鼻旁窦的创伤性损伤比鼻锥的损伤少见得多,但一旦发生,临床上会严重得多。鼻旁窦创伤的原因与鼻锥创伤的原因相同。颌面部和额部挫伤可能导致前鼻旁窦骨折;额部挫伤可能导致前颅窝底部区域的颅底骨折,并伴有硬脑膜破裂(或不破裂)。钝性损伤可能导致软组织损伤、鼻旁窦壁破裂、上颌骨、额骨、筛骨和蝶骨闭合性或开放性骨折,并常伴有脑震荡、脑震荡和压迫性损伤。症状和临床病程因特定鼻旁窦的创伤性损伤而异。
额骨损伤。全身症状最常表现为各种创伤性休克体征和相应的脑损伤。局部表现:损伤部位疼痛、肿胀、血肿、挫伤及其他穿透骨骼的软组织损伤。额窦前壁骨折时,触诊可感到剧痛和骨碎片的摩擦声。常发生眶周组织、面部等处软组织气肿。额骨挫伤及额骨壁骨折时,常出现鼻出血。脑壁骨折伴硬脑膜破裂时,可出现脑脊液鼻漏。额骨 X 射线可以确定骨折的性质、识别颅底的状态、前颅窝是否存在血窦和蛛网膜下腔出血。
额骨的枪伤和弹片伤损伤严重,因为它们通常合并眼眶和大脑额叶的损伤。这类损伤通常由神经外科医生处理,只有额窦的损伤大多呈切线状(接触性),仅破坏额窦前壁的完整性,并合并鼻腔和筛骨下部损伤,且未穿透颅腔和脑膜破裂的损伤,才需要送至专门的耳鼻喉科进行治疗。
额窦损伤,尤其是穿透额窦本身以及鼻腔和颅骨的损伤,会引起严重的并发症,这在 NS Blagoveshchenskaya(1972)的分类中有所反映。
额窦损伤后并发症的分类
- 额窦损伤后的化脓性并发症。
- 创伤性化脓性息肉性额窦炎。
- 伴有脑外化脓性并发症的额炎:
- 额窦炎和硬膜外脓肿:
- Frontites 和 SDA。
- 伴有脑内化脓性并发症的额炎:
- 额窦炎和脑内脓肿:
- 额窦炎和脑瘢痕化脓。
- 伴有脑外化脓性并发症的额炎:
- 额区局限性化脓性硬脑膜炎。
- 创伤性化脓性息肉性额窦炎。
- 额窦损伤后的非化脓性并发症:
- 持续性鼻腔脑脊液鼻漏;
- 瓣膜性气头症;
- 流鼻血。
在列出的并发症中,最常见的是化脓性息肉性额窦炎和额筛窦炎。最严重的并发症是额窦损伤,伴有脑内化脓性并发症。除上述并发症外,还需注意额区皮肤(丹毒、疖、皮下积脓蔓延至凸面)或骨组织(骨髓炎)的急性炎症过程,这些过程可导致严重的颅内并发症。
额骨和筛骨的联合损伤和创伤尤为严重,因为86%的患者会伴有硬膜外或硬膜内损伤。此类损伤,尤其是涉及脑组织的损伤,会引发许多神经、精神和眼部并发症。
如果额筛骨损伤,伤口通道穿透至前颅窝、眶部和眶下区域,则会出现各种神经系统症状,这些症状是由前颅窝颅底结构受损引起的,其中最重要的是额叶及其内的神经中枢、嗅神经、视神经、三叉神经第一支、面神经上支以及支配眼外肌(动眼肌、滑车肌和展眼肌)的神经。这些结构的损伤会导致相应的症状(嗅觉丧失、黑朦、凝视麻痹等)。
上颌损伤可以是开放性的,也可以是闭合性的(相对于上颌窦)。最常见的是家庭创伤,由颧骨区和上牙槽突区受到钝性打击造成。这类损伤通常伴有鼻窦积血、上颌牙齿完整性受损、鼻出血和脑震荡。上颌窦骨折通常伴有鼻锥体挫伤、鼻骨骨折以及颧骨骨折,因此这类损伤通常合并发生,患者通常会被送往颌面外科。上颌窦损伤通常发生在拔牙过程中,主要是拔除上颌第六颗牙齿,以及拔除上颌第五、第六和第七颗牙齿的根囊肿时——牙槽窝内会形成瘘管,其症状是液体通过牙槽窝进入鼻腔。当用鼻子擤气时,空气从鼻腔通过上颌窦的出口进入鼻窦,然后通过牙槽孔进入口腔。
筛骨和蝶窦单独骨折非常罕见。它们通常合并颅底骨折和严重创伤性脑损伤 (TBI)。蝶窦和筛骨枪伤通常会导致伤者当场死亡。
鼻旁窦外伤的临床病程主要取决于损伤的严重程度、对脑损伤的后遗症以及外伤物造成的破坏类型。通常情况下,如果未能及时进行专业的外科手术和抗菌治疗,此类损伤会并发严重的颌面部、眼眶脓肿和蜂窝织炎。如果鼻腔外伤伴有颅底骨折,并伴有感染扩散至脑膜,则可能发展为严重的脑膜脑炎,其预后往往不理想。
鼻旁窦损伤的治疗。如果鼻旁窦损伤轻微,且无开放性骨折和黏膜损伤,通常采用非手术治疗(全身抗生素治疗;如果是鼻窦积血,则进行穿刺放血并将抗生素注入鼻窦,将血管收缩剂注入鼻腔,或使用抗组胺药)。
对于伴有鼻旁窦变形性骨折和软组织损伤的中度损伤,手术干预措施与鼻旁窦慢性化脓性炎症性疾病相同。初步手术治疗应以专科护理模式进行,包括骨折复位、整形外科手术以及鼻窦最佳引流。同时进行全身抗炎和镇痛治疗。
如果伤势严重,伴有颅底骨折和脑膜脑炎风险,患者将被送往神经外科。对于此类合并伤的外科手术,建议由鼻科医师和颌面外科医师联合进行。
严重损伤的预后非常谨慎,结果取决于手术干预的时机以及抗菌治疗的及时性和强度。轻度和中度损伤的预后通常良好。
如何檢查?