可能显示血小板数量、抗凝血酶III活性和纤溶活性降低；血浆中RFMC含量增加。临床上，一些患者会出现自发性牙龈出血和鼻出血、皮肤点状出血，以及血栓形成。因此，在创伤性疾病病程的形成和发展的发病机制中，主要因素之一是止血系统紊乱，必须及时诊断和纠正。
处于功能状态的内分泌系统是动态系统之一，它调节身体所有形态功能系统的活动，负责身体的体内平衡和抵抗力。
机械损伤时，脑垂体、甲状腺和胰腺以及肾上腺的功能活动阶段是确定的。创伤性疾病患者的内分泌反应有三个时期：第一时期 - 第1天至第7天；第二时期 - 第30天至第90天；第三时期 - 1至1.5年。
- 在第一阶段，下丘脑-垂体-甲状腺系统活动明显下降，同时垂体-肾上腺系统活动急剧增加，胰腺内源性功能下降，生长激素活动增加。
- 在第二个时期，观察到甲状腺活动增加，垂体活动减少，肾上腺功能正常，生长激素（STH）和胰岛素的合成减少。
- 第三期，甲状腺和脑垂体活动增加，肾上腺功能降低，C肽含量增加，生长激素含量恢复正常。
皮质醇、甲状腺素 (T4)、胰岛素和生长激素在创伤性疾病中具有最高的预后价值。人们已注意到，在创伤性疾病的早期和晚期，内分泌系统各个环节的功能存在差异。此外，在损伤后6个月至1.5年内，患者会因T4而出现甲状腺功能亢进，因胰岛素而出现胰腺功能减退，因促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和促甲状腺激素 (TTT) 而出现垂体功能降低，以及因皮质醇而出现肾上腺皮质功能亢进。
对于执业医师来说，重要的是要了解创伤后内分泌变化的模糊性：有些变化是适应性的、短暂的，不需要纠正。其他变化，被认定为病理性的，需要特定的治疗，并且这类患者需要内分泌科医生的长期观察。
创伤性疾病患者的消化器官会发生代谢性和破坏性变化，具体取决于损伤部位和严重程度。可能出现胃肠道出血、糜烂性胃肠炎、胃及十二指肠应激性溃疡、胆囊胰腺炎，有时胃肠道酸度和肠道食物吸收功能会长期紊乱。严重的创伤性疾病病例会出现肠黏膜缺氧，并可能导致出血性坏死。
创伤性疾病的分类
创伤性疾病的分类由II Deryabin和OS Nasonkin于1987年提出。疾病过程的形式。
按严重程度：
- 光;
- 平均的;
- 重的。
按字符：
- 简单;
- 复杂的。
按结果：
- 良好（恢复完全或不完全，存在解剖和生理缺陷）；
- 不利的（导致致命的结果或转变为慢性形式）。
患病时期：
- 辛辣的;
- 临床康复；
- 康复。
临床表现：
- 头部受伤；
- 脊柱损伤；
- 孤立性胸部损伤；
- 多处腹部损伤；
- 合并骨盆损伤；
- 合并肢体损伤。
根据器官和系统功能代偿的程度，创伤性疾病的形式分类如下：
- 已补偿；
- 补偿不足；
- 失代偿。
处理创伤和创伤后病理问题的执业医师必须考虑以下原则：
- 综合诊断方法；
- 达到疾病前期诊断和及时纠正的水平；
- 个性化康复方法；
- 治疗的不是疾病，而是患者。
誰聯繫？
创伤性疾病的治疗
创伤性疾病的治疗取决于疾病的严重程度和持续时间，但尽管有一般原则，但最重要的是考虑到特定患者的复杂综合症而采取个体化治疗方法。
第一阶段（院前）始于事故现场，并由专业救护服务参与。该阶段包括紧急止血、恢复呼吸道通畅、人工肺通气（ALV）、闭式心脏按摩、充分止痛、输液治疗、伤口敷料无菌敷料、固定转运以及送往医疗机构。
