腰痛：下背部疼痛的诊断和治疗

腰痛是指腰部区域的疼痛，可以是急性、亚急性或慢性，其病因可以是机械性的、神经性的或混合性的。大多数情况下，腰痛是一种非特异性疾病，没有单一的严重病因，但它会显著影响患者的生活质量和工作效率。[1]

2020年，全球有6.19亿人患有腰痛，到2050年，这一数字可能达到8.43亿，使其成为许多国家致残的主要原因之一。这不仅是一个医学问题，也是一个社会经济问题。[2]

现代医学将生物学、心理学和社会因素结合起来，解释为什么有些人的疼痛会持续存在并发展成慢性疼痛。这种观点被纳入《国际疾病分类》第11版，作为“慢性原发性疼痛”的一个单独类别。[3]

近年来，指南强调优先采用非药物治疗方法、剂量控制活动以及合理使用药物和影像学检查。世界卫生组织也发布了首个关于慢性原发性腰痛非手术治疗的全球建议。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在国际疾病分类第十版中，最常用的代码是M54“背痛”组中的代码。M54.50“未特指的腰痛”用于指代当前临床版本中未特指的腰痛。该定义适用于持续时间不等且无其他特定病因的腰痛发作。[5]

国际疾病分类第11版明确了以下具体类别：ME84.2“腰痛”及其亚型，以及MG30.02“慢性原发性肌肉骨骼疼痛”（包括慢性原发性腰痛），用于描述慢性原发性疼痛。这反映了该疾病的生物心理社会性质，并允许对相关特征进行编码。[6]

表1. 适用于腰痛的ICD-10和ICD-11编码

分类器	代码	描述
ICD-10	M54.50	腰痛，未具体说明
ICD-11	ME84.20	腰痛伴坐骨神经痛
ICD-11	ME84.2Z	腰痛，未具体说明
ICD-11	MG30.02	慢性原发性肌肉骨骼疼痛（包括慢性原发性腰痛）
[7]

流行病学

腰痛可发生于任何年龄段的人群，但其发病高峰期在工作年龄段。2020年，全球腰痛患病人数为6.19亿，预计到2050年将达到8.43亿，随着人口老龄化，这一数字尤其值得关注。[8]

全球研究表明，腰痛是导致残疾年数的重要原因，生活方式和职业因素是造成腰痛的重要因素。吸烟、超重和职业压力是造成腰痛负担的重要因素。[9]

急性疼痛发作通常会自行缓解，但有些患者会发展为慢性疼痛，并伴有周期性加重。身体负荷过重、心理社会压力以及不合理的治疗等因素会增加慢性疼痛的风险。[10]

经济损失包括直接医疗费用和因生产力损失造成的间接损失。这更加凸显了预防策略和有针对性的管理措施的必要性。[11]

原因

最常见的情况是非特异性机械性疼痛，即没有单一的、主要的、危险的病因。它是由肌肉、小关节、椎间盘和韧带的伤害性冲动引起的，通常是由于功能性超负荷或退行性改变所致。[12]

椎间盘突出或椎管狭窄常伴有神经根病，导致疼痛放射至腿部、感觉异常和肌肉无力。这些病例被认为是神经性疼痛，需要采用不同的治疗方法。[13]

一些具体但不太常见的病因包括压缩性骨折、脊柱感染、肿瘤、炎症性脊柱关节炎和马尾综合征。这些疾病的诊断依据是是否存在“危险信号”。[14]

需要注意的是，一些非骨骼性疼痛也可能与腰痛症状相似，例如腹主动脉瘤、肾绞痛或髋关节疾病。这涉及到鉴别诊断和适当的患者转诊。[15]

风险因素

关键的可改变因素包括体重过重、吸烟、缺乏体育锻炼、繁重的体力劳动以及工作中长时间保持不舒适的静态姿势。这些因素会增加首次发作和复发的风险。[16]

社会心理因素——灾难化思维、害怕移动、抑郁和工作不满意——与慢性疼痛和更严重的病程相关。考虑“黄旗”是现代患者评估的标准。[17]

年龄和合并症，包括骨质疏松症和代谢紊乱，会增加特定疼痛原因和并发症的可能性。在选择诊断方法时，考虑这些因素非常重要。[18]

