治疗背痛引起的抑郁和焦虑

根据基层医疗机构的诊疗需求，高达80%的抑郁症患者主要表现为躯体性疼痛，例如头痛、腹痛、背部、关节和颈部肌肉疼痛。然而，问题在于，抑郁症中常见的疼痛性躯体症状为何没有被充分纳入该疾病的诊断指南，尽管在许多情况下，这些症状可能是抑郁症的唯一症状？

造成这种情况的一个可能原因是，此类症状通常被归咎于躯体疾病，尤其是在治疗实践中。在症状仅限于疲劳加剧、无力和疼痛的躯体表现，而没有明显的情感和植物性症状的情况下，许多医生倾向于不遗余力地寻找躯体病理。反过来，当患者的症状主要表现为心理或情绪时，通常会怀疑其患有抑郁症或焦虑症。另一个常见的错误是，抑郁症患者的治疗目标只是改善病情，而不是达到缓解。目前，对抑郁症患者的推荐治疗标准是彻底消除所有症状：不仅是情绪、植物性症状，还有这种疾病的疼痛的躯体表现。

另请阅读：关于抗抑郁药你需要知道的8件事

抗抑郁药是增长最快的精神药物类别。只需列举一些数字就足够了。过去15年中，已有11种创新抗抑郁药获得注册，其中包括最近两年注册的文拉法辛和度洛西汀。

目前，根据单胺理论，已经确定了至少10种不同类别的抗抑郁药。 根据化学结构，它们可分为三环类抗抑郁药（阿米替林、美利帕明、氯米帕明等）、特异性或选择性作用机制 - MAO 抑制剂（MAOI - 苯乙肼）、可逆性 A 型 MAO 抑制剂（吗氯贝胺、吡吲哚）、选择性血清素再摄取抑制剂（氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、依他普仑）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（瑞波西汀）、选择性血清素再摄取兴奋剂（噻奈普汀）、去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（布丙酮）、去甲肾上腺素能和特异性血清素能药物（米氮平）以及血清素拮抗剂和再摄取抑制剂（奈法唑酮）。

大量研究表明，用于治疗抑郁症的双重作用抗抑郁药（选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）也可有效治疗慢性疼痛；三环类抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明）和文拉法辛等双重作用药物，或具有血清素和去甲肾上腺素作用的抗抑郁药组合，已证明比主要作用于一种神经递质系统的抗抑郁药具有更高的治疗效果。

双重作用（血清素能和去甲肾上腺素能）在治疗慢性疼痛方面也能产生更显著的效果。血清素和去甲肾上腺素都通过下行疼痛通路（DPP）参与疼痛控制。这解释了双重作用抗抑郁药在治疗慢性疼痛方面的优势。抗抑郁药产生镇痛作用的确切机制尚不清楚。然而，双重作用抗抑郁药比仅作用于单胺能系统的抗抑郁药具有更持久的镇痛效果。

三环类抗抑郁药（阿米替林）以及血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）在治疗慢性疼痛患者方面表现出了最高的疗效，并且人们认为它们的镇痛作用与其抗抑郁特性没有直接关系。

阿米替林是治疗疼痛综合征的首选药物。然而，它有很多禁忌症。三环类抗抑郁药的主要作用机制是阻断去甲肾上腺素和血清素的再摄取，从而增加突触间隙中的去甲肾上腺素和血清素的含量，并增强其对突触后受体的作用。此外，阿米替林能够阻断周围神经纤维和神经元膜的钠通道，从而抑制异位神经冲动的产生并降低神经元的兴奋性。三环类抗抑郁药的副作用是由于阻断了β-肾上腺素能受体、抗组胺药（HI）受体和乙酰胆碱受体，这严重限制了其使用，尤其是在老年患者中。

它们还可能与阿片类镇痛药、单胺氧化酶抑制剂、抗凝剂、抗心律失常药等发生不良相互作用。阿米替林已被证明对急性和慢性神经性疼痛综合征以及慢性背痛和纤维肌痛具有高效治疗作用。该药物用于治疗疼痛综合征的有效剂量可能低于用于治疗抑郁症的剂量。

文拉法辛近年来被广泛用于治疗伴有抑郁症和不伴有抑郁症的疼痛综合征。低剂量文拉法辛可抑制血清素的再摄取，高剂量文拉法辛则抑制去甲肾上腺素的再摄取。文拉法辛的主要镇痛机制是其与α2和β2肾上腺素受体的相互作用，调节抗伤害系统（中缝核、中脑导水管周围灰质、蓝点）的活性。迄今为止，已积累了关于文拉法辛在治疗各种疼痛综合征方面具有高临床疗效的可靠数据。临床研究表明，对于伴有重度抑郁或广泛性焦虑症的慢性疼痛综合征患者，使用文拉法辛是一种良好的治疗方法。这一点至关重要，因为超过 40% 的重度抑郁症患者至少有一种疼痛症状（头痛、背痛、关节痛、四肢疼痛或胃肠道疼痛）。使用文拉法辛可以降低抑郁程度和疼痛程度。文拉法辛缓释片 (Venlafaxine-XR) 用于治疗重度抑郁症、广泛性焦虑症和社交焦虑症，剂量为 75 至 225 毫克/天。对于某些患者，低剂量文拉法辛可能有效。治疗开始时剂量为 37.5 毫克/天，然后在 4-7 天内逐渐增加至 75 毫克/天。

研究表明，文拉法辛的镇痛作用源于与抑郁症无关的机制。在这方面，文拉法辛已被证明对与抑郁症和焦虑症无关的疼痛综合征有效。尽管文拉法辛的说明书中尚未明确其用于治疗慢性疼痛的适应症，但现有数据表明，75-225 毫克/天的剂量对大多数疼痛综合征均有效。随机对照研究的数据显示，疼痛缓解在开始治疗后 1-2 周出现。部分患者需要 6 周的疗程才能达到文拉法辛的良好镇痛效果。