支气管镜检查并发症及预防措施

大多数作者认为，支气管镜检查对患者的风险极小。最大的汇总统计数据（涵盖24,521例支气管镜检查）显示并发症发生率较低。作者将所有并发症分为三类：轻度并发症68例（0.2%），重度并发症22例（0.08%），需要复苏，以及致命并发症3例（0.01%）。

根据 GI Lukomsky 等人 (1982) 的研究，在 1146 例支气管纤维镜检查中发现了 82 例并发症 (5.41%)，然而，只观察到极少数严重并发症 (3 例)，并且没有致命后果。

S. Kitamura (1990) 发表了一项针对日本495家大型医院顶尖专家的调查结果。该调查在一年内共进行了47,744例支气管纤维镜检查。其中1,381例（0.49%）患者出现并发症。并发症主要包括支气管内肿瘤活检和经支气管肺活检相关的并发症（32%）。严重并发症如下：气胸611例（0.219%）、利多卡因中毒169例（0.061%）、活检后出血（超过300 ml）137例（0.049%）、发热125例（0.045%）、呼吸衰竭57例（0.020%）、期外收缩53例（0.019%）、利多卡因休克41例（0.015%）、血压下降39例（0.014%）、肺炎20例（0.007%）、心力衰竭16例（0.006%）、喉痉挛12例、心肌梗死7例（0.003%）、死亡34例（0.012%）。

死亡原因为：肿瘤活检后出血（13例）、经支气管肺活检后气胸（9例）、内镜激光手术后（4例）、利多卡因休克（2例）、支气管镜插管（1例）、进行支气管镜检查时呼吸衰竭（3例）、原因不明（2例）。

34例患者中，20人于支气管镜检查后立即死亡，5人于检查后24小时死亡，4人于支气管镜检查后一周死亡。

支气管镜检查期间出现的并发症可分为两类：

1. 术前用药和局部麻醉引起的并发症。
2. 与支气管镜检查和支气管内操作相关的并发症。心率轻度增加和血压中度升高是支气管纤维镜检查期间对术前用药和局部麻醉的常见反应。

术前用药和局部麻醉引起的并发症

• 局部麻醉药的毒性作用（过量服用）。

利多卡因过量时，临床症状是由于麻醉药对血管运动中枢的毒性作用引起的。发生脑血管痉挛，表现为虚弱，恶心，头晕，皮肤苍白，冷汗和脉搏充盈无力。

如果由于麻醉药的毒性作用而导致大脑皮层受到刺激，患者就会出现躁动、抽搐和失去意识。

一旦出现局部麻醉药过量的任何迹象，必须立即停止麻醉和检查，用碳酸氢钠溶液或等渗氯化钠溶液冲洗黏膜，皮下注射2毫升10%苯甲酸钠咖啡因溶液，抬高患者下肢，并给予湿化吸氧。其他措施取决于中毒情况。

为了刺激血管运动和呼吸中枢，建议静脉注射呼吸兴奋剂：考地胺 - 2 毫升，贝美格 0.5% - 2 毫升。

血压急剧下降时，应缓慢静脉注射0.1-0.3毫升肾上腺素溶于10毫升等渗氯化钠溶液中，或1毫升5％麻黄素溶液（最好溶于10毫升等渗氯化钠溶液中）。400毫升聚葡萄糖加30-125毫克泼尼松龙，以喷射流方式静脉注射。

发生心脏骤停时，进行闭式按摩，向心内注入1毫升肾上腺素与10毫升氯化钙和激素，对患者进行插管并转入人工呼吸机。

出现大脑皮层刺激症状时，一次性静脉注射巴比妥类药物、泼尼松龙90毫克、利拉宁10-20毫克。严重病例，如上述措施无效，则插管并转人工呼吸。

• 由于对局部麻醉物质的敏感性（不耐受性）增加而引起的过敏反应是过敏性休克。

应立即停止检查，让患者卧床休息，并进行湿化氧气吸入。静脉注射400毫升聚葡萄糖，并加入1毫升0.1%肾上腺素溶液，以及抗组胺药（2毫升2%苏普拉斯汀溶液或2毫升1%苯海拉明溶液，或2毫升0.1%他维吉溶液）。应使用皮质类固醇——90毫克泼尼松龙或120毫克醋酸氢化可的松。

