胎位不正

胎位不正是指胎儿轴线与子宫轴线不重合的胎位。如果胎儿轴线与子宫轴线相交成90°，则为横位（胎位横位）；如果该角度小于90°，则为斜位（胎位斜位）。

在实践中，胎儿横位是指胎头位于髂嵴上方，斜位是指胎头位于髂嵴下方。胎位不正的发生率为0.2-0.4%。需要注意的是，从妊娠22周开始，产科医生就需要关注胎位，因为此时可能会出现早产。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

胎位异常的原因

胎位异常的原因包括子宫肌张力下降、子宫形状改变、胎儿活动过度或严重受限。这些情况是由子宫发育异常和肿瘤、胎儿发育异常、前置胎盘、羊水过多、羊水过少、多胎妊娠、腹前壁松弛以及导致胎儿先露部分难以着入小骨盆入口的情况（例如子宫下段肿瘤或骨盆明显狭窄）造成的。胎位异常，尤其是倾斜胎位，可能是暂时的。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

如何辨别胎位异常？

在大多数情况下，诊断横位和斜位胎位并不困难。检查腹部时，子宫的形状（其横向拉长）值得注意。腹围通常超过检查时相应孕周的标准值，而宫底高度通常低于标准值。使用Leopold技术可获得以下数据：

• 子宫底部没有胎儿的大部分，胎儿位于子宫的侧面：一侧是圆形，致密的部分（头部），另一侧是柔软的部分（骨盆末端）；
• 胎儿在小骨盆入口上方的先露部位尚未确定；
• 在肚脐区域可以最清楚地听到胎儿的心跳；
• 胎儿的位置由头部决定：在第一个位置，头部位于左侧，在第二个位置，位于右侧；
• 胎儿的形态可以通过其背部来识别：背部朝前（前位），背部朝后（后位）。如果胎儿背部朝下，则会出现不利的形态：这会为胎儿的取出创造不利条件。

在妊娠期间或分娩初期，如果羊膜囊完整，进行阴道检查并不能提供太多信息。它只能确认先露部缺失。羊水排出后，宫颈充分扩张（4-5厘米），可以识别肩部、肩胛骨、椎骨棘突和腹股沟腔。

超声波是最具信息量的诊断方法，它不仅可以确定异常位置，还可以确定胎儿的预期体重、头部位置、胎盘位置、羊水量、脐带缠绕、子宫发育异常及其肿瘤、胎儿发育异常等。

妊娠管理的进程和策略

妊娠时胎位异常，即使没有明显的异常，胎膜早破的风险也会增加，尤其是在妊娠晚期。

胎位异常的初步诊断在孕30周时确立，最终诊断在孕37-38周时确立。从孕32周开始，自主旋转的频率急剧下降，因此建议在此孕期之后进行胎位矫正。

在孕30周的产前门诊，为了激活胎儿在孕妇头部的自我旋转，有必要推荐矫正体操：体位应与胎儿体位相反；膝肘体位，每天2-3次，每次15分钟。从孕32周到孕37周，根据现有方法之一制定一套矫正体操练习。

进行体操训练的禁忌症包括早产风险、前置胎盘、胎盘附着低、II-III度狭窄骨盆。在产前门诊的条件下，不进行预防性胎儿头外倒转术。

胎儿外部头位

进一步的妊娠管理策略包括尝试在妊娠足月时进行胎儿外倒位，随后进行引产或期待妊娠管理，如果胎位异常持续存在，则在分娩开始时尝试翻转胎位。在大多数情况下，采用期待妊娠管理策略，胎位异常的胎儿在分娩开始时会转为纵位。在妊娠 37 周前呈横位的胎儿中，只有不到 20% 会在分娩开始时保持这种胎位。妊娠 38 周时，根据以下指征确定是否需要在三级产科医院住院治疗：存在复杂的妇产科病史、妊娠过程复杂、生殖器外病变、可能进行胎儿外倒位。在产科医院，为了明确诊断，会进行超声波检查，评估胎儿的情况（BPP，必要时进行多普勒超声波检查），确定胎儿外部头位倒转的可能性，并确定妇女身体是否已准备好分娩。

分娩管理计划由医生委员会制定，麻醉师和新生儿科医生参与，并与孕妇协商一致。在三级医院，对于足月妊娠，可在产程开始时进行胎儿外部头位倒转术，但需征得孕妇的知情同意。足月妊娠时进行胎儿外部头位倒转术可增加头位分娩的产妇数量。

