先天性乙型肝炎

先天性乙型肝炎是由于感染乙肝病毒的母亲将乙肝病毒垂直感染至胎儿而发生的疾病。

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先天性乙型肝炎的患病率

孕妇的乙肝病毒携带水平一般与其居住地的人口水平一致。

因此，在北欧、中欧和西欧地区，孕妇中很少检测到乙肝表面抗原（HBsAg），其发生率为0.12%-0.8%，但在移民群体中，乙肝表面抗原血症的发生率高达5.1%-12.5%。在以色列，乙肝病毒感染率为0.88%，新生儿感染率为2%。

在俄罗斯联邦，孕妇检测出 HBcAg 的频率为 1% 至 5-8%，新生儿检测出 HBcAg 的频率为 1% 至 15.4%。

先天性乙型肝炎的病因

先天性乙型肝炎的病原体是乙肝病毒，该病毒通过胎盘从母亲传播给胎儿。在这种情况下，孕妇体内的乙肝病毒不会获得任何特殊特性，其结构与出生后感染个体的乙肝病毒相同。

先天性乙型肝炎的发生通常与妊娠中期至晚期胎儿的感染有关。如果母亲在特定时期患有急性乙型肝炎，则感染风险很高（概率高达67%）。在这种情况下，孕妇血液中含有各种病原体复制标志物：乙肝表面抗原 (HBsAg)、乙肝e抗原 (HBeAg)、乙肝病毒DNA (HBV DNA) 和抗乙肝核心抗体 (HBc IgM)。

当孕妇患有慢性乙型肝炎或其标志物状态被评估为携带者时，胎儿感染乙型肝炎病毒的风险较低。这是因为，患有慢性乙型肝炎的孕妇，如果血清中未检测到病原体基因组，则可能经历缓解期，病毒复制水平较低，尽管在持续的HBe抗原血症中可能检测到牛多肽HBeAg；在这种情况下，胎儿感染的概率约为30%。

根据病原体复制的特征，乙肝病毒“携带者”的状态差异很大：从长期完全检测不到乙肝病毒DNA和乙肝e抗原（HBeAg）到血清中周期性或持续存在乙肝病毒DNA。因此，就胎儿感染的可能性而言，携带乙肝病毒且孕妇血液中存在乙肝病毒DNA的孕妇，其感染的可能性与急性乙肝的情况相似。

文献中有大量报道称，感染乙肝病毒（HBV）的孕妇常常会出现胎盘系统紊乱，这显然有助于乙肝病毒（HBV）侵入胎儿。有迹象表明，孕妇感染艾滋病毒（HIV）不仅是母体传播HIV（HSV）的诱因，也是母体传播HIV（HVB）的诱因。

在乙肝病毒携带者堕胎的16个胎儿中，有7个在血清和肝匀浆中检测到乙肝病毒表面抗原（HBsAg），证实了胎儿宫内感染乙肝病毒（HBV）的事实。乙肝病毒由于其嗜肝性，侵入胎儿体内后最终进入肝脏并开始繁殖。随后，胎儿对感染形成了免疫反应，这反映在肝脏的病理形态学上。

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先天性乙型肝炎的形态学

儿科病理学家，尤其是 EN Ter-Grigorova 教授，描述了先天性乙型肝炎的肝脏改变。肝脏小叶结构保留，门管淋巴组织细胞浸润严重，伴有大量浆细胞。肝细胞改变呈多形性，肝束解体，肝细胞空泡和球状营养不良，单个肝细胞坏死。50% 的病例中，肝细胞通过多核共质体细胞的形成而发生巨细胞转化。小叶内和小叶间形成大量髓外造血灶。胆汁淤积是其特征，表现为胆汁色素吸收肝细胞胞浆，以及扩张的胆汁毛细血管中出现胆汁血栓。胆管小叶周围有增生，管腔内胆汁淤积，周围有单核细胞浸润，并发生胆管炎和胆管周围炎。

