^

健康

治疗鼻出血

,醫學編輯
最近審查:04.07.2025
Fact-checked
х

所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查,以確保盡可能多的事實準確性。

我們有嚴格的採購指南,只鏈接到信譽良好的媒體網站,學術研究機構,並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字([1],[2]等)是這些研究的可點擊鏈接。

如果您認為我們的任何內容不准確,已過時或有疑問,請選擇它並按Ctrl + Enter。

治疗鼻出血的目标

止住鼻血。

流鼻血的药物治疗

成人流鼻血最常见的原因是动脉高血压。流鼻血通常发生在高血压危象的背景下,需要进行降压治疗。

高血压患者反复鼻出血是由于慢性DIC综合征和红细胞增多症(即每单位血细胞缺乏凝血因子)引起的血浆凝血因子相对缺乏,从而形成松散的红细胞血栓,从鼻腔取出棉塞时很容易排出。为了纠正这些疾病,需要静脉滴注抗血小板药物和血液稀释剂:爱维治(每200 ml 0.9%氯化钠溶液或250 ml输液中加入400 mg)、己酮可可碱(每200 ml 0.9%氯化钠溶液中加入100 mg)、rheomacrodex(200 ml)。如果持续复发性鼻出血,可以输注新鲜冷冻血浆和凝血因子VIII。这类患者禁用5%氨基己酸溶液。

治疗血友病性出血的主要方法是替代疗法。需要注意的是,凝血因子VIII不稳定,在保存的血液和天然血浆中几乎无法保存。因此,只有在确保凝血因子VIII保存的条件下制备的血液制品才适合替代疗法。

治疗血友病患者大出血的首选药物是药物eptacog alfaactivated——一种重组VIIa凝血因子。

该药物在药理剂量下可与大量组织因子结合,形成eptacog-组织因子复合物,从而增强X因子的初始活化。此外,在钙离子和阴离子磷脂存在下,eptacog alpha能够激活活化血小板表面的X因子,从而“绕过”凝血级联系统发挥作用,使其成为一种通用止血剂。eptacog alpha仅作用于出血部位,不会引起全身性凝血过程的激活。该药物以粉末形式提供,可用于配制注射液。稀释后,以推注方式静脉注射,每次2-5分钟。该药物的剂量为3-6 KED/kg体重。每2小时给药一次,直至临床起效。副作用:寒战、头痛、恶心、呕吐、乏力、血压变化、皮肤发红、瘙痒。禁忌症:对牛、鼠和仓鼠蛋白过敏者禁用。妊娠期妇女禁用,用于生命体征。过量服用或药物相互作用者禁用。

血小板减少症的治疗应严格针对病因;在获得性血小板减少症中,需要使用糖皮质激素的免疫损害最为常见。泼尼松龙的每日剂量为1毫克/公斤体重,分3次服用。血小板计数恢复正常后,应减少糖皮质激素的剂量,直至完全停用。

血小板减少性出血综合征的替代疗法涉及血小板输注。血小板输注的适应症由医生根据临床表现的动态变化确定。在没有自发性出血且无需手术干预的情况下,即使血小板水平较低,甚至达到临界水平(低于30x10 9 /升),也不应作为血小板输注的适应症。如果在血小板减少症的背景下出现鼻出血,且无法在1小时内止血,则无论血小板数量多少,均需输注15-20剂血小板(1剂血小板含有10 8个血小板)。

相对小剂量(0.2g/kg或每位成年患者每天8-12g)的氨基己酸可以减少多种分解性血小板病的出血,增强胞浆内因子的释放反应,缩短毛细血管出血时间。氨基己酸的止血作用不仅在于其对血小板功能的刺激作用和对纤维蛋白溶解的抑制作用,还在于其他作用——使毛细血管通透性和阻力正常化,抑制Hageman因子以及XII和VII因子之间的激肽释放酶桥。这似乎解释了氨基己酸不仅可以减少血小板质量缺陷引起的出血,还可以减少血小板减少症引起的出血。大血小板减少症和DIC综合征不适用于此药治疗。该药以5-6%溶液100ml静脉滴注给药。