肥胖与腰痛之间的关联已得到充分证实，但减肥计划对症状的影响的证据质量仍然有限，需要采取个性化的体重管理方法。[19]

发病

疼痛是由外周伤害感受器、上行和下行通路、中枢敏化以及环境因素相互作用形成的。一些患者会出现持续的神经可塑性重构，即使没有明确的外周疼痛来源，疼痛也会持续存在。[20]

椎间盘、小关节和椎旁肌的退行性改变会造成微炎症、肌肉痉挛和运动模式改变的恶性循环。这会维持伤害性感受成分，并导致复发。[21]

“慢性原发性疼痛”的概念强调了该综合征在排除其他病理因素后所具有的独立临床意义，并强调了情绪困扰和生活参与受损。这种编码方式简化了多学科治疗方案的选择。[22]

在神经根病中，神经根的机械压迫和髓核炎症介质引起的化学刺激是主要病因，这解释了疼痛、感觉和运动障碍的组合。[23]

症状

非特异性腰痛常在弯腰和久坐时加重，并伴有僵硬和肌肉酸痛。通常情况下，没有明显的神经功能缺损。[24]

神经根病以沿皮节向下放射至腿部的疼痛、麻木、感觉异常以及相应肌肉无力为特征。阳性诱发试验和咳嗽会加剧疼痛。[25]

夜间疼痛、发热、非故意体重减轻、晨僵严重、进行性神经功能缺损或盆腔器官功能障碍需要排除特定病理。[26]

马尾综合征表现为双侧下肢无力、鞍区感觉障碍以及急性尿潴留或尿失禁。这是一种紧急情况。[27]

分类、形式和阶段

根据持续时间，疼痛可分为急性（不超过 4 周）、亚急性（4 至 12 周）和慢性（超过 12 周）。这种分层有助于制定治疗方案和评估预后。[28]

根据其机制，可将疼痛分为非特异性伤害性疼痛、神经根病和需要针对性治疗的特定病因。这种区分有助于选择诊断测试和干预措施。[29]

在 ICD-11 中，慢性原发性腰痛在结构 MG30.02 中被识别，而慢性继发性疼痛则根据潜在疾病进行编码，这对于流行病学和疾病分诊非常重要。[30]

根据疼痛强度、功能限制、慢性化风险以及“红色”和“黄色”警示标志的存在情况来评估病情严重程度，这决定了检查的深度和治疗的强度。[31]

并发症和后果

慢性腰痛会限制身体活动，影响睡眠，加剧焦虑和抑郁，并增加长期残疾的风险。其社会经济成本十分巨大。[32]

不合理地使用影像检查和介入治疗会增加成本，导致不必要的诊断和干预，而对大多数患者而言并不能改善治疗效果。人们普遍认为，合理的策略更为有效。[33]

长期使用阿片类药物与依赖性、过量用药以及与非阿片类药物治疗慢性腰痛相比缺乏益处有关，因此需要谨慎和明确的适应症。[34]

在神经根病中，如果不进行治疗，神经功能缺损可能会加重；在马尾综合征中，延迟减压会加重盆腔器官功能的恢复。[35]

何时应该去看医生

如果出现腿部无力、排尿或排便失禁、会阴部麻木、高烧、夜间剧烈疼痛、近期受伤、使用全身性糖皮质激素、癌症病史、免疫缺陷等情况，则需要立即治疗。[36]

如果疼痛持续超过 4 周，活动受到严重限制，反复复发，伴有抑郁或焦虑，且独立采取的措施无效，则应进行计划性会诊。[37]

患有腰痛的孕妇需要制定个体化的治疗方案。妊娠20周后应避免使用非甾体类抗炎药，因为存在羊水量减少和其他并发症的风险。[38]

如果在之前的脊柱手术后出现疼痛，如果神经系统症状进展，或者怀疑有感染或肿瘤，则应尽早进行影像学检查。[39]

诊断

1. 病史采集和红黄信号的评估。确定持续时间、诱发因素、放射线、神经系统症状、全身症状、社会心理因素和风险因素。[40]

2. 体格检查和神经系统检查。评估步态、姿势、触诊、活动范围、神经根试验、肌力、感觉和反射。[41]

3. 初步分层。对于无“危险信号”的非特异性疼痛，应采取保守治疗；初期不建议进行影像学检查。[42]

