創傷性疾病

近幾十年來，在這個概念的名稱是創傷性疾病方面考慮了傷害及其後果的問題。這個理論在跨學科方法的重要性，考慮從受傷的那一刻身體的所有系統的操作，直到恢復或被害人死亡時，所有進程（骨折，外傷，休克等）的因果關係的統一考慮。

對於醫學實踐的價值是由於該問題涉及許多專業的醫生的事實：復甦，創傷外科醫生，內科醫生，家庭醫生，心理學家，免疫學家，物理治療師，因為誰接受創傷不斷獲得這些專業人士在醫院治療的病人，並在綜合診所。

“創傷性疾病”一詞出現在二十世紀50年代。

外傷性疾病 - 響應於各種病因，其特徵在於所述級和電流的持續時間的創傷身體的所有系統的症狀複雜補償自適應和病理反應，確定其對生命和殘疾結果和預後。

外傷性疾病的流行病學

在世界所有國家，每年都有傷害增加的趨勢。今天這是一個重要的醫療和社會問題。受傷人數每年超過1250萬人，其中死亡人數超過340,000人，另有75,000人死亡。在俄羅斯，受傷的潛在生命損失年限指標為4,200年，比循環系統疾病多39％，因為大多數患者年齡最大，年齡最強。這些數據為創傷醫師在執行俄羅斯衛生保健領域的國家重點項目中的具體任務提供了參考。

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外傷性疾病的症狀

創傷 - 一個強大的情感和痛苦的壓力，導致中的所有系統，器官和組織（心理情緒狀態，中央和自主神經系統，心臟，肺，消化系統，代謝過程，免疫反應，止血，內分泌反應），T受影響的發展變化.E。有一個動態平衡的中斷。

談到神經系統在形成創傷後病症的臨床變體中的作用，當發生創傷時，不可能不詳細描述情況本身的具體情況。同時，個體的許多實際需求被阻斷，影響生活質量，導致心理適應系統發生變化。對創傷的主要心理反應可以有兩種類型 - 不確定性和焦慮。

• 當anosognostic型長達2週損傷後注意積極的情感背景，最小自主表現和否認或貶低他們的疾病的症狀的傾向，是心理反應創傷的特點的特點主要表現為年輕男性，領先的移動生活方式。
• 患者在同一時期特有的嚴格條件，多疑，抑鬱，消極彩色的情感背景，豐富的植物神經症狀，劇烈疼痛，恐懼，焦慮，在一個良好的結果缺乏信心，全身乏力，睡眠障礙，焦慮型活性降低，這可能導致伴隨病變的惡化並使基礎疾病的過程複雜化。這種反應在50歲以上的患者中更常見，主要是女性。

在大多數患者的焦慮反應類型創傷性疾病的第一個月結束的未來動力正開始趨於穩定心理和情緒狀態，減少了營養的表現，這表明一般比較充足的感知和他們的情況的一個現實的評估和形勢。而在患者從受傷之日起1-3個月內型anozognosticheskim開始生長的焦慮，沮喪，情緒不安的跡象，他們變得好鬥，脾氣暴躁，有關於現在和未來（下稱“前景令人擔憂的評估”），這部分可以用無力的解釋關注患者自己應對這種情況。有人試圖吸引親友的關注。

在疾病的第三個月，只有三分之一的患者接受了心理狀態的協調，但他們注意到良好的社會適應，積極參與治療過程並接受對自身狀況的責任。在此期間，大部分患者的主要心理反應是病理類型的態度對疾病的患病率不適應發展，營養的患病率增加焦慮精神焦慮分量，增加攻擊性和剛性。這一發展在一半原發性認知障礙患者和86％最初對急性創傷產生焦慮反應的患者中獲得了心理狀態。

