脊柱疼痛：病因、诊断和治疗

“椎骨疼痛”并非精确的医学诊断术语。在临床实践中，它可以涵盖颈椎、胸椎或腰椎疼痛、神经根疼痛、椎体骨折、椎体感染、转移性疾病、炎症性脊柱疾病，甚至包括来自胸部、腹部和盆腔的牵涉痛。因此，医生的首要任务并非选择“最佳止痛药”，而是明确患者所说的“椎骨”究竟指的是什么。

从编码角度来看，这种病症也缺乏一个通用的编码。在国际疾病分类第十版中，背痛被归类于M54组，该组还包括颈痛、坐骨神经痛、腰痛和胸椎疼痛等。这反映了一个重要的实际问题：疼痛的部位和机制应该明确，而不是用一个通用的日常术语来代替。[1]

在实际的门诊实践中，大多数背痛患者无法可靠地确定某个特定的解剖结构是其症状的唯一来源。近期的综述强调，对于绝大多数患者而言，这是一种非特异性肌肉骨骼疼痛，其病程不仅受脊柱组织的影响，还受身体活动、睡眠、压力、患者期望、合并症和社会因素的影响。[2]

但这并不意味着疼痛“不严重”。恰恰相反，背痛仍然是全球致残的主要原因。据世界卫生组织统计，2020年全球有6.19亿人患有腰痛，预计到2050年这一数字将上升至8.43亿。虽然并非所有“脊柱疼痛”都局限于下背部，但腰椎区域的疼痛是大多数患者抱怨和相关证据的主要来源。[3]

因此，现代临床诊疗方法最好不是围绕“脊椎疼痛”这一表述展开，而是围绕以下五个问题展开：是否存在危险病因的迹象？是否存在神经功能缺损？影像学表现是否提示骨折、感染或肿瘤？疼痛是否类似于炎症？是否属于非特异性肌肉骨骼疼痛，主要需要有效的保守治疗？这一逻辑是现代背痛和脊柱关节炎诊疗建议的基础。[4]

表1. “脊椎疼痛”这一主诉背后可能隐藏着什么

临床组	通常指的是
非特异性背痛	肌肉骨骼和关节疼痛综合征，无危险的结构性病因
神经根性疼痛	神经根受压或受刺激，并伴有手臂或腿部放射痛
椎体骨折	最常见的是骨质疏松性或创伤性压缩性骨折
脊柱感染	椎体骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿
肿瘤病变	脊柱转移瘤、脊髓压迫
炎症性疾病	中轴型脊柱关节炎
牵涉痛	脊柱外的来源

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主要原因及其通常表现形式

最常见的情况是非特异性背痛。这种疼痛可能在姿势不当、久坐、弯腰、提重物或进行异常体力活动后加剧，但患者没有明显的骨折、感染、癌症或严重神经功能缺损的迹象。现代综述强调，在这种情况下，试图在X光片上找到“骨折的椎骨”通常是无益的，而且常常导致过度诊断。[6]

第二常见的原因是神经根性疼痛。在这种情况下，患者不仅可能描述局部背痛，还可能出现放射痛、麻木、刺痛或手臂或腿部无力。循证腰痛指南将这些病例单独考虑，因为它们强调神经系统检查的重要性，如果症状持续、进展或考虑进行侵入性治疗，则需要进行影像学检查。[7]

如果我们谈论的是真正的“椎体”疼痛，那么椎体压缩性骨折是其主要原因之一。这种情况在老年人、骨质疏松症患者、长期使用糖皮质激素的患者以及即使是轻微外伤后也尤为常见。英国国家骨质疏松症小组目前的指南强调，此类骨折可导致急性和慢性疼痛、身高下降、脊柱畸形、功能障碍以及生活质量下降。[8]

脊柱感染虽然不常见，但临床上更为严重。美国传染病学会建议，对于出现新发或加重的背部或颈部疼痛，并伴有发热、红细胞沉降率或C反应蛋白升高、菌血症或感染性心内膜炎的患者，应怀疑椎体骨髓炎。值得注意的是，发热并非总是出现，诊断延误可能导致败血症或不可逆的脊髓损伤。[9]