先天性乙型肝炎的肝脏形态学变化有以下几种类型：亚急性胆汁淤积性肝炎，以巨细胞为主；慢性肝炎，伴有胆管溶解性纤维化；肝硬化，伴有不同严重程度的巨细胞变性，如母亲患有严重肝炎时的坏死后变性。

先天性乙型肝炎的症状

产前乙肝病毒感染主要表现为原发性慢性感染，临床表现不明显。患儿食欲下降、反流、烦躁不安。黄疸通常在出生后2-5天出现，通常较轻，数日后消退。几乎所有患儿的肝脏均增大；肝脏肿大时，可在距腹部3-5厘米处触诊，质地致密。大多数患儿脾脏同时增大。肝外体征以毛细血管扩张、毛细血管炎和肝掌为特征。

根据SM Bezrodnova（2001）的观察，在患有原发性慢性先天性肝炎的儿童中，许多儿童被神经科医生观察到有各种围产期脑病的表现。

血液生化指标提示肝功能轻度受损。总胆红素水平升高1.5-2倍，结合胆红素和非结合胆红素水平升高幅度相同。谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）活性参数略高于正常值2-3倍。γ球蛋白水平升高至20-2.5%，提示异常蛋白血症。

超声波显示回声增强和肝实质模式增强。

这种类型的先天性乙型肝炎的特征性血清学标志是 HBsAg、HBeAg 和总抗-HBc；并不总是能检测到 HBV DNA。

先天性乙型肝炎较为少见，表现为急性周期性疾病。无黄疸前期。新生儿出生时即可出现嗜睡、焦虑、食欲不振和低热等中毒症状。黄疸通常在出生后第1天或第2天出现，并在数天内加重，通常为中度。所有出现明显症状的患者均会出现肝肿大，且大多数患者伴有肝脾综合征。出血综合征表现为躯干和四肢皮肤出现瘀点状皮疹，以及注射部位出血。

血清生化变化显著。总胆红素含量升高3-6倍，以结合胆红素为主，但并非总是如此。高发酵血症为特征：丙氨酸转氨酶（ALT）活性升高4-6倍，天冬氨酸转氨酶（AST）活性升高3-4倍；碱性磷酸酶和谷草转氨酶（GPTP）活性升高2-3倍。凝血酶原复合物指标下降至50%或更多。

20-30%的先天性乙型肝炎病例表现为明显的胆汁淤积综合征，黄疸程度严重，总胆红素水平高于正常值的10倍或以上，且结合胆红素含量显著增高；碱性磷酸酶和GTTP活性显著升高。同时，这些患者的ALT和AST活性略有升高，为正常值的2-3倍。

患有先天性乙型肝炎的患者超声检查可发现肝脏回声密度增高，胆囊壁增厚；每两个患者中就有一个胆囊发育异常，常伴有胰腺切开。这些患者的血清学分析可发现乙肝表面抗原 (HBsAg)、抗乙肝核心抗体 (anti-HBc) IgM 和 IgG，但并非总是存在乙肝病毒 DNA (HBV DNA)。

先天性乙型肝炎病程的变异

急性发作的先天性乙型肝炎病情可能危重；在某些情况下，如果发展为暴发性，甚至会致命。然而，大多数情况下，病情会逐渐好转（3-7个月内）。黄疸首次出现后，会在1-5个月内消退，而胆汁淤积型黄疸可持续长达6个月。肝细胞酶活性降低，并在3-6个月后恢复正常。胆红素水平也会下降，但在胆汁淤积型中，胆红素仍会升高半个百分点。肝肿大持续时间最长，在某些情况下，肝脾肿大甚至会持续12个月甚至更长时间。

同时，到出生后第6个月，绝大多数患者会出现血液中乙肝表面抗原（HBsAg）消失，并出现抗-HBs抗体。部分儿童的HBsAg血清学转换发生较晚，通常发生在第2-3个月。所有儿童在HBsAg血清学转换后，体内HBV DNA已无法检测到。先天性乙型肝炎患儿的身体发育与健康儿童相比存在一定差异，观察期最长可达3年。