從損傷的患者創傷的疾病70％之日起六個月後仍繼續從熟悉的環境頻繁住院，被迫長期隔離相關的適應不良的心理狀態。此外，它們中的一半形成煩躁不安的類型，其特徵在於通過增加衝突，攻擊性，自我中心煩躁不安，虛弱，憤怒和敵意的爆發到外部，情緒控制和行為減少。在冷漠的類型，其中佔主導地位的自我懷疑，無助感，並且注意營養成分的證據全部收入的另一部分，患者在復甦失去信心，有末日的感覺，溝通，冷漠和無所謂失敗的一切，包括他自己的健康狀態。這一切都對病人的康復過程中顯著的影響，因此需要在患者的創傷性疾病的診斷和治療的醫療心理學家的強制性參與。

違反創傷病人的精神狀態往往伴隨著自主神經症狀。

在自主神經系統（VNS）對損傷的反應中，有四種形式：

• 在調查的所有階段都以副交感神經反應為主;
• 在外傷性迷走神經的早期出現，並在遠 - 交感神經病中出現;
• 短期激活交感部門和未來的穩定安樂死;
• 在任何時候都具有穩定的交感神經支配。

例如，在早期的副交感神經症狀明顯優勢的情況下是至關重要的7-14日那天，當患者在臨床表現為嗜睡，低血壓，體位性暈厥，心動過緩，呼吸心律不齊等為主的症狀 vagotonia誰是從他們受傷前缺席。在關於植物神經紊亂的這種形式響應發展的最危險的疾病創傷的遠程時期被認為是180-360次的一天。開發在自律神經失調的惡性循環，而不在這些患者中相應的修正可以導致病理的形成遠程週期的早期階段，直到間腦綜合徵。最近看到多個變種：呆板內臟或神經營養，綜合徵，睡眠和覺醒障礙，VAGO-島危機。自主神經系統對創傷反應的這種變體稱為“副交感神經型失代償形式”。

還有自主神經系統的損傷反應的另一種形式時的兩個徑向相對的所檢測時間段：第一至第30天盛行副交感神經緊張，和90至360個天 - 交感神經。從7日到14日在這些患者在受傷後的時間記錄症狀的副交感神經緊張的此種地位心動過緩（心臟率49每分鐘以內），低血壓，心臟收縮外抗IA紅dermographism，呼吸心律不齊者; 第30-90天 - 植物適應過程的補償期; 從90至360個天由於該系統的代償能力不足檢測到大量的自主神經系統的交感神經分裂症狀優勢的：心動過速（恆定竇或陣發性室上和室性心動過速），體重減輕，高血壓，易患subfebrilitet。到subcompensated在外傷性疾病條件的自主神經系統的響應的這種形式的應參照。

生理和自主神經系統損傷的情況在簡單的外傷性疾病的反應的最常見形式如下：短期（7至最高14天）sympathicotonia，與自主平衡的3個月，即所謂的完全恢復“補償形式。” 在這些方法中，無需進一步校正的字符的營養生物是能夠恢復破碎創傷監管關係交感神經和副交感神經的結果。

還有一種植物性創傷反應的變種。他患有與心理情緒或身體用力過度負載相關聯的升高的血壓（BP）的病史的注意。在這些患者中高達之日起1年傷病普遍存在的同情成分的基調。在心動過速（120 PPM），高血壓，心臟，皮膚和粘膜的乾燥形式記錄到第7天的臨界峰值上升sympathicotonia的早期階段，注意早上耐受性差悶改進，麻木的四肢，白dermographism。在沒有適當的處理，例如動力學心臟和血管的自主調節逐步導致它們的一半的發展在遠程定時疾病（90-360個天）這樣的病理狀況如頻繁或陣發性心動過速高血壓危機過程。臨床上這些患者的癲癇發作的第90天觀察到的加速度中血壓（從九十○分之一百六十〇毫米汞柱至100分之190毫米汞柱）規定主叫救護車的突然增加。因此移植創傷患者最初有一個傾向血壓上升，變得挑起高血壓的進展的一個因素。應當指出的是，臨床過程本身高血壓危象融入“交感”的概念或“危機I型”，因為血壓迅速上升（從30分鐘到1小時），同時有肢體震顫，潮紅，心悸，焦慮，情緒顏色，並且在壓力下降後，經常發生多尿。自主神經系統的損傷反應也是這種形式應歸功於失代償，但交感神經型。

