胃肠道超声检查：常见疾病的征象

胃肠道超声检查已成为腹痛、肠道功能紊乱以及疑似炎症、梗阻和缺血性疾病的常规首选影像学检查手段。该方法无辐射，可在患者床旁进行，能够评估肠壁厚度、分层结构、蠕动、彩色多普勒血流显像以及并发症征象，包括积液、脓肿和结节。欧洲超声联合会制定的标准化指南阐明了扫描技术、正常解剖标志和描述性术语。[1]

超声检查的准确性取决于分级加压技术、探头的选择以及对所有腹部象限的系统检查，尤其需要评估最疼痛的区域。扫描采用纵向和横向投影，壁厚测量严格垂直于超声图像，以区分低回声的肌层和高回声的黏膜及浆膜层。彩色多普勒是对灰阶图像的补充，有助于区分炎症和纤维化，并识别活动性疾病中的充血情况。[2]

在疑似急性阑尾炎、小肠梗阻或憩室炎等急性情况下，超声检查通常作为一线检查方法。这对于儿童和年轻女性尤为重要，可以减少她们接受辐射的检查次数。如果影像学检查结果不明确或出现预警信号，则应根据临床情况立即辅以计算机断层扫描或磁共振成像检查。[3]

在慢性疾病，特别是炎症性肠病中，肠道超声是一种便捷的工具，可用于动态监测疾病活动、识别并发症和评估治疗反应。近年来，国际上已形成共识和实用指南，将超声检查与内镜检查和实验室指标一起纳入此类患者的标准治疗中。[4]

技术和伪影：如何获得可重复的图像

基本检查流程包括对小肠和大肠进行分段检查，使用高频线阵探头检查浅层肠段，使用凸阵探头检查深层肠袢。逐步加压有助于排出气体，使肠壁更靠近探头，从而提高分辨率。系统检查从右髂窝开始，此处最常观察到末端回肠和阑尾。[5]

肠壁厚度是在未受最大压缩的区域，垂直于肠壁方向测量的，不包括肠腔内容物。正常情况下，小肠壁厚度为 2-3 毫米，而大肠壁在适度扩张时厚度为 3-4 毫米。测量时需考虑肠壁的层次性和连续性，因为层次性消失和明显的低回声通常提示存在活动性炎症或缺血。[6]

肠蠕动的评估主要依靠目测，必要时可使用动态影像。小肠的特征是蠕动波和液体输送，而严重梗阻的特征是钟摆样运动和移行区远端液体输送停止。如果怀疑存在活动性炎症或高灌注，则进行低速彩色多普勒检查，以提高对肠壁内小血管的敏感性。[7]

常见的伪影与气体、压迫不完全和扫描角度不正确有关。为了改善图像清晰度，可以增加凝胶用量，进行体位调整，扫描穿过肝脏到达右上腹，并采用轻柔的逐步压迫。如果持续存在图像清晰度不足的问题，则需采用其他成像技术。[8]

表1. 肠壁厚度及正常值

部分	中等拉伸下的典型厚度	评论
小肠	最大可达 2-3 毫米	明显的层次感是正常的。[9]
冒号	最大可达 3-4 毫米	各细分市场之间的差异更大。[10]
末端回肠	最大 3 毫米	在克罗恩病中更常进行评估。[11]
直肠	最大 4 毫米	进行肛门内检查。[12]

急性阑尾炎：关键超声标准

典型的超声图像包括一个无法显示的管腔和一个起源于盲肠的不可压缩的管状结构，当用探头压缩时，其最大外径大于 6 毫米。其他特征可提高诊断准确性：周围组织高回声浸润、管壁增厚超过 3 毫米、存在阑尾粪石、探头下局部压痛以及彩色多普勒显示血流信号增强。[13]

对于儿童和年轻女性，建议将超声检查作为一线检查方法。如果结果不确定，下一步可进行增强CT扫描，或在特殊情况下（例如妊娠）进行磁共振成像。国际指南强调，结果解读应考虑临床评分和实验室数据。[14]

随着炎症的进展，可发现阑尾周围积液、蜂窝织炎或脓肿、壁层破裂以及坏死区域，需要立即纠正策略。这些发现决定了是否需要手术干预或引流，以及根据当地方案开始经验性抗菌治疗。[15]