环状氨基酸、氨甲苯甲酸和氨甲环酸具有与氨基己酸相似的药物治疗作用。这些药物可显著减少微循环出血(例如鼻出血、子宫出血)。氨甲环酸应用最为广泛。其处方为口服,每次500-1000毫克,每日4次。如出现大量出血,可将1000-2000毫克氨甲环酸溶于0.9%氯化钠溶液中,通过喷射静脉注射。剂量和给药途径需根据临床情况和血液凝固过程的实验室参数确定。

血小板病和血小板减少性出血可使用扎坦齐拉特(ztamzilat)。该药物对血小板的数量和功能几乎没有影响,但可以增加内皮细胞膜的抵抗力,从而纠正血小板止血功能障碍引起的继发性血管病变。扎坦齐拉特通常口服,每次0.5克,每日3-4次;如果出现大量鼻出血,可静脉注射12.5%溶液,每次2毫升,每日2次;也可将剂量增加至4毫升(每日3-4次)。

如果因肝损伤(包括酒精)导致流鼻血,则需要补充维生素K。由于病情进展迅速,维生素K依赖性因子缺乏需要强化治疗。输注供体血浆或静脉注射维生素K依赖性因子浓缩物可获得良好效果。同时,处方1-3毫克剂量的亚硫酸氢钠甲萘醌。单独使用该药物治疗是不够的,因为它对维生素K依赖性因子水平的作用在10小时后开始,并且在16-24小时后显着增加,而凝血酶原测试指标的改善仅在开始治疗后48-72小时后才开始。因此,持续出血始终需要输血治疗。

如果因服用间接抗凝剂而导致大量出血,则应进行大量血浆输注(每日最多1.0-1.5升,分2-3次输注),并将亚硫酸氢钠甲萘醌的剂量增加至每日20-30毫克(重症病例最多可达60毫克)。泼尼松龙可增强亚硫酸氢钠甲萘醌的疗效(每日最多可达40毫克)。维生素P、抗坏血酸和钙制剂在这些情况下无效。

如果因肝素钠过量而引起出血,则需要减少肝素钠的剂量或跳过1-2次注射,然后停药,逐渐减少剂量。同时,可以静脉注射1%硫酸鱼精蛋白溶液,剂量为每100 IU肝素钠0.5-1 mg。

在使用链激酶或尿激酶治疗期间,血液纤维蛋白原水平可能迅速降至0.5-1.0 g/l以下,从而出现鼻出血。在这种情况下,停用链激酶后,必须开具肝素钠处方,并输注含有大量纤溶酶原和抗凝血酶III的新鲜冷冻血浆进行补充。此类治疗需要每日监测血液中的抗凝血酶III水平。

钙制剂也用于改善止血,因为Ca 2+离子的存在对于凝血酶原转化为凝血酶、纤维蛋白聚合以及血小板聚集和粘附至关重要。然而,血液中钙的含量足以维持血液凝固。即使在低钙血症性抽搐的情况下,血液凝固和血小板聚集也不会受到影响。因此,引入钙盐不会影响血液的凝固特性,但会降低血管壁的通透性。

