心律和传导障碍：症状和诊断

心律和传导障碍的症状

心律失常和传导障碍可能无症状，或引起心悸、血流动力学症状（如呼吸困难、胸部不适、晕厥前兆或晕厥）或心脏骤停。持续性室上性心动过速（SVT）期间，心房利钠肽的释放偶尔会导致多尿。

触诊脉搏和听诊心脏可以确定心室率并评估其规律性（或不规律性）。检查颈静脉搏动有助于诊断房室传导阻滞或房性心动过速。例如，在完全性房室传导阻滞中，心房在房室瓣完全关闭期间会周期性收缩，导致颈静脉搏动中出现较大的a波（炮波）。心律失常的其他体征很少见。

心律和传导障碍的诊断

病史和客观检查可以识别心律失常及其可能的原因，但为了准确诊断，需要进行 12 导联心电图或（较少使用）心律记录，这在症状出现时更常使用，以确定其与心律紊乱的联系。

心电图数据需要全面评估。测量间隔，甚至检测到最轻微的节律紊乱。诊断的关键点在于心房兴奋率、心室波群的频率和规律性以及它们之间的关系。不规则的兴奋信号分为规则-不规则和不规则（不规则）。规则-不规则心律主要指规则的心跳，有时会被不规则的心跳（例如，早搏）或其他不规则心律的变体（包括重复的相关收缩群）打断。

短QRS波群（<0.12秒）提示室上性心律（位于希氏束分叉点以上）。宽QRS波群（>0.12秒）提示室性心律（位于希氏束分叉点以下）或室上性心律，同时伴有传导障碍或心室过早激动，为沃夫-帕金森-怀特综合征（WPW综合征）的征象。

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缓慢性心律失常

缓慢性心律失常的心电图诊断取决于心电波的存在与否、其特征以及心电波与QRS波群的联系。缓慢性心律失常的心电波与QRS波群无联系，提示房室分离，因此心律可能呈结性（心室波群较窄），也可能呈室性（QRS波群较宽）。

齿状波与QRS波群呈1:1的规则性，提示无房室传导阻滞。如果齿状波先于QRS波群，则提示窦性心动过缓（如果齿状波正常）或窦房结停搏，伴有室性逸搏心律，且冲动逆向传导至心房。在这种情况下，QRS波群增宽。

如果心律不齐，齿数通常与心律失常次数不符。有些齿数会导致随后出现心律失常，而有些则不会（二度房室传导阻滞的征兆）。齿数与齿数之比为1:1的不规则通常提示窦性心律失常，伴有窦房结频率逐渐增高和降低（如果齿数正常）。

心律有时是有规律的，但有时却会暂停，这是由于牙齿阻塞（异常牙齿可能在前一颗 T 牙之后立即出现，或者破坏了后者的正常形状）、窦房结停止或脉冲出口受阻，以及二度房室传导阻滞造成的。

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心动过速

心动过速可分为四类：按规律性和不规律性，以及按宽波群和窄波群。

窄不规则复合波心动过速包括心房颤动 (AF) 和扑动，或伴有 AV 传导可变的真性房性心动过速，以及多部位房性心动过速。鉴别诊断基于心房冲动的心电图模式，这种模式在较长的复合波间期最为明显。心电图上呈现连续、时间不规则、形状多变的心房冲动，以及心率非常高 (>300/min) 而没有明显 R 波的心房冲动，提示为心房颤动 (即心房颤动)。每次心跳都有不同的明确波形，并且至少有三种不同的形状，提示为多部位房性心动过速。没有被等电间期打断的规则、明确、形状相同的冲动是心房颤动的征象。

不规则宽QRS波群室性快速性心律失常包括上述四种类型的房性心律失常，并伴有希氏束任何分支的传导阻滞或心室预激，以及多形性室性心动过速 (VT)。鉴别诊断主要依据心房心电图搏动以及多形性室性心动过速中出现的极快心律（> 250次/分）。

具有规则的窄 QRS 波群的心动过速包括窦性心动过速、心房扑动或真性房性心动过速，且有规则的连续传导至心室，以及阵发性室上性心动过速（来自房室结且具有折返机制的室上性心动过速、存在附加房室旁路的顺向折返性房室性心动过速，以及来自窦房结且具有折返综合征的室上性心动过速）。迷走神经刺激或房室结药物阻滞可以鉴别这些心动过速。通过这些刺激，窦性心动过速不会停止，但心率会减慢或出现房室传导阻滞，从而显示正常的 R 波。心房扑动和真性房性心动过速通常没有变化，但房室传导阻滞会显示心房扑动波或异常 R 波。最常见的阵发性室性心动过速 (AB 折返和顺向折返性心动过速) 应随着 AV 传导阻滞而消失。

规则的宽波群室性快速性心律失常包括相同的快速性心律失常，这些心律失常可表现为窄波群，伴有束支传导阻滞或室性早搏，以及单形性室性心动过速 (VT)。迷走神经刺激有助于区分它们。如果鉴别诊断困难，应考虑室性心动过速 (VT)，因为某些用于治疗室性心动过速 (SVT) 的药物可能会加重室性心动过速 (VT) 的临床病程；相反的做法是错误的。