妊娠足月期间进行外部头位倒转术可使自然胎儿倒转更频繁地发生。因此，等到预产期再进行外部头位倒转术可以减少不必要的尝试次数。在妊娠足月期间，如果倒转术中出现并发症，可以紧急剖腹产分娩成熟胎儿。外部头位倒转术成功后，反向自然倒转术的发生率较低。妊娠足月期间进行外部胎儿倒转术的缺点是，羊膜囊早破或在计划实施该手术前发生的分娩可能会使其受阻。在外部头位倒转术中使用宫缩抑制剂可降低失败率，促进手术，并防止胎儿心动过缓的发生。应将使用宫缩抑制剂的这些优点与其对母亲心血管系统可能产生的副作用进行比较。值得注意的是，由于该手术直接在产房内进行，并持续监测胎儿状况，因此外部头位倒转术中并发症的风险较低。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

执行外部转弯的条件

估计胎儿体重 < 3700 克、骨盆尺寸正常、孕妇膀胱排空、旋转前后可通过超声评估胎儿位置和状况、根据 BPP 胎儿状况良好且无发育异常、胎儿活动性充足、羊水量充足、子宫张力正常、胎儿膀胱完整、手术室已准备好在出现并发症时提供紧急护理、有经验丰富且熟悉旋转技术的合格专家。

[ 14 ], [ 15 ]

外旋的禁忌症

决定进行外倒转术时妊娠情况复杂（出血、胎儿窘迫、先兆子痫）、妇产科病史复杂（习惯性流产、围产期丢失、不孕史）、羊水过多或羊水过少、多胎妊娠、骨盆解剖学狭窄、阴道或宫颈瘢痕性改变、前置胎盘、严重的生殖器外病变、子宫疤痕、粘连性疾病、胎儿发育异常、子宫发育异常、子宫及其附件肿瘤。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

技术

医生坐在孕妇右侧（面向孕妇），一手扶住胎儿头部，一手扶住胎儿骨盆末端。小心地移动，将胎儿头部逐渐移至小骨盆入口，骨盆末端逐渐移至子宫底部。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

外旋期间的并发症

胎盘早剥、胎儿窘迫、子宫破裂。如果操作谨慎熟练，进行外部头位倒转术，并发症发生率不超过1%。

[ 22 ]

横位胎儿的产程及处理策略

横位分娩是一种病理现象。通过自然产道自然娩出存活的胎儿是不可能的。如果分娩在家中开始，且产妇没有得到充分的监护，并发症可能在产程初期就已出现。胎儿横位时，羊水没有分成前后两部分，因此经常会发生羊水过早破裂。这种并发症可能伴有脐带环或胎臂脱垂。缺乏羊水的子宫紧紧包裹着胎儿，形成胎儿的先天性横位。在正常分娩过程中，胎肩会逐渐下降到盆腔深处。下段子宫过度拉伸，收缩环（子宫体和下段子宫之间的边界）向上隆起并呈斜位。出现子宫破裂的危险迹象，如果没有足够的帮助，子宫可能会破裂。

为了避免此类并发症，在预产期前2-3周，孕妇会被送往产科医院，在那里接受检查并为妊娠结束做好准备。

胎儿横位分娩唯一能保证母子生命健康的方法是孕38-39周剖宫产。

经典产科版胎儿在腿上

过去，经典的胎儿腿部内外旋转手术常用于产后取出胎儿。但这种手术效果不佳。如今，在胎儿存活的情况下，只有在双胞胎中第二胎出生时才会进行这种手术。需要注意的是，经典的产科胎儿腿部旋转手术非常复杂，因此，鉴于现代产科的发展趋势，这种手术非常罕见。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

产科经典旋转手术的条件

• 宫颈完全扩张；
• 胎儿活动能力充足；
• 胎儿头部和母亲骨盆的大小对应关系；
• 羊膜囊完整或羊水刚破；
• 中等大小的活果；
• 准确了解胎儿的位置和部位；
• 子宫无结构性变化，阴道区域无肿瘤；
• 产妇同意转身。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

产科经典旋转手术的禁忌症

• 忽视胎儿横位；
• 子宫破裂先兆、早期或完全破裂；
• 胎儿发育的先天缺陷（无脑畸形，脑积水等）；
• 胎儿静止；
• 骨盆狭窄（II-IV度狭窄）；
• 羊水过少；
• 大或巨型的水果；
• 阴道、子宫、骨盆的疤痕或肿瘤；
• 影响自然分娩的肿瘤；
• 严重的生殖器外疾病；
• 严重的先兆子痫。

手术准备包括阴道手术所需的活动。孕妇仰卧于手术台上，双腿在髋关节和膝关节处弯曲。排空膀胱。消毒外生殖器、大腿内侧和腹前壁，并用无菌尿布覆盖腹部。产科医生的双手处理方式与腹部手术相同。使用外部技术和阴道检查，详细检查胎儿的位置、胎位、外观以及产道状况。如果羊水完整，则在旋转前立即破羊膜囊。联合旋转应在深度麻醉下进行，以确保肌肉完全放松。

[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]