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

止鼻血的技巧

首先,需要让患者平静下来,并使其摆脱所有束缚颈部和身体的物品(领带、腰带、紧身衣物),使其呈半坐位。然后,将冰袋或冷水敷于患者鼻梁上,并在其脚部放置加热垫。如果一侧鼻中隔前部少量出血,可用沾有3%过氧化氢溶液的棉签插入其中,并用手指挤压鼻翼几分钟。如果出血血管的位置准确(通过精确定位的脉动“喷泉”),则使用3-5%的地卡因溶液与几滴肾上腺素(1:1000)混合进行麻醉,然后用所谓的青金石“珍珠”、电灼器或YAG钕激光烧灼(烧灼)该血管;也可以使用冷冻破坏术。 “珍珠”的制作方法如下:将硝酸银晶体收集在铝丝尖端,在酒精灯火焰上小心加热,直至晶体熔化并形成圆形珠子,然后将其紧紧熔合在铝丝末端。烧灼仅可在出血血管侧进行,但如果必须进行此操作,并且为了防止鼻中隔穿孔,则烧灼应在第一次烧灼后5-8天内进行。烧灼后,患者不应用力、擤鼻涕或自行对鼻中隔上形成的痂皮施加机械作用。烧灼后,每天2-3次将浸有凡士林油、胡萝卜素或沙棘油的棉签插入鼻腔。

如果鼻中隔弯曲或其脊状结构妨碍止血,可以先切除畸形部分。为了彻底止血,医生通常会剥除粘膜及软骨膜,并切断鼻中隔血管。如果确定存在出血性鼻中隔息肉,则应将其连同其下的软骨部分一起切除。

为了止住鼻血,通常使用前鼻塞、后鼻塞或联合鼻塞。

前鼻腔填塞术适用于出血点位置明显(鼻中隔前部)且简单止血方法无效的情况。

前鼻腔填塞术有多种方法。操作时需要用到1-2厘米宽、不同长度(20厘米至1米)的纱布棉塞,纱布棉塞需浸泡在凡士林油和广谱抗生素中;不同长度的鼻镜;鼻钳或耳钳;以及可卡因(10%)或地卡因(5%)溶液,其中混合几滴氯化肾上腺素(1:1000),用于麻醉。

Mikulich 的方法

将一根70-80厘米长的棉塞沿鼻后孔方向插入鼻腔,并紧紧地绕成环状。棉塞的前端缠绕在一团棉球上,形成一个“锚”。再用吊带状绷带包扎。当绷带被血液浸透后,无需取出棉塞即可将其重新放回原位。这种填塞方法的缺点是,棉塞的后端可能会刺入咽部并引起咽反射,如果进入喉部,则会出现喉部阻塞的迹象。

Lawrence-Likhachev方法

这是米库利奇方法的改进版。一根线系在棉塞的内端,该线与棉塞的前端一起留在外面并与锚点连接,从而防止棉塞的后端滑入咽部。A.G.利哈切夫改进了劳伦斯的方法,建议将棉塞的后端拉入鼻腔后部,这样不仅可以防止其掉入鼻咽部,还可以压实鼻腔后部的填塞物。

VI Voyachek 的方法

将环形卫生棉条插入鼻腔的一半直至完全插入,其末端留在外面。将短的(插入式)卫生棉条连续插入形成的环中直至完全插入鼻腔,而不会将它们聚拢成褶皱。因此,将几个插入式卫生棉条放入鼻腔中,将环形卫生棉条推开并对鼻腔内部组织施加压力。这种方法可以说是最温和的,因为随后取出插入式卫生棉条时不会将其从鼻腔组织“撕掉”,而是在其他卫生棉条的环境中发生。在取出环形卫生棉条之前,先用麻醉剂和 3% 的过氧化氢溶液冲洗其内表面,这样,在暴露一段时间后,就可以通过牵引侧端轻松取出。

前鼻腔填塞时,棉塞需保留2-3天,之后取出,必要时可重复填塞。也可部分取出棉塞(或沃亚切克法中的棉塞),以松动棉塞,使后续取出过程更无痛。

塞弗特法。R. 塞弗特及其后的其他作者提出了一种更为温和的前鼻腔填塞方法,即在出血的一半鼻腔内(例如,用手术手套的一根手指绑在一根带锁定装置的金属或橡胶管上)充气一个橡胶球囊,使球囊充满所有鼻腔通道并压迫出血血管。1-2天后,将球囊中的空气放出,如果出血不再发生,则将球囊取出。