因此，相對於遙遠的更嚴重，預後不良預後相信（從第一個到第14天），ANS的副交感神經分工的影響創傷性疾病的早期階段佔主導地位。患者對血壓升高等高血壓危險因素的趨勢的指示的歷史，從早期的條款進行傷害預防活動的增加交感神經的影響VNS，血壓和心電圖監測系統的監測，當然分配單獨定制劑量的降壓藥（如以後需要的話，依那普利，培哚普利等），採用綜合方法來康復:.電，合理治療，聽覺訓練，和其他人。

在內臟病變是創傷性疾病的第一個地方是在心臟和血管的變化之一：點降低整個整個循環系統的功能活動在一年以上損傷後的條款。關鍵關於心臟衰竭和創傷後myocardiodystrophy的發展相信第1-21天，這是在行程指數指標（IM）和射血分數（EF）的減少表現。單心輸出量取決於幾個因素：輸入血量，心肌收縮力狀態和舒張時間。在嚴重的機械創傷中，所有這些因素都會顯著影響UI的大小，儘管很難確定它們各自的比重。大多數情況下，在早期創傷性疾病的受害者UI的低值（第21天），由於gipovole-MIA，由於心動過速減少舒張，持續缺氧發作，釋放入血的時候對心臟kardiodepressornyh物質（激肽）的影響受損的大量肌肉組織，gipodina-的iCal綜合徵，內毒素血症，這當然應考慮患者的機械性損傷

在如創傷後BCC赤字發展的因素應被視為血管外（出血，滲出）和血管內（血液病理沉積，供體紅細胞的迅速破壞）同時進行。

此外，沉重的機械性創傷伴隨酶活性（2-4倍的範數相比）一個顯著增加心臟酶，如肌酸磷酸激酶（CPK），肌酸激酶MB-形式（MW-CK），乳酸脫氫酶（LDH），α-羥基丁（A-HBB），肌紅蛋白（MGB），從第一到第14天的最高峰，這表明心肌細胞有明顯的缺氧狀態和傾向違反心肌功能。這尤其是在患者被認為是冠心病心臟疾病的指示的歷史，以及心理創傷可能會導致心絞痛，急性冠脈綜合徵，甚至心肌梗死。

在創傷性疾病的情況下，呼吸系統是非常脆弱的，並且患有第一個。肺通氣與血液灌注之間的比率變化。常顯示缺氧。急性肺功能不全的特點是動脈低氧血症發展順利。休克缺氧時，由於紅血球的稀釋和聚集，導致血液的氧氣容量下降，從而導致血液成分增加。後來，外部呼吸出現紊亂，發展成為一種實質性呼吸衰竭。呼吸系統部分的創傷性疾病最令人生畏的並發症是呼吸窘迫綜合徵，急性肺炎，肺水腫，脂肪栓塞。

嚴重受傷後，血液的轉運功能發生變化（氧氣和二氧化碳轉移）。這是由於在35-80％的創傷性疾病中紅細胞，血紅蛋白，非血紅素鐵的數量減少，組織血流量減少，組織使用氧氣受到限制; 這種變化從受傷之時起平均保持6個月至1年。

氧氣狀態和血液循環的不平衡，特別是在休克狀態下，會影響新陳代謝和分解代謝過程。在這種情況下特別重要的是違反碳水化合物代謝。在損傷後的身體中，發生了高血糖狀態，稱為“損傷性糖尿病”。它與葡萄糖消耗受損的組織，從車廠臟腑，氣血虧損，除了化膿性並發症，從而減少心肌儲備生糖原其退出改變了肝臟的糖代謝。能量交換受損，ATP的量減少1.5-2倍。同時，在外傷性疾病這些進程發生脂質代謝，這伴隨著衝擊和acetonemia acetonuria的遲鈍階段，較低濃度的β-脂蛋白，磷脂，膽固醇的紊亂。這些反應在傷後1-3個月內恢復。