产科经典旋转手术技术包括以下阶段：

• 将手插入阴道：
• 将手插入子宫腔；
• 寻找、选择和捕获一条腿；
• 胎儿的实际旋转和腿向腘窝的提取。

旋转完成后，用腿将胎儿取出。

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

第一阶段

产科医生的任何一只手都可以插入子宫，但是，插入与胎儿位置相同的手时更容易转动：第一种位置用左手，第二种位置用右手。手以锥形插入（手指伸直，末端相互挤压）。另一只手用于撑开生殖缝。将折叠的内侧手以小骨盆出口的直线尺寸插入阴道，然后以轻微的螺旋状运动将其从直线尺寸转移到横向，同时向内口移动。一旦内侧手完全插入阴道，就将外侧手移至子宫底部。

第二阶段

手在宫腔内的推进可能会被胎儿的肩部（横位）或头部（斜位）阻碍。在这种情况下，需要用内侧手将胎儿的头部向后移动，或者抓住肩部，小心地将其向头部移动。

第三阶段

在进行第三阶段手术时，应记住，如今习惯于单腿分娩。胎儿足先露不完全比足先露更有利于分娩过程，因为胎儿弯曲的腿部和臀部占比更大，更有利于产道为随后的头部通过做好准备。选择哪条腿取决于胎儿的类型。前位分娩时，抓住小腿；后位分娩时，抓住大腿。如果遵循此规则，则在胎儿前位分娩时完成转位。如果选择错误，胎儿将在后位分娩时出生，这就需要转位到前位分娩，因为臀位分娩无法通过自然产道进行后位分娩。找到腿的方法有两种：短腿法和长腿法。第一种方法是，产科医生的手直接从胎儿腹部侧面移动到胎儿腿部大致所在的位置。这种长距离寻找腿部的方法更准确。助产士的内侧手沿着胎儿身体侧面逐渐滑动至坐骨区域，然后到达大腿和小腿。这种方法可以使助产士的手与胎儿各部位保持接触，从而确保在宫腔内获得良好的定位，并准确找到所需的腿部。寻找腿部时，外侧手放在胎儿的骨盆端，试图将其靠近内侧手。

找到小腿后，用内侧手（食指和中指）的两根手指在踝关节处或用整只手抓住小腿。用整只手抓住小腿更合理，因为小腿固定牢固，而且产科医生的手不像用两根手指抓住那样容易疲劳。用整只手抓住小腿时，产科医生将伸出的拇指沿着胫骨肌肉放置，直至到达腘窝，其余四根手指从前方夹住小腿，小腿就像被夹板固定住一样，可以防止骨折。

第四阶段

实际旋转是在胎儿腿被抓住后，将其放下来进行的。同时，用外侧的手将胎儿头部移至子宫底部。牵引力沿骨盆前轴方向进行。当胎儿腿从生殖器切口处移至膝关节，且呈纵位时，旋转完成。之后，在旋转完成后，通过骨盆末端将胎儿取出。

用整个手抓住腿，将拇指沿着腿的长度放置（根据 Fenomenov 的说法），其余手指从前面抓住小腿。

然后向下施加牵引力，可能用双手。

在联合下，腹股沟前皱襞区域和髂骨翼显露，髂骨翼固定，以便臀部后部可以从会阴上方切开。用双手抓住大腿前部，将其向上抬起，后腿自行脱出；臀部娩出后，产科医生将双手拇指放在骶骨上，其余部分放在腹股沟皱襞和大腿上，然后对胎儿进行牵引，使胎儿以斜位娩出。将胎儿翻转，背对联合。 

然后将胎儿旋转180°，以相同方式取出第二只手臂。采用经典方法释放胎头。

进行产科倒转术时，可能会出现许多困难和并发症：

• 产道软组织僵硬，宫颈口痉挛，可通过使用适当的麻醉、解痉药和会阴切开术来消除；
• 手柄脱落，手柄从腿上脱落。在这种情况下，在手柄上套一个环，借助该环，手柄在向头部旋转时移开；
• 子宫破裂是旋转过程中可能发生的最危险的并发症。考虑到手术禁忌症，
• 对产妇进行检查（确定宫缩环的高度）、使用麻醉对于预防这种严重的并发症是必要的；
• 旋转结束后脐带环脱垂需要强制性快速用腿取出胎儿；
• 急性胎儿缺氧、产伤、胎儿死亡是内倒转术的常见并发症，这些并发症通常决定了该手术对胎儿的预后不良。因此，在现代产科中，经典的内外倒转术已很少应用；
• 产后可能出现的感染并发症也会使内产科版本的预后恶化。

如果胎儿处于晚期横位，则应通过实施胎儿破坏术（断头术）终止分娩。在进行经典的胎儿单腿翻转术或实施胎儿破坏术后，应进行子宫壁的徒手检查。