另一个关键原因是转移性脊柱疾病和转移性脊髓压迫。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）将严重的持续性背痛、进行性加重的疼痛、咳嗽、打喷嚏或用力时加剧的疼痛、夜间疼痛、局部压痛以及步态障碍、乏力、麻木、放射性疼痛和膀胱或肠道功能障碍列为预警信号。对于目前患有或曾患有癌症的患者，出现这些症状需要紧急转诊至肿瘤科。[10]

最后，与中轴型脊柱炎相关的炎症性背痛构成一个独立的类别。英国国家健康与临床优化研究所 (NICE) 建议，如果疼痛始于 45 岁之前，持续超过 3 个月，并伴有炎症表型特征，例如夜间醒来、臀部疼痛、活动后缓解、对非甾体类抗炎药反应良好，以及存在银屑病、附着点炎、关节炎或家族史，则应考虑此病因。值得注意的是，这种情况也可能发生在女性和人类白细胞抗原 B27 检测结果为阴性的患者中。[11]

表2. 椎骨疼痛的常见原因及临床线索

原因	需要注意什么
非特异性疼痛	与负荷、运动、姿势有关，无严重全身症状
神经根性疼痛	辐射感、麻木、刺痛、虚弱
骨质疏松性骨折	年龄、骨质疏松症、类固醇、轻微活动后疼痛
脊柱感染	发热并非总是出现，但炎症标志物、菌血症和免疫风险因素都很重要。
转移	癌症病史、夜间疼痛、病情进展、局部压痛
脊髓压迫	虚弱、步态异常、骨盆疾病、感觉障碍
中轴型脊柱关节炎	年轻时，晨僵，活动后缓解，夜间醒来

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危险信号以及何时需要紧急帮助

并非所有背痛都危险，但医生必须首先排除一小部分真正具有威胁性的疾病。现代背痛诊疗指南正是基于此：首先进行风险评估，然后讨论止痛方法、运动和生活方式限制。对于患者而言，这意味着一条简单的原则：剧烈疼痛本身并不总是灾难性的征兆，但如果疼痛伴有某些其他症状，则需要尽快或紧急评估。[13]

马尾综合征是最危险的情况之一。当怀疑患有此病时，腰痛通常伴有尿路功能障碍、盆腔疾病、会阴麻木、双侧神经根症状或进行性下肢无力。美国放射学会将此情况列为一项独立的急诊影像检查方案，而英国目前的国家诊疗路径要求尽快进行急诊MRI检查，理想情况下应在提出申请后4小时内完成。[14]

如果患者目前或既往患有癌症，则应格外仔细地评估新出现的背痛。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）将脊髓转移或压迫的可能体征归类为持续性或进行性疼痛、夜间疼痛、触痛、咳嗽和用力时疼痛加剧，以及虚弱、麻木、步态障碍和膀胱或肠道功能障碍。如果出现压迫症状，则被视为肿瘤急症。[15]

脊柱感染也不应被忽视。发热、糖尿病、免疫抑制、血管内导管、近期感染、注射吸毒、炎症标志物升高和菌血症均会增加脊柱感染的怀疑。根据美国传染病学会的说法，在这种情况下，新发或加重的背痛需要进行针对性检查，以排除椎体骨髓炎。[16]

骨折的征兆包括高龄、骨质疏松、身高下降、脊柱后凸、使用糖皮质激素以及轻微活动后突然疼痛。炎症性脊柱疾病的征兆包括发病年龄较轻、病程超过3个月、夜间醒来、臀部疼痛以及活动后疼痛缓解。在这两种情况下，初始分诊错误都会导致治疗时间延长且治疗不当。[17]

表3. 背痛的主要“危险信号”

符号	需要考虑什么
尿潴留、尿失禁、会阴麻木	马尾综合征
腿部无力，步态异常	神经结构或脊髓受压
癌症导致夜间持续疼痛	脊柱转移瘤
发热、菌血症、C反应蛋白升高	脊柱感染
年老、骨质疏松、使用类固醇、轻微外伤	压缩性骨折
45岁前发病，活动后缓解，夜间醒来	中轴型脊柱关节炎
局部剧烈疼痛，症状逐渐加重	特定脊髓病变