蛋白質代謝紊亂被存儲長達1年，並且由於增加的分解代謝過程（降低的功能性蛋白的濃度：轉鐵蛋白，酶，肌蛋白，免疫球蛋白）出現在早期（1個月）低蛋白血症。在嚴重的傷害每日蛋白質損失達到25在另外的（高達1年）記錄到後者的患病率白蛋白和球蛋白之間的違反比連接延長Dysproteinemia，增加急性期蛋白和纖維蛋白原的數量。

在創傷的情況下，電解質和礦物質代謝受到干擾。它們表現出高鉀血症和低鈉血症，最為明顯的是處於休克狀態，恢復相當快（1個月的病情）。儘管在接受損傷後1年內即可觀察到鈣和磷濃度的下降。這表明骨組織的礦物質代謝受到顯著和長時間的損害。

外傷性疾病導致水滲透穩態，酸鹼狀態，色素代謝，維生素資源被耗盡。

由於疾病的臨床過程和受損生物體的恢復很大程度上取決於它們的狀況和反應，因此應特別關注免疫，內分泌和體內平衡系統等重要係統的功能。

免疫系統影響創傷性疾病的過程，但機械創傷會破壞其正常活動。生物體對創傷的免疫活性的變化被認為是一般適應症的表現，

在時間的早期創傷後內（最長，從損害發生之日1個月）誘導強免疫缺陷混合來源（50％-60％的平均水平降低，大多數的免疫狀態）。在臨床上，此時有感染和炎症（一半的患者）或過敏（三分之一的患者）並發症的最大數量。從1到6個月，記錄了適應性的多向位移。儘管6個月癒傷組織和恢復（通過X射線為確認）肢體足夠支撐功能的形成後，這些患者的免疫學變化延長，不會從損害發生之日消失，即使在1，5年。遠程時間（6個月至1.5歲）患者免疫缺陷綜合徵主要形成由T-缺陷型（還原的T淋巴細胞，T-輔助細胞/誘導劑，補體活性的數量，吞噬細胞的量），其表現臨床半和實驗室 - 都遭受了嚴重的傷害。

可能的免疫病理學並發症的關鍵時機：

• 第一天，第七天至第三十天以及第一天至第一年的這段時間 - 對傳染性炎症並發症預後不利;
• 從第一天到第十四天以及從第九十天到第360天 - 與過敏反應有關。

這種長期的免疫變化需要適當的糾正。

嚴重的機械創傷導致止血系統的嚴重改變。

在止血的情況下，前7天內的患者被診斷為血小板減少症伴血管內血小板聚集和凝血試驗中的多向移位：

• 凝血酶時間的波動;
• 延長活化部分凝血活酶時間（APTT）;
• 凝血酶原指數（PTI）降低;
• 抗凝血酶III的活性降低;
• 血液中可溶性纖維蛋白單體複合物（RNMC）的量顯著增加;
• 陽性乙醇測試。

所有這些表明存在彌散性血管內凝血綜合徵（DVS綜合徵）。

DIC綜合徵在被檢查的患者中 - 該過程是可逆的，但是會產生長期的後續反應。這通常是由於嚴重機械損傷影響下止血系統的代償機制的深層損傷。此類患者發生持久的凝血障礙（傷後6個月）。從6個月到1.5歲，記錄血小板減少症，血栓形成和纖維蛋白溶解反應。實驗室在這些時候可以減少血小板數量，抗凝血酶III的活性，纖溶活性; 增加了血漿中RFMC的量。臨床上，在一些患者中，觀察到自發性牙齦和鼻腔出血，皮膚斑點型皮膚出血和部分血栓形成。因此，在創傷病過程性質的形成和形成的發病機制中，止血系統的侵犯成為主導因素之一，必須及時診斷和糾正。

功能狀態下的內分泌系統是動態系統之一，它調節身體所有形態功能係統的活動，負責機體的穩態和抵抗力。

在機械創傷的情況下，確定垂體，甲狀腺和胰腺以及腎上腺的功能活動的分期。在創傷性疾病患者中有三個內分泌反應階段：第一階段 - 從第一階段到第七階段; 第二期是從第30天到第90天; 第三期為1至1。5年。