低症状原发性慢性先天性乙型肝炎的情况有所不同。该病进展缓慢，酶活性在7-8个月内缓慢恢复正常，但随后会周期性升高。其特征是持续性肝肿大或肝脾综合征，持续至出生后12个月。这种先天性乙型肝炎的特征是持续存在的HBs-血管原血症，持续至出生后2至3年；在这种情况下，血清中也会长时间检测到HBV DNA。

超声检查显示肝实质回声弥漫性增强，并在接下来的几年内持续存在。部分病例可观察到肝硬化的进展。

先天性乙型肝炎的诊断

目前，所有孕妇都会接受乙肝病毒标志物检测，主要是乙肝表面抗原 (HBsAg)。当孕妇被诊断出患有慢性乙肝病毒感染或急性乙肝时，人们担心胎儿在产前感染乙肝病毒，并可能发展为先天性肝炎。

对于先天性乙型肝炎的诊断，检测新生儿的乙肝标志物至关重要。这些标志物包括乙肝表面抗原 (HBsAg)、抗乙肝核心抗体 (anti-HBc IgM) 和乙肝病毒 DNA (HBV DNA)。需要对伴有肝外胆管闭锁的先天性乙型肝炎进行鉴别诊断。如果患儿因胆道闭锁而出现先天性病变，则从出生起或出生后第一个月内会出现黄疸、大便变色和尿液呈深色。黄疸逐渐加重，直至呈现停滞的藏红花色。大便常呈无酒精状，尿液因胆汁色素而呈浓色。肝脏逐渐增大，实质逐渐紧实。在 4-6 个月大的婴儿身上，由于胆汁性肝硬化的发展，肝脏变得致密且非常致密。脾脏在出生时不会肿大，但会随着肝硬化的发展而增大。如果在出生后的头几个月，儿童的一般状况变化不大，那么在 3-4 个月时，嗜睡症状会急剧增加，体重增加不良，由于肝脾肿大和胀气，腹部体积会增加

血清结合胆红素、总胆固醇持续升高，碱性磷酸酶及GPGP、5-核苷酸酶等肝脏排泄酶活性明显增高，而ALT、AST等肝细胞酶活性维持在正常范围内。

在这种情况下，肝外胆管闭锁患者可检测到乙肝病毒标志物，这可视为患者在早期发育阶段感染了乙肝病毒，并且乙肝病毒感染参与了该缺陷的形成。因此，肝外胆管闭锁的临床表现与先天性乙型肝炎不同，其黄疸进展缓慢，并伴有胆汁性肝硬化的症状。

还需排除血型或Rh因子冲突引起的黄疸变异，以及红细胞酶系统缺陷。

在某些情况下，应与其他新生儿肝炎进行鉴别诊断，例如金属细胞病毒、弓形虫病、衣原体等。在这种情况下，应注意母亲的产科病史以及肝损伤症状与其他宫内感染表现（中枢神经系统、心脏、肾脏、胃肠道畸形）的结合。最终的鉴别诊断基于对各种先天性肝炎病原体标志物的血清学检测结果，包括针对病原体及其基因组的早期IgM抗体。

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先天性乙型肝炎的治疗

在重度中毒病例的先天性乙型肝炎综合治疗中，采用5％和10％葡萄糖溶液、林格氏液、血红蛋白溶液进行解毒肠外治疗。胆汁淤积症患者可使用吸附剂、熊去氧胆酸和保肝药，游离胆红素水平显著升高患者可使用苯巴比妥。

有报道称 Viferon 对先天性乙型肝炎有积极作用：在这种干扰素 α 的影响下，可以观察到肝炎临床和生化表现的逆转动态明显加快，中毒持续时间减少。

预防先天性乙型肝炎

由于先天性乙型肝炎是在宫内感染的，因此疫苗接种无效。然而，由于无法确定感染时间，所有母亲患有乙肝或病毒携带者所生的婴儿，均须在出生后12小时内，按照0-1-2-12个月的接种计划，联合使用抗肝炎免疫球蛋白进行接种。