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诊断

诊断始于病史询问和体格检查，而非X光检查。医生会明确指出具体的脊柱区域、疼痛持续时间、与活动的关系、是否存在夜间觉醒、疼痛是否放射至四肢、麻木、乏力、外伤、癌症、发热、体重减轻、银屑病、炎症性肠病、眼部症状以及用药情况，尤其是糖皮质激素。即使在这一阶段，通常也能明确疼痛是否为非特异性疼痛，或者患者是否需要更快速、更深入的检查。[19]

对于典型的单纯性腰痛，通常无需进行常规早期影像学检查。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）明确建议非专科医生不应进行常规影像学检查，美国放射学会也认为，对于没有“危险信号”的急性疼痛，通常无需进行初始影像学检查。这是现代循证医学在腰痛治疗中最重要的观点之一。[20]

如果症状持续或加重，逻辑就会改变。美国放射学会针对亚急性或慢性疼痛患者，在经过约 6 周的最佳保守治疗后仍适合进行干预的情况，提出了一种不同的方案。在这种情况下，磁共振成像就变得合理，因为其结果可以改变治疗策略。[21]

如果怀疑脊柱感染，美国传染病学会建议进行神经系统检查、两组血培养、红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 水平检测以及脊柱磁共振成像 (MRI) 检查。如果 MRI 不可用或存在禁忌症，则考虑其他方法，但 MRI 仍然是首选的影像学检查。[22]

如果怀疑是中轴型脊柱关节炎，则需要进行单独的检查。英国国家健康与临床优化研究所 (NICE) 建议首先进行骶髂关节 X 线检查。如果 X 线检查未能确诊骶髂关节炎，或者患者骨骼尚未发育成熟，则应按照炎症性腰痛方案进行磁共振成像检查。人类白细胞抗原 B27 检测阴性和炎症标志物正常本身并不能排除该诊断。[23]

表4. 不同情况下需要进行的检查

设想	通常最合适的步骤
无并发症且无危险信号的疼痛	检查、风险评估，无需早期影像检查
持续性或进行性加重的神经根症状	改变策略时进行磁共振成像
疑似马尾综合症	紧急磁共振成像
疑似感染	血液培养、炎症标志物、磁共振成像
疑似转移瘤或脊髓压迫	紧急磁共振成像
疑似炎症性疼痛	先进行骶髂关节X光检查，必要时再进行磁共振成像检查。
疑似骨折	必要时进行X光检查或计算机断层扫描

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治疗

背痛的治疗并非千篇一律。对于非特异性肌肉骨骼疼痛，现代治疗的核心仍然是解释诊断结果、保持活动、避免长期卧床休息以及循序渐进的保守治疗。对于慢性原发性腰痛，世界卫生组织建议将教育项目、运动、某些物理疗法、心理疗法（例如认知行为疗法）以及必要时的药物治疗（包括非甾体类抗炎药）纳入整体治疗方案中。[25]

如果需要药物治疗非特异性腰痛，英国国家健康与临床优化研究所 (NICE) 建议，应根据胃肠道、肝脏、心血管和肾脏风险考虑使用口服非甾体抗炎药 (NSAIDs)，并尽可能使用最低有效剂量和最短疗程。不建议单独使用对乙酰氨基酚。弱阿片类药物仅适用于 NSAIDs 禁忌、不耐受或无效的急性疼痛，不建议使用阿片类药物治疗慢性疼痛。[26]

此外，还有许多不应常规进行的治疗方法。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）建议，对于常见的腰痛，不应使用束腰带、牵引、针灸、超声波、经皮电神经刺激、干扰电疗法、加巴喷丁类药物和抗癫痫药物。世界卫生组织（WHO）特别警告，对于大多数慢性原发性疼痛患者，不应常规使用阿片类药物、腰椎支具和某些被动疗法。[27]

如果病因是骨质疏松性椎体骨折，治疗方法则有所不同。英国国家骨质疏松症小组建议使用口服止痛药，定期评估其疗效和副作用，尽可能避免老年患者使用非甾体类抗炎药，在阿片类药物治疗中加用泻药，尽早开始进行背部伸肌强化训练，并强制进行复发性骨折的二级预防。对于疼痛性骨质疏松性骨折，不建议常规使用椎体成形术和椎体后凸成形术作为标准治疗方案。[28]