• 在第一週期中，有一個在丘腦 - 垂體 - 甲狀腺系統的活性的顯著降低，與在垂體 - 腎上腺系統的活性急劇增加，減少內源性胰腺功能和增加生長激素的活性組合。
• 在第二階段，甲狀腺的活動增加，腦下垂體的活動減少，腎上腺功能正常，生長激素（STH）和胰島素合成減少。
• 在第三階段，甲狀腺和腦下垂體的活動增加被記錄為腎上腺功能低下，C-肽含量增加，生長激素量正常。

外傷性疾病最大的預後價值是皮質醇，甲狀腺素（T4），胰島素，生長激素。內分泌系統的各個單元的功能顯著的差異，外傷性疾病的早期和遠程週期。此外，6個月達1.5年後甲亢患者損傷檢測由於T4，由於胰島素降低活性由於垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）和胰腺促甲狀腺激素（TTT）的機能減退，增加了腎上腺皮質的活性皮質醇的帳戶。

對於一個實用的醫生來說，重要的是內分泌對創傷的反應是不明確的：一些是適應性的，短暫的，不需要矯正。其他變化，如病理學，需要特定的治療，以及這類患者 - 長期隨訪內分泌科醫生。

在創傷性疾病患者中，消化器官會發生代謝和破壞性變化，這取決於創傷的位置和嚴重程度。也許胃腸出血，糜爛性胃腸炎，胃和十二指腸，cholecystopancreatitis的應激性潰瘍，有時為很長一段時間的發展，侵犯腸道胃腸道吸收的食物的酸度。在腸粘膜缺氧的發展過程中觀察到嚴重的創傷性疾病，導致壞死可能是出血。

外傷性疾病的分類

I.I.提出的創傷性疾病分類 Deryabin和O.S. Nasonkin在1987年。病程的形式。

通過重力：

• 光;
• 平均;
• 沉重。

性質：

• 簡單;
• 是複雜的。

關於結果：

• （完全或不完全的恢復，伴有解剖和生理缺陷）;
• 不利的（帶來致命的結果或過渡到慢性形式）。

疾病期間：

• 急性;
• 臨床康復;
• 康復。

臨床表現：

• 損壞頭部;
• 脊髓損傷;
• 胸部破損絕緣;
• 多處腹部損傷;
• 骨盆損傷合併;
• 四肢受傷合併。

根據器官和系統功能的補償程度對創傷疾病形式進行分類如下：

• 補償;
• subcompensated;
• dekompensyrovannaya。

處理創傷和創傷後病理問題的實用醫生應該考慮以下原則：

• 診斷的綜合方法;
• 獲得預防疾病的診斷水平並及時糾正它們;
• 個人康復方法;
• 治療不是一種疾病，而是病人。

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治療創傷性疾病

創傷性疾病的治療取決於疾病的嚴重程度和時期，但儘管有一般原則，但最重要的是個體治療，考慮到特定患者綜合徵的複雜性。

第一階段（院前）從現場開始，並繼續參加專業救護車。它包括一個緊急停止出血，氣管，機械通氣（ALV），封閉的心臟按摩，適當的麻醉，輸液治療，無菌敷料的傷口上徵收和傳輸的固定化，交付醫療機構。