4. 根据情况进行实验室检查。如果怀疑感染、系统性疾病或肿瘤，则需进行一般临床和炎症指标检查。[43]

5. X线检查：适用于创伤、骨质疏松、疑似压缩性骨折、畸形或老年人长期症状的情况。[44]

6. 磁共振成像。是持续性神经根病、进行性神经功能缺损、疑似感染、肿瘤或马尾综合征的首选检查方法。[45]

7. 计算机断层扫描。用于磁共振成像禁忌症以及进行详细的骨骼评估。[46]

8. 电生理方法。神经传导和肌电图有助于鉴别神经病变的原因并评估损伤程度。[47]

9. 4-6 周后进行复查。如果病情没有改善，则重新评估诊断和治疗方案，并讨论是否转诊至二级医疗机构。[48]

10. 讨论慢性病风险因素和二级预防计划。内容包括身体活动、睡眠、工作量和心理情绪诱因。[49]

表2. 腰痛的危险信号

类别	体征
感染	发热、静脉注射毒品、近期接受过侵入性手术
瘤	癌症病史、不明原因的体重减轻、夜间疼痛
断裂	高龄、严重创伤、全身性糖皮质激素使用、骨质疏松症
马尾综合征	排尿障碍、鞍区麻木、迅速进展的虚弱
[50]

表3. 可视化的作用

方法	当显示时	评论
X射线	创伤、畸形、疑似骨折	对于没有明显异常信号的非特异性疼痛，此信息不具有参考价值。
磁共振成像	持续性神经系统症状，疑似感染或肿瘤	软组织和根部的首选方法
计算机断层扫描	磁共振成像的禁忌症：骨病理	对骨骼结构有益，但辐射暴露量较高
[51]

鉴别诊断

腰痛应与髋关节病变、骶髂关节炎、腹部和盆腔疾病、腹主动脉瘤和肾绞痛相鉴别。病史询问、体格检查、针对性检查和针对性影像学检查均有帮助。[52]

如果出现严重的晨僵、夜间疼痛、活动后疼痛缓解以及炎症标志物升高，则怀疑为炎症性脊柱关节炎。需要进行风湿病学评估。[53]

有癌症病史、夜间疼痛和全身症状时，肿瘤和转移的可能性更大；感染性脊柱炎提示发热、近期接受过手术或免疫缺陷。[54]

在神经根病中，区分神经根受压与周围神经病变或神经丛损伤非常重要。电生理检查和磁共振成像有助于明确损伤程度。[55]

治疗

教育和自我管理策略至关重要：解释大多数病例的良性性质，保持活动，逐步恢复正常活动，并获得高质量的睡眠。这种方法可以改善预后并降低慢性化的风险。[56]

以有氧运动、核心力量训练、运动控制、瑜伽或太极拳为重点的运动计划可以减轻疼痛并改善功能。该计划是个性化的，并结合了其他训练。体育锻炼始终显示出长期的益处。[57]

手法治疗和按摩可以为某些患者提供短期缓解，尤其是在作为多模式治疗方案的一部分时。心理干预，包括认知行为疗法，可以解决恐惧和灾难化思维，并改善功能。[58]

在急性期，热疗和其他简单的物理措施可作为辅助治疗手段。电疗和一些被动疗法缺乏长期疗效的证据，因此重点在于主动治疗策略。[59]

在药物治疗方面，应优先选择最低有效剂量、短期使用的非甾体抗炎药（NSAIDs），且不得存在禁忌症。高质量的研究表明，单独使用对乙酰氨基酚对急性腰痛无效。[60]

中枢性肌肉松弛剂可能对部分患者有短期疗效，但需要评估嗜睡和药物相互作用的风险。对于慢性疼痛，可以尝试度洛西汀治疗，但需考虑伴随的情绪障碍。[61]

加巴喷丁类药物对坐骨神经痛没有显著的临床疗效，且存在副作用风险，因此不建议常规使用。阿片类药物仅应考虑短期使用，并严格按照适应症和风险评估进行使用。[62]

注射疗法占据着一定的特殊地位。硬膜外类固醇可以短期缓解椎间盘突出引起的神经根病，但长期疗效有限。对于经过严格筛选的患者，在诊断性神经阻滞后，可考虑进行小关节射频消融术。[63]