发生支气管痉挛时，每10毫升40％葡萄糖液中加入10毫升2.4％茶碱溶液、钙制剂（氯化钙或葡萄糖酸钙10毫升）、激素、抗组胺药、肾上腺素等，静脉注射。

如果出现严重的喘鸣音（喉头水肿），可通过麻醉面罩吸入一氧化二氮、氟烷和氧气的混合气体，并同时进行所有针对支气管痉挛的治疗。如果这些措施无效，则需要给予患者舒张剂并进行气管插管，同时继续进行所有适应症治疗。需要持续监测脉搏、血压、呼吸频率和心电图。

• 痉挛性迷走神经反应，呼吸道粘膜麻醉不足 - 喉痉挛，支气管痉挛，心律失常。

在呼吸道粘膜麻醉不充分的情况下进行支气管镜检查时，由于迷走神经末梢受到刺激，尤其是在反射区（隆突、肺叶和肺段支气管的骨刺）会出现痉挛性迷走神经反应，并出现喉部和支气管痉挛以及心律失常。

当支气管纤维镜通过声门插入时，通常会发生喉痉挛。

喉痉挛的原因：

• 引入冷麻醉剂；
• 声带麻醉不足；
• 粗暴地、强行将内窥镜插入声门；
• 局部麻醉药的毒性作用（过量服用的情况）。

喉痉挛的临床表现：

• 吸气性呼吸困难；
• 紫绀；
• 励磁。

在这种情况下，需要将支气管镜从喉部取出，将其远端重新安装到声门上方，并在声带内注射额外剂量的麻醉剂（如果麻醉效果不充分）。通常情况下，喉痉挛会很快缓解。但是，如果1-2分钟后呼吸困难加剧且缺氧加重，则应停止检查并取出支气管镜。以下情况可发生支气管痉挛：

• 反射区麻醉不足；
• 麻醉药过量（局部麻醉药的毒性作用）；
• 对局部麻醉剂不耐受；
• 引入冷溶液。支气管痉挛的临床表现：
• 呼气困难（呼气时间延长）；
• 喘息；
• 紫绀；
• 励磁;
• 心动过速；
• 高血压。

如果出现支气管痉挛，则需要：

1. 停止检查，让患者躺下并吸入湿化氧气。
2. 让患者吸入两剂β刺激性支气管扩张剂（拟交感神经药：berotek、astmopent、alupent、salbutamol、berodual）。
3. 静脉注射10毫升2.4％茶碱溶液（溶于10毫升等渗氯化钠溶液中）和60毫克泼尼松龙。

如果出现哮喘状态，则需要对患者进行插管，转入人工呼吸机并采取复苏措施。

心律失常的特征是出现群体性期外收缩、心动过缓和其他心律失常（源于心室）。在这种情况下，需要停止检查，让患者卧床，进行心电图检查，并联系心脏病专家。同时，应静脉注射葡萄糖和抗心律失常药物（异搏定 5-10 毫升，强心苷 - 毒毛旋花苷或强心苷 1 毫升）。

为了防止迷走神经痉挛反应引起的并发症，有必要：

1. 在术前用药中必须加入具有迷走神经阻断作用的阿托品。
2. 使用加热的溶液。
3. 仔细进行粘膜麻醉，特别是反射区麻醉，同时考虑到麻醉开始的最佳时间（暴露 1-2 分钟）。
4. 对于有支气管痉挛倾向的患者，在术前用药时，应静脉注射 10 ml 2.4% 的茶碱溶液（溶于 10 ml 等渗氯化钠溶液中），并在研究开始前立即给予患者 1-2 剂吸入用的任何气雾剂。

为防止术前用药和局部麻醉引起的并发症，必须遵循以下规则：

• 检查个体对麻醉药物的敏感性：回忆数据、舌下测试；
• 提前量好麻醉药的剂量：利多卡因的剂量不宜超过300毫克；
• 如有利多卡因不耐受病史，应在全身麻醉下进行支气管镜检查；
• 为了减少麻醉剂的吸收，最好使用涂抹（或安装）麻醉剂的方法而不是气雾剂（吸入，特别是超声波）方法，因为局部麻醉物质的吸收在远端方向增加；
• 充分的术前用药、患者的平静状态、正确的麻醉技术有助于减少麻醉药的剂量；
• 为防止发生严重并发症，必须在麻醉和支气管镜检查期间仔细监测患者的状况，并在出现全身反应的最初迹象时立即停止检查。