第二階段（固定）繼續在專門的醫療機構。它包括消除創傷性休克。在所有患者的創傷是劇烈的疼痛反應，所以需要充分鎮痛，包括先進的非麻醉劑（氯諾昔康，酮咯酸，曲馬多+對乙酰氨基酚），麻醉性鎮痛藥，心理治療，目的是緩解疼痛。大腿骨折處的失血量高達2.5升，因此必須補充循環血液量。為此，有現代藥物：羥乙基澱粉，明膠，抗氧化劑和解毒劑（雷米普林，細胞色素）。在休克和早期休克反應期間，啟動分解代謝過程。在嚴重受傷的蛋白質的每日損失為25克，而且有一個所謂的“吃”自己的骨骼肌，如果病人沒有幫助，自己的肌肉質量在此期間減少到只有1年（而不是所有的患者）。我們不能忘記在患者腸外與腸內營養創傷輪廓，更適合這種類型的Nutrikomb為腸內營養和藥物，“三合一”平衡混合 - 胃腸外（Kabiven，Oliklinomel）。如果這些問題成功地解決有BCC的歸一化，恢復血流動力學不穩定，可提供氧，塑料材料和能源的組織，並因此穩定一般穩態。除了肌肉量減少之外，蛋白質代謝障礙還支持現有的創傷後免疫缺陷，這導致發生炎症並發症甚至敗血症。因此，伴隨充足的營養，有必要糾正免疫紊亂（例如多氧化）。

在DIC的存在下對所述治療需要添加含有抗凝血系統（抗凝血酶III，蛋白C，等）。在與肝素組合的所有必需的組件新鮮冰凍血漿; 抗凝聚劑（己酮可可鹼，雙嘧達莫）; 用於解除單核吞噬細胞系統並解毒身體的治療性血漿置換; 多價蛋白酶抑製劑（抑肽酶）; 外周α-腎上腺阻滯劑（酚妥拉明，氟哌利多）。

消除創傷後急性呼吸衰竭（ODN）應該是發病的。為了緊急恢復呼吸道通暢，檢查上呼吸道，消除舌頭和下顎。然後，使用電動泵，從氣管支氣管樹上吸出粘液，血液和其他液體成分。如果患者清醒並恢復充足呼吸，則開始吸入氧氣治療並監測通氣量。外部呼吸功能不足或嚴重壓力過大的嚴重患者顯示氣管插管（較少氣管切開），然後肺部人工通氣（IVL）。它也用於預防和治療成人呼吸窘迫綜合徵。打擊ODN的下一個也是最困難的部分是在胸部損傷和消除氣胸的情況下恢復胸廓。在與ODN鬥爭的所有階段，在肺部的人工通氣的幫助下，在第一個機會 - 在壓力室中，充足的組織氧飽和度是必要的。

心因性的影響與（攻擊行為，表達興奮等）需要引入下列藥物之一：氯丙嗪，氟哌啶醇，左美丙嗪，bromdigidrohlorfenilbenzodiazepin。另一種方法是引入由氯丙嗪，苯海拉明和硫酸鎂組成的混合物。懷孕時，將10％氯化鈣溶液（10-30 ml）注入靜脈，有時使用激流麻醉。在焦慮抑鬱狀態下，阿米替林，普萘洛爾，可樂定處方。

從緊急急性狀態，外科手術取出後，受害者就要完成病人的檢查，攜帶延遲操作或其他操作，旨在消除缺陷（應用骨牽引，演員等）。確定領先的臨床症狀後必須與主處理過程（損傷的特定區域），以常見的反應的校正進行損傷沿。的促進體內平衡的恢復，如antihomotoxic藥物和全身酶治療的手段藥物及時施用（Phlogenzym，vobenzim）外傷性疾病期間，這改善，減少感染和過敏性並發症的風險恢復神經內分泌反應，組織呼吸調節微循環，並且因此，優化修復並在有骨折的情況下進行再生過程，避免疾病長期發展 獲得免疫功能不全，止血系統病理綜合徵。複雜的恢復活動必須包括足夠的理療（按摩，UHF，鈣，磷離子的電泳，激光的生物活性點LFK），高壓氧（不超過5次），針灸，引力療法。使用含有礦物質維生素複合物的藥物效果良好。

考慮到創傷的心理效應，醫生應該參與心理學並使用各種心理治療方法，藥物和社會康復計劃的複合體。最常用的情境保護，情緒支持和認知心理治療方法的組合，最好在小組環境中使用。應避免心理社會干預，以避免形成疾病的二次收益效應。

因此，創傷性疾病對於廣泛的從業者而言是非常有意義的，因為康復過程漫長，需要各種型材專家的參與，並且還需要開發基本上新的治療和預防措施。