如果前鼻腔填塞无效,则进行后鼻腔填塞。

后鼻填塞

后鼻填塞术通常在患者口腔和双侧鼻腔大量出血的紧急情况下进行,因此该操作需要医生一定的技能。该方法由法国著名外科医生 J. Belloc (1732-1870) 开发,他提出了一种用于后鼻填塞的特殊弯管,管内有一个长而灵活的心轴,心轴末端有一个按钮。将带有心轴的管子经鼻插入后鼻孔,再将心轴推入口中。然后将填塞物的线系在心轴的按钮上,将管子和心轴连同线一起从鼻腔中取出;拉动线后,填塞物即插入鼻咽部。目前,使用橡胶 Nelaton 泌尿导管代替 Belloc 管。该方法以改良形式流传至今。

后鼻填塞术需使用Nelaton 16号橡胶导管和特制鼻咽棉塞。鼻咽棉塞由紧密包裹的平行六面体纱布制成,用两根60厘米长的粗丝线交叉捆扎,制成后形成四个末端。男性棉塞的平均尺寸为2x3.7x4.4厘米,女性和青少年为1.7x3x3.6厘米。单个棉塞的尺寸相当于食指远端指骨的两节指骨折叠在一起的长度。将鼻咽棉塞浸泡在凡士林油中,挤出凡士林油后,再浸泡在抗生素溶液中。

对相应半鼻腔黏膜进行麻醉后,将导管插入其中,直至其末端从软腭后方进入咽部。用钳子将导管末端拉出口腔,并将棉塞的两根线牢牢系在其上,借助导管从鼻腔带出。轻轻拉动线,将棉塞插入口腔。用左手的中指将棉塞插入软腭后方,同时用右手拉动线至后鼻孔。插入棉塞时,必须确保软腭不会随之卷入鼻咽部,否则可能导致软腭坏死。将鼻咽棉塞紧紧固定在后鼻孔开口处后,助手将线拉紧,医生根据VI Voyachek方法进行前鼻塞填塞。但有时不进行前鼻塞填塞。在这种情况下,用纱布锚将线打三个结,并紧紧固定在鼻孔上。另外两条线(如果第二条被剪断,则为一条)从口腔中伸出,保持放松状态,用胶带固定在颧骨区域。这些线稍后将用于取出棉塞,通常在1-3天后完成。如有必要,棉塞可在抗生素的“保护”下在鼻咽部再保留2-3天,但在这种情况下,痰管和中耳并发症的风险会增加。

棉条取出方法如下。首先,剪断固定棉条的线头,取出固定器。然后,用3%的过氧化氢溶液冲洗鼻腔,取出插入式棉条。取出后,用过氧化氢从内部充分浸湿环状棉条,并静置一段时间,使其浸湿并松动与鼻黏膜的连接。然后,用干燥的薄纱布棉条擦干插入式棉条的鼻腔,并用5%的地卡因溶液和几滴盐酸肾上腺素溶液(1:1000)冲洗。继续用过氧化氢浸泡环状棉条5分钟后,小心地将其取出。确认没有再次出血后(如果出血量较少,可用过氧化氢、肾上腺素溶液等止血),取出鼻咽部棉条。切勿用力拉扯从口腔中伸出的线,因为这可能会损伤软腭。必须在目视控制下,牢牢抓住悬在鼻咽部的线并将其向下拉,将棉塞拉入喉咙并迅速取出。

对于各种病因的血液病,鼻塞和出血血管烧灼通常无效。在这些情况下,一些作者建议将棉塞浸泡在马血清或抗白喉血清中,将装有止血海绵或纤维蛋白膜的纱布袋塞入鼻腔,并结合鼻腔和脾脏的X射线照射,每三天一次,共三次。如果上述方法无效,他们会选择结扎颈外动脉,在极端情况下,如果出现生命危险,则会结扎颈内动脉,但这很容易导致严重的神经系统并发症(偏瘫),甚至可能导致患者在手术台上死亡。

预报

预后总体良好。

trusted-source[ 3 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.