即使阑尾厚度看似正常，但按压时出现严重压痛和病灶周围高回声组织也会增加早期阑尾炎的可能性。对于疑似病例的成人患者，应降低CT扫描的阈值，以避免延误治疗。[16]

表2. 急性阑尾炎的超声征象

符号	阈值或描述	诊断价值
压缩状态下的外径	>6 毫米	基本标准。[17]
不可压缩性	墙体没有倒塌	提高诊断的可能性。[18]
附肢周围组织	高回声性，增厚	炎症迹象。[19]
阑尾炎	管腔内回声阴影	与并发症有关。[20]
多普勒	血管壁血流量增加。	活动迹象。[21]

小肠梗阻：如何识别和分期

机械性梗阻的特征是近端肠袢扩张超过 25 毫米，肠内容物呈钟摆样蠕动来回运动，肠腔内液位高，远端肠袢变细塌陷。识别扩张肠袢过渡到塌陷肠袢的过渡区可提高诊断的准确性。[22]

扩张程度越严重，缺血风险越高，尤其是在缺乏正常蠕动和彩色多普勒测量显示肠壁血流减少的情况下。游离液体、肠壁增厚和“肠系膜扭转”现象提示肠绞窄，需要紧急手术干预。超声检查可用于在患者床旁进行连续、重复的评估。[23]

该方法在训练有素的急诊科专家手中准确率很高，可以加快患者分诊速度。但是，如果阻塞部位不确定、怀疑缺血或解剖结构复杂，则需要进行增强CT扫描以确定病因和干预范围。[24]

在功能性疾病（如肌无力）中，弥漫性中度扩张占主导地位，没有明显的过渡区；蠕动减弱，但无法形成闭合段。结合超声表现和临床数据可以区分机械性梗阻和功能性梗阻。[25]

表3. 小肠梗阻的诊断阈值和严重程度预测因子

符号	临界点	解释
小肠袢直径	≥25 毫米	扩张的可靠标准。[26]
蠕动	像钟摆一样，“来回摆动”	这是高区块级别的典型特征。[27]
过渡区	可视化	证实了机械性质。[28]
游离液体	可用性	存在窒息和缺血的风险。[29]
壁的血液流动	减少或缺失	缺血征象，需采取紧急措施。[30]

结肠憩室炎：超声检查能力

在单纯性憩室炎中，可见结肠壁增厚、病灶周围高回声组织以及伴有声伪影的低回声憩室。根据现有数据，对于轻度或局部并发症病例，超声检查的敏感性和特异性可与计算机断层扫描相媲美，尤其是在经验丰富的操作者手中。[31]

该方法适用于门诊实践，用于筛选适合保守治疗的患者，并在治疗初期进行动态监测。对于疑似大脓肿、静脉系统积气、弥漫性腹膜炎以及超声检查结果不明确的病例，建议进行计算机断层扫描（CT）。这种分步方法可在不影响治疗效果的前提下减少辐射暴露。[32]

超声检查提示并发症的征象包括病灶周围积液、内部回声增强的低回声腔、瘘管以及周围组织的明显反应。及时识别这些征象可决定是否需要引流、升级抗菌治疗或手术干预。[33]

需要注意的是，在某些患者中，早期阶段的变化可能很小，24-48 小时后的随访检查可以提高检出率。将超声检查与临床评估和实验室指标相结合，可以更准确地进行风险分层，避免不必要的住院治疗。[34]

表4.憩室炎的超声标志

符号	典型的发现	策略
节段性壁增厚	通常为 4-6 毫米	病情稳定后进行门诊治疗。[35]
焦周组织	高回声浸润	炎症活跃的迹象。[36]
脓肿	低回声腔，内含回声	引流和升级治疗。[37]
对诊断的疑虑	一张缺乏说服力的照片	计算机断层扫描。[38]

儿童肠套叠：快速回声征象

在儿童中，当怀疑肠套叠时，超声检查是首选检查方法。横断面图像显示出特征性的“靶心”或“甜甜圈”图案，由回缩肠段的肠壁和周围肠管的同心环组成。纵切面图像显示出“三明治”图案，对应于肠壁的纵向重叠。[39]

