子宫内膜增生：治疗和监测

子宫内膜增生的治疗始于正确的分类。2014年，世界卫生组织将子宫内膜增生系统简化为两类具有临床意义的疾病：“无异型性子宫内膜增生”和“非典型子宫内膜增生”（也称为子宫内膜上皮内瘤变）。这种区分决定了患者应选择保留器官的治疗方案，还是选择历史上“金标准”的子宫切除术。[1]

对于无异型增生的子宫内膜增生，主要治疗方法是基于孕激素的激素疗法，首选左炔诺孕酮宫内节育系统 (IUS)。对于无妊娠计划的女性，子宫切除术（完全切除子宫）仍然是标准治疗方法，因为进展为癌症的风险较高。对于希望保留生育能力的患者，可以在密切观察下接受孕激素保守治疗。[2]

任何治疗计划都包含两个关键步骤：排除现有癌症（例如，通过靶向宫腔镜活检）以及定期随访，定期评估子宫内膜，以确认病变消退并及早发现复发。这并非手续，而是肿瘤安全性的关键。[3]

可改变的风险因素也得到了解决，包括体重过重、慢性无排卵、未控制的糖尿病以及长期使用雌激素刺激而未使用孕激素。这些措施可以增加持续性消退的可能性，并降低激素治疗结束后复发的可能性。[4]

表 1. 战术上的巨大差异

组织学变异	基本治疗目标	第一选择	拒绝/不容忍时的替代方案
无异形性的增生	病灶消退，癌症预防	左炔诺孕酮宫内节育系统	持续口服孕激素
非典型增生（子宫内膜上皮内瘤变）	排除隐性癌症，防止进展	子宫切除术（如果没有计划怀孕）	保守的仅孕激素治疗并密切监测（如果保留生育能力至关重要）

何时治疗以及如何选择起始策略

所有确诊子宫内膜增生的患者均需接受治疗，因为有些病例即使未接受治疗也会进展。对于无异型性的子宫内膜增生，进展风险较低，但并非为零。因此，这类患者的治疗和监测目标是尽可能安全地实现子宫内膜消退并预防复发。对于非典型性子宫内膜增生，进展风险较高，并且一些患者在最终组织学检查中已发现隐匿性癌症。[5]

初始治疗策略的选择取决于生育计划、风险状况和个人偏好。对于希望保留生育能力的女性，首选严格控制的以孕激素为基础的器官保留疗法，仅在失败的情况下才增加剂量。对于不打算怀孕的非典型子宫内膜增生症女性，手术治疗仍然是标准治疗，因为它在肿瘤学方面具有最高的确定性。[6]

在开始治疗之前，排除现有癌症至关重要：宫腔镜靶向活检比盲法活检更准确，尤其是在怀疑存在局部病变的情况下。这一步骤对于异形性病变至关重要，因为它决定了手术范围和保守治疗的可行性。[7]

即使治疗方案成功，也需要明确的监测点。目前的综述和实践指南建议，3至6个月后重复活检，直至连续两次获得阴性结果，然后调整个体化的监测频率，尤其是在风险因素持续存在或治疗持续的情况下。[8]

激素治疗：器官保留治疗的基础

左炔诺孕酮宫内节育系统 (IUS) 是治疗无异型增生的首选一线疗法：根据英国皇家妇产科学院的指南和荟萃分析，与口服孕激素相比，左炔诺孕酮宫内节育系统具有更高的消退率和更理想的出血情况。多项研究显示，在一年的密切随访中，左炔诺孕酮宫内节育系统的消退率接近 95% 至 100%。[9]

如果宫内节育器存在禁忌症或无法接受，则应使用持续性（而非周期性）口服孕激素，例如每日服用醋酸甲羟孕酮或炔诺酮。这种方案的复发率较低，但停药后复发风险较高，因此需要强调患者依从性和及时随访活检。[10]

对于非典型子宫内膜增生症，如果必须保留生育能力，也可使用高剂量孕激素，最常见的是左炔诺孕酮宫内节育系统 (IUS)，有时也联合口服孕激素。保守治疗仅在排除隐匿性癌症后才可接受，并且需要每三个月进行一次活检，直至确认完全消退。治疗决定由双方共同做出并记录在案。[11]