第二阶段（住院）继续在专科医疗机构进行。该阶段旨在消除创伤性休克。所有创伤患者都会出现明显的疼痛反应，因此需要充分的止痛治疗，包括使用现代非麻醉性药物（氯诺昔康、酮咯酸、曲马多+扑热息痛）、麻醉性镇痛药以及旨在缓解疼痛的心理治疗。髋部骨折的失血量高达2.5升，因此必须补充循环血量。为此，可以使用现代药物：羟乙基淀粉、明胶、抗氧化剂和解毒剂（雷米贝林、细胞黄素）。在休克期间和休克后早期反应期间，分解代谢过程开始启动。在严重损伤中，每日蛋白质损失高达25克，即所谓的自身骨骼肌“消耗”。如果在此期间患者没有得到帮助，肌肉质量要到1岁时才能自行恢复（并非所有患者都如此）。对于有创伤症状的患者，不应忽视肠外和肠内营养；均衡的营养混合物，例如用于肠内营养的Nutricomb和用于肠外营养的“三合一”制剂（Kabiven、Oliklinomel），最适合此类患者。如果成功解决了上述问题，则基底细胞癌（BCC）将恢复正常，血流动力学紊乱将得到恢复，从而确保氧气、塑性物质和能量输送至组织，从而稳定整体体内平衡。除了肌肉质量损失外，蛋白质代谢紊乱还会加剧创伤后现有的免疫缺陷，导致炎症并发症甚至败血症的发生。因此，除了充足的营养外，还需要纠正免疫紊乱（例如多氧碘）。
对于DIC综合征，应在适应症治疗中加入含抗凝系统所有必需成分（抗凝血酶III、蛋白C等）的新鲜冰冻血浆和肝素；抗血小板药物（己酮可可碱、双嘧达莫）；治疗性血浆置换，以疏通单核吞噬细胞系统，为身体解毒；多价蛋白酶抑制剂（抑肽酶）；外周α受体阻滞剂（酚妥拉明、氟哌利多）。
创伤后急性呼吸衰竭 (ARF) 的治疗应针对病因。为了紧急恢复呼吸道通畅，需检查上呼吸道，排除舌体和下颌的回缩。然后，使用电动吸引器从气管支气管树中吸出黏液、血液和其他液体成分。如果患者意识清醒且呼吸功能恢复正常，则需进行吸入氧疗并监测肺部通气。在严重的外部呼吸衰竭或过度劳累的情况下，需要进行气管插管（较少情况下为气管切开），随后进行肺部人工通气 (ALV)。这种方法也用于预防和治疗成人呼吸窘迫综合征。抗击急性呼吸衰竭的下一个也是最困难的环节是胸部创伤情况下的肋骨框架重建以及气胸的排除。在对抗急性肾衰竭 (ARF) 的各个阶段，都必须使用肺部人工通气来保证组织有足够的氧饱和度，并且一有机会就使用压力舱。
患有心因性疾病（攻击性行为、明显躁动等）的患者需要服用以下药物之一：氯丙嗪、氟哌啶醇、左美丙嗪、溴二氢氯苯基苯二氮卓类。另一种选择是服用由氯丙嗪、苯海拉明和硫酸镁组成的混合药物。孕妇需静脉注射10%氯化钙溶液（10-30毫升），有时还会使用劳施麻醉。焦虑抑郁患者需服用阿米替林、普萘洛尔和可乐定。
伤者脱离急性状态并进行紧急手术后，需要对患者进行全面检查，延期手术或其他旨在消除缺陷的操作（施加骨骼牵引，石膏固定等）。 确定主要的临床综合征后，有必要在治疗主要过程（特定区域的创伤）的同时，纠正身体对损伤的一般反应。 及时使用有助于恢复体内平衡的药物，例如抗同种异体毒素药物和全身酶疗法（phlogenzym，wobenzym），可以改善创伤性疾病的病程，降低感染和过敏并发症的风险，恢复神经内分泌反应，组织呼吸，调节微循环，从而优化骨折后的修复和再生过程，避免远期获得性免疫缺陷和止血系统病理综合征的发展。综合康复措施应包括：充分的物理治疗（按摩、超高频、钙磷离子电泳、生物活性点激光治疗、运动疗法）、高压氧疗法（不超过5次）、针灸、重力疗法。使用含矿物质维生素复合物的制剂可取得良好效果。
鉴于创伤带来的心理影响，有必要让心理学家参与，并运用一系列不同的心理治疗方法、药物和社会康复计划。最常见的组合是情境保护、情感支持和认知心理治疗方法，最好在团体环境中进行。必须避免延长心理社会干预的疗程，以免疾病产生副作用。
因此，创伤疾病引起了广大临床医生的极大兴趣，因为康复过程很长，需要各类专家的参与，还需要开发全新的治疗和预防措施。