支气管纤维镜和支气管内操作引起的并发症

直接进行支气管镜检查和支气管内操作引起的并发症包括：

1. 由于插入支气管镜导致气道机械阻塞并由此导致通气不足而引起的缺氧并发症。
2. 流血。
3. 气胸。
4. 支气管壁穿孔。
5. 支气管纤维镜检查后出现发热症状且支气管炎症过程加剧。
6. 菌血症。

由于在插入支气管镜时气道机械阻塞，氧分压降低10-20毫米汞柱，导致缺氧障碍，在初始低氧血症（氧分压为70毫米汞柱）的患者中，可使血液中的氧分压降低到临界值，并引起心肌缺氧，对循环儿茶酚胺的敏感性增加。

当缺氧性疾病与喉痉挛和支气管痉挛等并发症、局部麻醉药过量或在痉挛性迷走神经反应的背景下同时发生时，它们尤其危险。

心肌缺氧对于冠心病、慢性阻塞性支气管炎、支气管哮喘患者来说极其危险。

如果患者出现喉痉挛和支气管痉挛，则采取上述一系列措施。

如果患者出现癫痫，则需要缓慢地在几个小时内静脉滴注巴比妥类药物（硫喷妥钠或己烯醛 - 在氯化钠等渗溶液中最多可滴注2克药物）；不断进行吸氧和强迫利尿（滴注4-5％苏打溶液200-400毫升和茶碱以增加利尿）；开出激素类药物以对抗缺氧背景下的脑水肿。

为了预防缺氧障碍，必须遵循以下规则：

• 如果可能的话，减少初始缺氧（氧压低于70毫米汞柱）患者的检查时间。
• 进行彻底的麻醉。
• 持续吹入湿化氧气。

经鼻插入支气管镜时可能会出现鼻出血。出血会使麻醉更加复杂，但检查不会停止。通常情况下，无需采取特殊止血措施。插入的支气管镜会阻塞鼻腔，这有助于止血。如果检查结束后取出支气管镜后仍有出血，可使用过氧化氢止血。

为防止鼻出血，必须小心地将支气管镜经下鼻道插入，避免损伤鼻道黏膜。如果鼻道较窄，请勿强行插入，而是尝试经另一鼻道插入内窥镜。如果此尝试仍不成功，则可经口插入支气管镜。

1.3% 的病例在活检后会出现出血。出血是指超过 50 毫升的血液一次性释放到支气管树的管腔中。最严重的出血发生在从支气管腺瘤进行活检时。

内镜医师的处理策略取决于出血来源及其程度。如果支气管肿瘤活检后出现少量出血，则需要通过内镜小心抽吸血液，并用冰等渗氯化钠溶液冲洗支气管。止血药物包括5%氨基己酸溶液、局部应用阿曲唑酮、二氯苯那敏。

Adroxon（0.025%溶液）对毛细血管出血有效，其特征是毛细血管壁通透性增加。Adroxon对大量出血，尤其是动脉出血无效。该药物不会引起血压升高，也不影响心脏活动和血液凝固。

应先将 Adroxon 稀释在 1-2 毫升“冰冷”等渗氯化钠溶液中，然后通过内窥镜活检通道插入导管，将其直接输送到出血部位。

12.5%浓度的二氯苯那敏溶液可有效止住毛细血管出血。该药物可恢复血管壁通透性，改善微循环，并具有止血作用。止血作用与其激活凝血活酶形成有关。该药物不影响凝血酶原时间，不具有高凝特性，也不会促进血栓形成。

如果出现大量出血，内镜医师应采取以下措施：

• 需要移除支气管镜并将患者置于出血肺部的一侧；
• 如果患者出现呼吸窘迫，则需要在肺部人工通气的背景下进行插管并通过宽导管抽吸气管和支气管内容物；
• 可能需要在目视控制下进行硬质支气管镜检查并对出血部位进行压塞；
• 如果持续出血，则需要进行手术。