其他体征包括肠系膜脂肪增厚、淋巴结肿大，有时还会出现少量游离液体。早期诊断至关重要，因为在放射学或手术引导下，可能在最初几个小时内就能成功进行非手术复位。[40]

随着病情持续进展和出现缺血迹象，需要手术的风险增加。超声检查有助于监测肠套叠矫正的有效性，并及时发现部分患者可能出现的肠套叠复发。在患儿床旁进行多次简短的检查安全有效。[41]

鉴别诊断包括婴儿顽固性呕吐、胃肠炎及其他原因引起的疼痛的肥厚性幽门狭窄。每种情况都有其自身的超声阈值，这有助于确定检查路线并减少不必要的电离辐射检查。[42]

表5. 儿童肠套叠：主要超声征象

符号	描述	临床意义
横截面上的“目标”	同心圆环	一项非常特殊的特征。[43]
纵截面上的三明治	分层叠加	补充诊断。[44]
肠系膜组织和淋巴结	高回声组织，淋巴结肿大	常伴随出现。[45]
游离液体	少量	如果出现过量，应怀疑缺血。[46]

婴儿肥厚性幽门狭窄：测量阈值

肥厚性幽门狭窄的特征是幽门肌层增厚和幽门管延长，从而阻碍胃内容物的排出。超声检查因其准确性高且无创，是标准的诊断方法。采用正确的技术，可以观察到增厚的低回声肌层和狭窄的高回声管腔。[47]

最常用的阈值包括肌层厚度大于 3 毫米和幽门管长度大于 15-17 毫米。此外，还需评估横径大于 14 毫米和幽门容积大于 1.5 立方厘米。在解读这些数据时，应考虑儿童的年龄、体重以及测量方法。[48]

一些现代研究探讨了将早期形态的长度阈值降低至 10-14 毫米，肌肉层厚度降低至略高于 2 毫米；然而，这些标准对测量误差非常敏感，并且需要严格遵守方法。在实际应用中，大多数中心仍然保留传统的阈值，因为它们更为稳定。[49]

经超声确诊后，处理方法包括纠正体液和电解质紊乱，并转诊进行外科治疗。如果临床症状消退，通常不需要术后超声监测。[50]

表6.幽门狭窄的诊断阈值

范围	临界点	笔记
肌肉层厚度	>3毫米	最准确的标准。[51]
通道长度	>15-17 毫米	广泛使用的阈值。[52]
横径	>14 毫米	增加长度和厚度。[53]
替代早期阈值	长度>10-14毫米，厚度>2.2毫米	需要仔细解读。[54]

炎症性肠病：活动度、并发症、监测

在克罗恩病和溃疡性结肠炎中，超声检查可以评估肠壁厚度、分层完整性、血管分布、溃疡的存在、脂肪组织浸润和区域淋巴结肿大。克罗恩病中肠壁增厚超过 3 mm、分层消失以及多普勒血流显像显示充血与炎症活动和内镜检查结果相关。[55]

欧洲克罗恩病和结肠炎组织与放射科医师和超声学会合作制定的现行跨学科指南，强调了肠道超声在诊断和监测中的作用，包括术后情况和特殊情况。该方法适用于监测治疗反应以及早期发现并发症，例如狭窄、瘘管和脓肿。[56]

克罗恩病和溃疡性结肠炎的表型差异也体现在超声检查中。克罗恩病中，末端回肠更常受累，随着时间的推移，可见节段性病变、全层病变、充血和纤维化。溃疡性结肠炎的病变局限于黏膜和黏膜下层，范围更广，且从直肠向近端分布。[57]

为了在观察过程中发现狭窄，需要考虑以下因素的组合：管壁增厚超过 3 mm、持续性管腔狭窄、近端扩张的肠袢以及纤维化导致的灌注减少。目前，对于狭窄的超声分期已逐渐达成共识，这有助于指导选择逐步升级的抗炎治疗方案以及内镜或手术矫正。[58]

表7. 克罗恩病和溃疡性结肠炎的超声检查

范围	克罗恩病	溃疡性结肠炎
壁厚	通常为 5-15 毫米	受影响节段中度升高
分层	经常在活动中丢失	通常保存时间更长
血管化	随着活动增加而增加	随着活动增加而增加
并发症	狭窄、瘘管、脓肿	中毒性扩张，严重出血
来源	[59]	[60]