对于严重的或进行性加重的神经系统症状、马尾综合征以及持续存在的、经确诊的结构性疼痛且保守治疗无效的情况，应考虑手术治疗。是否进行手术需权衡风险和获益后决定。[64]

怀孕期间，建议进行运动、接受相关教育、进行热疗并使用托腹带。妊娠20周后应避免使用非甾体类抗炎药；任何药物的使用都应咨询妇产科医生。[65]

表4. 非药物方法和证据

方法	影响	评论
教育和活动维护	疼痛和功能有中度改善	任何疗法的基础
运动和运动控制	短期和长期收益	个性化方案
认知行为疗法	应对能力和功能得到改善	作为多模式援助的一部分
手法治疗、按摩	短期救济	作为计划的一部分
[66]

表5.药物治疗

团体	角色	限制
非甾体类抗炎药	一线短期	妊娠20周后可能出现的胃肠道和心血管风险
扑热息痛	不建议作为单一疗法	对急性疼痛缺乏疗效
中枢肌肉松弛剂	短期援助	困倦、头晕
度洛西汀	针对慢性疼痛和合并抑郁症	个体耐受性
阿片类药物	仅在有严格指征的情况下短期使用	成瘾和过量用药的风险
[67]

表6. 介入方法

程序	它适用于哪些人群？	影响和评论
硬膜外类固醇注射	椎间盘突出引起的神经根病变	短期缓解，长期收益有限
射频小关节去神经术	诊断性阻滞后确诊小关节疼痛	可能对部分患者有益
其他用于治疗非特异性疼痛的注射疗法	不推荐	缺乏已证实的益处
[68]

预防

唯一有充分证据支持的策略是规律运动，特别是结合适当的运动和自我管理方面的教育计划。这可以降低新发疾病及其相关功能障碍的风险。[69]

工作场所的人体工程学和伸展休息固然重要，但单独使用效果难以预测。最大的益处来自于活动、培训和习惯调整的结合。[70]

建议通过关注整体健康来管理体重，但目前的研究表明，减肥计划对腰痛的影响证据质量较低。保持身体健康和戒烟仍然是关键目标。[71]

睡眠、压力管理以及疼痛发作后尽早恢复正常活动可以降低慢性疼痛的风险，并提高生活质量。这些要素对于制定个性化的预防计划至关重要。[72]

表7. 预防策略

战略	证据	实用提示
练习与教育	高的	规律性比外表更重要。
工作人体工程学	缓和	结合活动
减肥	低的	推荐用于一般适应症。
戒烟	生物学合理性	为了公众健康
[73]

预报

大多数急性非特异性腰痛患者在最初几周内症状有所改善，并在 4-12 周内完全康复。早期保持活动并避免不必要的干预可改善预后。[74]

活动受限、避免活动和灾难化思维会恶化病情发展轨迹并增加慢性化的风险。早期开始锻炼和训练可以降低复发的可能性。[75]

不必要的影像检查并不能加快康复，反而可能导致过度治疗。遵循适当的检查标准可以提高治疗的安全性和合理性。[76]

神经根病的预后取决于神经功能缺损的严重程度和压迫持续时间。大多数病例可通过保守治疗得到改善，而当严格确定需要手术治疗时，及时的手术干预可防止永久性损伤。[77]

常问问题

初次就诊时是否可以进行磁共振成像（MRI）检查？
否，对于无“危险信号”的急性非特异性疼痛，影像学检查并不能改善预后，通常也不需要初次进行。例外情况包括怀疑存在严重病变。[78]

哪些药物最有效？
除非有禁忌症，否则非甾体类抗炎药应短期使用；单独使用对乙酰氨基酚对急性疼痛无效。度洛西汀可能有助于治疗慢性疼痛，尤其是伴有抑郁症的慢性疼痛。[79]

腰痛需要注射治疗吗？
一般不建议对非特异性疼痛进行注射治疗。硬膜外类固醇可短期缓解神经根病，而射频消融术则适用于部分确诊为小关节疼痛的患者。[80]

何时需要咨询外科医生？
对于马尾综合征、进行性神经功能缺损或已确诊的结构性疼痛病因，且保守治疗无效的情况。[81]

孕妇腰痛该如何处理？
运动、学习相关知识、热敷和使用腰带都有帮助。由于非甾体类抗炎药可能对胎儿造成风险，怀孕20周后应避免使用。任何药物的使用都应咨询妇产科医生。[82]