经支气管肺活检的主要并发症与直接活检类似，是出血。如果经支气管肺活检后出现出血，应采取以下措施：

• 进行彻底的血液抽吸；
• 用“冰冷”的等渗氯化钠溶液、5%氨基己酸溶液冲洗支气管；
• 局部给予阿曲松和利迪西酮；
• 采用将支气管镜远端“卡”入血液流出的支气管口的方法。

穿刺活检过程中也可能出现出血。如果穿刺分叉淋巴结时针头未严格沿矢状方向移动，则可能刺穿肺动脉、静脉或左心房，除了出血外，还可能造成空气栓塞。穿刺部位的短期出血很容易止血。

为了避免活检期间出血，必须遵循以下规则：

• 切勿从出血病变处进行活检。
• 请勿使用活检钳或内窥镜末端置换血栓。
• 不要对血管肿瘤进行活检。
• 从腺瘤中取出活检时，需要选择无血管区域。
• 如果血液凝固系统存在任何疾病，则无法进行活检。
• 对于长期接受皮质类固醇和免疫抑制剂治疗的患者，进行经支气管肺活检时应谨慎。
• 如果使用小直径针头，穿刺活检过程中出血的风险会大大降低。

经支气管肺活检可能并发气胸。气胸是由于活检钳插入过深时损伤脏层胸膜而引起的。并发症发生时，患者会出现胸痛、呼吸困难、气短和咳嗽。

如果是局限性壁层气胸（肺塌陷少于1/3），则需要休息并严格卧床休息3-4天。在此期间，空气会被吸收。如果胸腔内有大量空气，则需要穿刺胸腔并抽吸空气。如果存在瓣膜性气胸和呼吸衰竭，则需要强制引流胸腔。

为了预防气胸，有必要：

1. 进行经支气管肺活检时严格遵守方法学特点。
2. 必须对活检钳的位置进行两次投影控制，在进行活检后进行 X 射线控制。
3. 患有肺气肿或多囊肺病的患者不应进行经支气管肺活检。
4. 不应在双侧进行经支气管肺活检。

支气管壁穿孔是一种罕见的并发症，在拔除钉子、大头针、针头、金属丝等尖锐异物时可能会发生。

必须事先进行X光检查，X光必须拍摄正侧位片。如果在取出异物过程中发生支气管壁穿孔，则需要手术治疗。

为了预防这种并发症，取出尖锐异物时，必须保护支气管壁免受异物尖锐端的损伤。为此，将支气管镜远端压在支气管壁上，使其远离异物尖锐端。您可以转动异物的钝端，使尖锐端从粘膜中出来。

进行支气管镜检查后，体温可能会升高，全身状况可能会恶化，即可能出现“吸收性发热”，这是对支气管内操作和吸收衰变产物的反应，或对支气管卫生中使用的溶液（防腐剂、粘液溶解剂、抗生素）的过敏反应。

临床症状：全身状况恶化，痰量增加。

X射线检查发现肺组织局灶性或融合性浸润。

需要进行解毒治疗和使用抗菌药物。

菌血症是一种严重的并发症，是由于在感染的呼吸道（特别是在存在革兰氏阴性微生物和铜绿假单胞菌的情况下）进行支气管内操作时损伤支气管黏膜而发生的。微生物群落从呼吸道侵入血液。

临床表现为脓毒症。治疗方法与脓毒症相同。

为预防菌血症，应彻底消毒和灭菌支气管镜和辅助器械，并以无损伤的方式操作支气管树。

除了上述所有措施外，还必须采取额外的预防措施以避免并发症，特别是在门诊进行支气管镜检查时。

在确定支气管镜检查适应症时，应考虑预期的诊断信息量和检查风险，但不应超过疾病本身的危险性。

患者年龄越大，检查风险越高。尤其需要注意的是，在门诊进行检查时，医生没有机会检查患者的多项身体功能，从而无法客观评估患者的病情和支气管镜检查的风险程度。

检查前，医生应向患者解释支气管镜检查期间应如何表现。交谈的主要目的是与患者建立联系，缓解其紧张情绪。这有助于缩短患者等待检查的时间。

在患者面前，应避免任何无关的谈话，尤其是负面信息。无论在支气管镜检查过程中还是检查后，内镜医师都不应流露出任何情绪。

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