缺血性结肠炎：预警信号

缺血性结肠病变可表现为节段性肠壁增厚、低回声和分层结构紊乱，均伴有灌注减少。严重病例中，可能出现肠壁内出血和游离液体的征象。这些发现缺乏特异性，需要结合临床和实验室检查结果，并经其他方法证实。[61]

超声检查对于行动不便的患者以及不宜使用造影剂的患者尤其适用于床旁评估。在急性期，重复进行短时超声检查可以监测血流动力学和血管壁厚度。如果怀疑完全缺血或坏死，则需要紧急进行CT扫描和外科会诊。[62]

历史病例系列研究表明超声在检测结肠缺血方面具有价值，但尚无明确的特异性阈值。因此，该方法应被视为多参数算法的一部分，并优先考虑快速、明确的检查。[63]

老年人、心血管疾病患者、低血压患者以及接受过大型血管手术的患者发生缺血的风险更高。了解这些因素有助于正确解读中度超声改变，避免延误诊断升级。[64]

表 8. 缺血性结肠炎的超声心动图征象及策略

符号	超声检查结果	行动
壁厚	中度抬高，低回声	紧急风险分层。[65]
分层	违反	疑似病情严重。[66]
灌注	根据多普勒效应，减少	需要进行高级影像检查。[67]
游离液体	可用性	增加坏死风险。[68]

快速选择检查方法的算法：何时超声波检查足够，何时不够用

在儿童或年轻女性急性阑尾炎的典型表现中，超声检查显示阑尾不可压缩且直径大于 6 毫米，并伴有周围浸润，足以启动治疗。对于成人，如果存在任何疑问或高度怀疑其他病理情况，建议进行计算机断层扫描（CT）。这种分级诊疗方法得到了相关指南的支持。[69]

当怀疑小肠梗阻时，超声检查可以快速显示扩张和移行区，并有助于识别缺血高危人群。然而，CT扫描通常更需要用于确定梗阻的原因和程度，尤其是在怀疑绞窄性梗阻时。[70]

对于病情稳定的单纯性憩室炎患者，超声检查足以确诊并开始保守治疗。如果出现脓肿形成、瘘管或腹膜炎的迹象，则首选计算机断层扫描作为制定干预措施的第一步。[71]

对于炎症性肠病患者，超声检查可作为常规监测疾病活动度和并发症的工具。它可作为内镜检查和实验室指标的补充，并被欧洲主要学会推荐为标准治疗的一部分。[72]

表 9. 典型临床场景中应选择哪种方法

设想	第一行	何时升级
疑似儿童或年轻女性阑尾炎	超声波	如果出现不确定或并发症，则进行计算机断层扫描或磁共振成像检查。[73]
疑似小肠梗阻	超声波	通过 CT 扫描确认病因和分期，尤其是在存在缺血风险的情况下。[74]
病情稳定的患者发生单纯性憩室炎	超声波	如果怀疑有脓肿、瘘管或腹膜炎，则进行计算机断层扫描。[75]
监测炎症性肠病	超声波	如果出现并发症或图像不清晰，则进行磁共振成像或计算机断层扫描。[76]

该方法的局限性以及如何弥补这些局限性

超声检查在以下情况下存在局限性：气体过多、肥胖、腹膜后深部区域以及需要观察难以触及区域的延伸肠袢时。在这些情况下，逐步加压、体位调整以及过渡到其他影像学检查技术会有所帮助。正如超声学会所强调的，其有效性很大程度上取决于专家的经验。[77]

在没有弹性成像、对比增强和磁共振成像的辅助下，这种方法并不总是能可靠地区分严重的炎症性狭窄和纤维性狭窄。因此，对于持续性狭窄且无充血迹象，并伴有代偿性梗阻症状的病例，治疗策略的制定需要多学科协作。[78]

某些数值阈值，例如婴儿幽门狭窄的阈值，对测量技术和扩张条件较为敏感。在有疑问的情况下，最好请经验丰富的专家重复检查，并与临床和实验室核实，必要时考虑其他方法。[79]

最后，在出现缺血和疑似肠壁坏死的情况下，任何延误都是危险的。即使超声图像令人信服，也需要立即升级诊断和治疗，因为患者的命运取决于血管重建或切除的时间。[80]