在某些情况下，还会讨论其他方法，例如肥胖患者的减肥和纠正胰岛素抵抗。这些措施本身并不能治疗增生，但它们可以增强孕激素的疗效，并降低停药后复发的风险。这对于患有慢性无排卵和代谢紊乱的患者尤其重要。[12]

表 2. 激素治疗方案和控制指南

情况	一线药物	控制	评论
无异形性的增生	左炔诺孕酮宫内节育系统	3-6个月后进行活检直至消退	有效性和耐受性的最佳平衡
宫内节育系统拒绝	连续口服孕激素	3-6个月内进行活检	不建议使用循环模式
不典型增生对怀孕的渴望	左炔诺孕酮宫内节育系统±口服孕激素	每 3 个月进行一次活检，直至连续两次结果为阴性	仅在排除癌症并经知情同意后

手术解决方案：何时以及为何需要

对于不打算怀孕的女性，子宫切除术仍然是子宫内膜非典型增生症的标准治疗方法。这是因为子宫切除术后，在最终组织学检查中，子宫进展和发现浸润性癌症的风险都很高。手术入路（腹腔镜、开腹、阴道）和手术范围（联合或不联合附件切除）均根据个体情况而定。[13]

对于无异型性的增生性子宫内膜癌病例，较少考虑子宫切除术——例如激素治疗无效或不耐受、即使经过充分疗程仍反复复发，以及由于解剖结构或相关因素无法定期监测子宫内膜的情况。必须慎重考虑：在这种情况下，保留器官的方法通常更成功。[14]

宫腔镜“清理”宫腔可作为诊断和辅助治疗步骤（切除息肉和病变），但本身并非确定性治疗，尤其是在异形性子宫内膜异位症的情况下。机械清创后，仍需根据风险程度进行孕激素治疗或手术干预。[15]

告知患者手术后果至关重要。子宫切除术可以彻底解决增生问题，并免除活检的需要，但这会排除未来妊娠的可能性，并伴有手术风险。知情的共同决策，包括比较各种方案，是手术过程中必不可少的一部分。[16]

监测和复发预防：什么是“严格监测”？

在药物治疗的情况下，应至少每三个月重新评估一次子宫内膜，直至连续两次确认子宫内膜消退。然后，根据所选的支持措施，制定个体化的就诊和活检计划：如果保留左炔诺孕酮宫内节育系统，则复发风险低于移除左炔诺孕酮宫内节育系统或停用口服孕激素后的风险。[17]

监测不仅包括形态学，还包括症状监测：月经量和规律性、经间期出血次数以及疼痛严重程度。任何“新”的或加重的体征都需要进行计划外的评估，有时还需要重复宫腔镜检查并进行靶向活检。[18]

一旦实现消退，应讨论长期治疗策略。对于某些患者，保留含左炔诺孕酮的宫内节育系统直至其预期疗程结束是合理的，这可以为子宫内膜提供持续的局部保护。停用口服孕激素时，务必做好可能复发增生的准备，并提前商定“B计划”。[19]

减轻体重、恢复碳水化合物代谢正常化、纠正慢性无排卵以及谨慎使用无保护雌激素进行激素替代疗法是预防的“第二道防线”，它与药物疗法协同作用，可提高疗效。[20]

表3.保守治疗期间的观察结果

阶段	我们在做什么？	为了什么
0-3个月	重复子宫内膜活检	评价早期反应
3-6个月	重复活检直至消退	决定继续/升级
回归后	个人时间表（通常每 6-12 个月一次）	早期发现复发
长期	体重、血糖、排卵、避孕	预防复发

有效性证据：指南和评论如何评价

各专业协会的推荐意见一致：对于无异型性增生，首选左炔诺孕酮宫内缓释系统 (IUS)。对比研究表明，与口服孕激素相比，IUS 的退化率更高，子宫切除率更低。该推荐对临床实践和患者均方便。[21]

口服孕激素仍然是一种可行的替代方案，尤其是在有宫内节育器禁忌症的情况下。然而，许多观察性系列研究显示，停药后复发更为常见。这并不是放弃治疗的理由，而是需要提前讨论疗程和监测。[22]