对于椎体骨髓炎，关键不在于缓解疼痛，而在于及时进行微生物学确诊和抗菌治疗。美国传染病学会建议，除非患者出现败血症或神经功能恶化，否则应尽可能在微生物学诊断确诊之前不要开始经验性抗生素治疗。大多数细菌感染病例的总疗程通常为 6 周，而布鲁氏菌病则通常需要 3 个月。[29]

对于脊柱转移瘤和脊髓压迫病例，时间至关重要。英国国家健康与临床优化研究所 (NIH) 建议紧急转诊至专科服务机构，紧急进行磁共振成像 (MRI) 检查，并根据指征迅速决定是否使用皮质类固醇、放射疗法以及手术减压或固定。疑似脊髓压迫伴神经系统症状被视为肿瘤急症，如有必要，手术干预应旨在尽早阻止或逆转神经功能恶化。[30]

如果疼痛性质为炎症性，且确诊为中轴型脊柱关节炎，则治疗方案有所不同。国际和英国指南均将运动和非甾体类抗炎药作为基本的第一步，对于活动量大但疗效不佳的患者，则在风湿病专家的指导下进行生物制剂治疗。因此，对于这类患者，基层医疗的首要目标并非无休止地开止痛药，而是及时转诊至风湿病专家。[31]

表5. 根据病因进行治疗

情况	基本方法
非特异性疼痛	解释、活动、锻炼、短期对症治疗
神经根性疼痛	保守治疗；对于严重的坐骨神经痛，可以进行硬膜外注射；如果注射无效且影像学表现与临床症状相符，则讨论减压治疗。
骨质疏松性骨折	缓解疼痛、早期活动、锻炼、预防新骨折
脊柱感染	检查方法包括细菌培养、磁共振成像、抗生素治疗，有时还需要手术。
转移和压迫	紧急磁共振成像、肿瘤科和神经外科检查流程
中轴型脊柱关节炎	运动、非甾体类抗炎药、风湿病治疗

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表 6. 对于常见的非特异性背痛，不应常规采取哪些措施

方法	为什么这不被认为是一种好的常规策略
早期可视化，无危险信号	它并不能改善结果，而且常常会导致不必要的发现。
仅使用扑热息痛进行治疗	效率低下
长效阿片类药物	危害和依赖的风险超过了预期收益。
加巴喷丁类药物和抗癫痫药物	不建议用于一般性腰痛
紧身胸衣和腰带	不建议常规进行
牵引、针灸、超声波、电神经刺激	标准帮助中不支持此功能
长期卧床休息	阻碍康复并维持慢性病

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预防和预后

预后主要取决于疼痛的原因。许多非特异性背痛患者通过持续活动和适当的保守治疗可有所改善，但复发很常见。近期的综述强调，主要错误不在于疼痛的发生，而在于患者和医疗保健系统过度积极且无效的治疗。[34]

预防常见腰痛复发的最佳方法是保持身体活动、控制体重、戒烟、保证充足睡眠，并在疼痛加剧后逐渐恢复正常活动。世界卫生组织认为，自我护理培训和锻炼是慢性原发性腰痛长期管理的重要组成部分。[35]

如果已经发生椎体骨折，预防措施应是积极的。英国国家骨质疏松症小组强调，近期发生的椎体骨折意味着再次骨折的风险很高，因此不应仅让患者服用止痛药。必须进行风险评估，根据需要进行抗骨质疏松治疗，并接受骨折预防服务的后续随访。[36]

感染和转移性病变的预后取决于识别的速度。美国传染病学会明确指出，椎体骨髓炎的延迟诊断会导致败血症和不可逆的脊髓损伤。英国国家健康与临床优化研究所也同样强调，早期诊断转移性脊髓压迫对于预防神经损伤和改善预后至关重要。[37]

在慢性疼痛的现代治疗中，预后不仅取决于影像学检查，还取决于治疗的完整性。世界卫生组织强调，治疗应当个性化、非歧视性、协调一致，并考虑生理、心理和社会因素。对患者而言，这意味着良好的长期疗效往往并非源于单一的注射或手术，而是源于精心设计的治疗方案。[38]