对于非典型子宫内膜增生，2023 年美国妇产科医师学会 (ACOG) 及其支持组织妇科肿瘤医师学会 (SOC) 指出，子宫切除术是确诊肿瘤的最佳途径，保守的纯孕激素治疗仅适用于精心挑选的患者，这些患者必须保留生育能力，并且愿意接受频繁的活检和可能的升级治疗。[23]

新的评论强调了另一个实际问题：无论选择何种方案，大约三分之一的患者在停止治疗后可能会复发。因此，重要的是不要谈论“一劳永逸”的解决方案，而要谈论一种可控的慢性疾病，并制定明确的监测和预防计划。[24]

表 4. 关于结果的已知信息

方法	回归频率	停药后复发的风险	实用说明
左炔诺孕酮宫内节育系统	更高，在某些系列中高达~95-100％	如果系统仍然	无异形性的变体的首选
口服孕激素（持续）	低于，不同系列约 50-85%	以上取消后	拒绝宫内节育器的替代方案
异型性保守治疗（希望怀孕）	可控的回归是可能的	明显需要频繁活检	只有在排除癌症后

特殊情况：怀孕意愿、更年期、背景情况

如果希望怀孕，则应首先确保子宫内膜可靠地退化，然后再计划受孕。在某些情况下，确认子宫内膜退化并移除含左炔诺孕酮的宫内节育器后，即可自然妊娠；必要时，可采用辅助生殖技术，但前提是子宫内膜形态已“开绿灯”。[25]

孕激素在围绝经期和绝经后女性中的作用不同。在绝经后女性中，增生通常与不适当的激素替代疗法或内源性高雌激素血症有关，这类患者更常讨论手术治疗，尤其是在复发和存在异形性增生的情况下。患者应注意，“等到绝经”并非安全策略。[26]

糖尿病、高血压和肥胖等合并症不仅会增加麻醉风险，还会影响疾病控制。与内科医生和内分泌科医生合作可以增加持久疗效的机会，并降低复发风险。[27]

如果在围绝经期需要进行激素替代疗法，则对于子宫完整的女性，必须使用含有孕激素成分的平衡方案，或使用含有左炔诺孕酮的宫内节育系统来保护子宫内膜，从而降低复发性增生的风险。[28]

表 5. 特殊群体的口音

团体	主要风险	战术细微差别
计划怀孕	错过隐性癌症，计划开始时复发	实现记录回归，然后制定计划
绝经后	最高肿瘤警觉性	异形性手术入路门槛低
代谢紊乱	复发，治疗反应低	减肥、血糖控制、长期子宫内膜保护
激素替代疗法	雌激素刺激不平衡	始终使用含孕激素或左炔诺孕酮的系统

常见问题

• 子宫内膜增生不手术能治愈吗？

是的。对于非异型性卵巢囊肿，大多数女性使用左炔诺孕酮宫内节育系统或持续使用孕激素后卵巢囊肿会逐渐消退。定期随访活检和风险因素校正是必要的。[29]

• 子宫内膜不典型增生但仍想怀孕怎么办？

在特殊情况下，在严密监测下，可以采用孕激素保守激素治疗，但必须首先排除隐匿性癌症。对于没有生育计划的女性，标准治疗仍然是子宫切除术。[30]

• 左炔诺孕酮宫内节育系统与避孕药相比有哪些优势？

口服避孕药疗效更快，全身副作用更少，且便于长期保护子宫内膜。当宫内节育器不适用时，口服避孕药也可作为替代方案。[31]

• 我应该多久进行一次活检？

通常每三个月进行一次，直至获得连续两次阴性结果，之后根据个人情况制定治疗方案。治疗方案将根据疗效、风险因素和所选的维持治疗方案进行调整。[32]

• 如果一切都“过去”了，我们是不是就可以停止监控了？

病情消退后，复发风险仍然存在，尤其是在停止治疗后。建议与医生讨论长期子宫内膜保护措施（例如，继续使用宫内节育器），并制定与医生商定的监测计划。[33]

另请阅读： 子宫内膜增生的民间疗法 治疗子宫内膜增生的药物