常见问题解答

“脊椎疼痛”总是指骨头疼吗？
不一定。大多数情况下，患者用这个词来描述非特异性背痛，在这种情况下，很难可靠地证明疼痛的根源具体位于椎骨上。然而，如果出现骨折、感染或转移性病变，疼痛可能确实与椎骨结构有关。

是否应立即进行 MRI 检查？
通常不需要，除非出现危险信号。对于无预警症状的罕见腰痛，不建议进行常规早期影像学检查。例外情况包括疑似马尾综合征、感染、转移性疾病、脊髓压迫以及其他一些特定情况。[39]

哪些症状尤其危险？
最令人担忧的症状包括：泌尿或肠道功能障碍、会阴麻木、腿部无力、步态异常、高烧、癌症病史、夜间持续疼痛以及症状迅速进展。出现这些症状需要紧急检查。[40]

止痛药可以单独用于治疗吗？
对于常见的、非特异性疼痛，单靠药物很少能完全解决问题。目前的建议强调活动、锻炼和教育，只有在这些基础上才有限地使用药物。对于骨折、感染、肿瘤或炎症性疾病，单靠止痛药就更加不足了。[41]

束腰、针灸和电疗对每个人都有效吗？
不。对于普通的腰痛，目前的指南并不常规推荐这些方法。在某些个别情况下可以例外，但它们不被视为一线标准疗法。[42]

何时应考虑炎症性脊柱疾病？
当疼痛始于幼年，持续超过3个月，夜间痛醒，活动后缓解，且对非甾体类抗炎药反应良好时，尤其如果您患有银屑病、葡萄膜炎、附着点炎或有家族史，则应考虑炎症性脊柱疾病。在这种情况下，需要采用风湿病学方法，而不仅仅是疼痛管理。[43]

专家要点

悉尼大学公共卫生学院教授兼肌肉骨骼健康研究所所长克里斯托弗·马赫(Christopher Maher)一直强调背痛领域一个重要的当代主题：患者常常被开具不恰当的治疗方案，包括过度影像检查、阿片类药物、注射和手术，而对于非特异性疼痛，应优先考虑积极的康复治疗和已被证实有效的干预措施。他的观点与《柳叶刀》杂志关于腰痛低价值治疗的综述[44]高度一致。

莫纳什大学风湿病学家、临床流行病学家、高级首席研究员兼教授雷切尔·布赫宾德强调，现代背痛治疗的关键问题不仅在于症状的普遍性，还在于过度诊断和过度治疗的流行。她在国际评论中的工作和立场强调减少低价值的医疗服务，并转向循证、分步骤和具有成本效益的方法。[45]

明尼苏达州梅奥诊所传染病科主任、传染病专家、美国传染病学会椎骨骨髓炎指南的主要作者之一 Eli Berbary 医学博士就脊柱疼痛提出了一个重要的观点：持续性或加重的背痛，伴有发热、炎症标志物升高或菌血症，不应被自动排除为单纯的背痛。在这个领域，延误诊断的代价尤其高昂。[46]

风湿病学家、更新版国际轴性脊柱关节炎指南的合著者、里斯本新星医学院客座教授索菲亚·拉米罗提出了另一个关键点：必须及早识别炎症性背痛，因为“普通背痛”有时会掩盖慢性炎症性疾病，而这种疾病需要与机械性疼痛完全不同的诊断和治疗方法。[47]

结论

“脊柱疼痛”并非单一疾病，而是一种症状，它通常掩盖非特异性肌肉骨骼疼痛，但也可能由骨折、感染、转移性病变、脊髓压迫或炎症性脊柱疾病引起。现代恰当的诊疗方法始于临床风险分诊，而非自动安排影像学检查或介入治疗。通常情况下，无预警症状时无需进行常规影像学检查，而神经功能缺损、癌症、发热、盆腔疾病和进行性夜间疼痛则需要快速评估。治疗方案应根据病因而定：对于非特异性疼痛，重点在于活动和保守治疗；对于骨折，二级预防至关重要；对于感染，需要进行微生物学检查并使用抗生素；对于转移性病变，需紧急转诊至肿瘤科；对于炎症性疼痛，则需进行风湿病学评估。[48]