氣管拔管

麻醉師經常使用諸如插管和拔管的概念。第一個術語-插管-實際上是指在氣管內引入特殊的導管，這對於確保患者的呼吸道通暢是必要的。拔管與插管相反：當不再需要時，將管從氣管中取出。

拔管可在醫院或救護車中（在醫療機構之外）進行。 [1]

程序的適應症

如果不需要監測呼吸道，則在插管期間安裝的氣管導管將被拆除。通常在實現主觀和客觀呼吸功能改善時進行此操作。為了獲得更舒適和安全的操作，醫生必須確保患者可以自己呼吸，呼吸道可通行並且潮氣量足夠。通常，如果呼吸中樞有足夠的能力以正常的頻率，深度和節律啟動吸氣，則可以拔管。手術的其他條件是呼吸肌的正常力量，“正常”咳嗽反射，高質量的營養狀況，鎮靜劑和肌肉鬆弛劑的充分清除。 [2]

除了使患者的狀況和呼吸功能正常化外，還有其他適應症。拔管是在異物（例如粘液和痰液分泌物，異物）突然阻塞氣管插管的情況下進行的。取出後，由醫生酌情進行再次插管或氣管切開術。

拔管的另一種指徵可以認為是氣管中進一步存在導管變得不切實際的情況-例如，當患者死亡時。 [3]

製備

拔管的準備工作首先要仔細計劃程序，即先評估氣道和一般危險因素。

根據以下標準評估呼吸系統的狀態：

• 沒有呼吸困難；
• 對呼吸道無損害（水腫，外傷，出血）；
• 沒有誤吸和阻塞的危險。

根據此類心血管，呼吸，神經，代謝指標評估一般因素，並考慮手術干預的特點以及拔管前患者的狀況。 [4]

通常，準備工作包括優化患者的總體狀況和其他因素：

• 檢查血液動力學，呼吸，測量溫度，評估新陳代謝和神經系統狀態的質量；
• 準備必要的設備和工具；
• 監控身體的所有重要功能。

最佳地，拔管操作是在空腹時進行的。大多數情況下，患者會完全清醒。 [5]

技術 拔管

當患者俱有自發呼吸的所有先決條件時，拔管是指氣管插管的去除。該操作按以下操作順序執行：

• 如果存在胃管，則抽吸胃的全部內容物；
• 徹底清潔鼻腔和口腔，咽部，氣管支氣管樹；
• 袖帶放氣，氣管導管逐漸，緩慢地移出，最好是在吸氣時。

拔管過程中，管以清晰而平穩的運動彈出。此後，在面罩上施加100％的氧氣，直到情況恢復正常為止。 [6]

有時拔管是無計劃的-例如，在患有急性反應性精神病，患者固定不佳或鎮靜不足的情況下。

在以下情況下緊急拔管：

• 氣道壓力低或為零；
• 當患者發出聲音時；
• 當氣管內導管伸出幾厘米時（取決於設備的年齡和初始深度）。

以下被認為是拔管的不可靠跡象：

• 小管出口（最大20毫米）；
• 對病人表示焦慮；
• 陣發性咳嗽，突然發（需要檢查心血管指標）。

如果意外拔管發生，請按照以下分階段進行的操作：

1. 明確需要拔管的跡像後，將袖帶放氣並拔出氣管導管。如有必要，對上呼吸道進行消毒，然後使用Ambu袋（最好將其連接到氧氣源）或通過口對口的方法開始對肺進行人工通氣。在指標歸一化之後，評估是否需要再次插管。
2. 如果發現不可靠的跡象，請嘗試使用Ambu袋。陽性表現：胸部和腹部隨著呼吸運動及時改變音量，皮膚變粉紅色，在聽肺部聲音時會注意到呼吸音。如果存在此類徵兆，則將氣管導管置於所需深度。在沒有陽性表現的情況下，將袖帶放氣，取下導管。如果出現咳嗽和發，則對氣管支氣管樹進行消毒，並使用Ambu袋開始人工通氣。

如果需要重新插管，則插管後不應立即進行插管。首先，您需要嘗試使用Ambu袋恢復患者的呼吸3-5分鐘。僅在條件正常化之後，才確定是否需要重新插管。在預充氧後進行重新插管。 [7]

拔管標準

如果不需要人為地保持氣道通暢，則將氣管導管移開。根據臨床特徵，拔管前應減輕呼吸衰竭的最初原因，患者本人應具有正常自發呼吸和氣體交換過程的所有先決條件。 [8]

可以通過以下標準確定某個人準備拔管：

• 能夠保持正常的氧氣流入血液，同時保持PaO ₂ 和FiO ₂ 的比例在150和200以上 ，並且吸入混合物中存在O ₂的比例不超過40-50％，PEEP指示劑的比例不超過5 8毫巴；
• 能夠將呼氣過程中的動脈血環境和二氧化碳水平維持在允許值內；
• 成功通過自然呼吸測試（30-120分鐘，PEEP為5 mbar，支撐壓力為5-7 mbar，氣體交換充分，血液動力學穩定）；
• 拔管期間自發呼吸的頻率不超過每分鐘35次（成人）；
• 確定呼吸肌力量的標準；
• 負吸氣壓力的最大指標超過20-30 mbar；
• 肺活量超過每公斤10毫升（新生兒-每公斤150毫升）；
• 自發呼吸時，跨phr壓力指標小於最高壓力的15％；
• 成年人呼氣時自發的分鐘通氣量為每公斤10毫升;
• 胸部順應度超過25毫升/厘米;
• 呼吸功能小於0.8 J / l；
• 平均血壓超過80毫米汞柱。藝術。

患者必須保持清醒的意識，滿足醫生的某些要求和命令。作為準備拔管的一項測試，進行了諸如蓋爾四重奏之類的測試：要求患者握手，舉起並握住頭，用手指觸摸自己的鼻尖並屏住呼吸。 [9]

拔管方案是一套診斷和戰術算法，包括對患者的臨床狀況，手術操作的特徵進行全面評估，選擇最佳通氣方案和藥物支持，確定是否準備拔除氣管內插管以及進行優化自發呼吸

從生理學角度來看，最合理的是反映呼吸頻率和潮氣量（頻率和體積指數）的指標，以及呼吸系統適應性，最大吸氣量和充氧量的值。 [10]

禁忌程序

專家說，拔管沒有絕對的禁忌症。為了實現適當的氣體交換過程，某些患者可能需要：

• 肺無創通氣；
• 延長的肺膨脹（CPAP）；
• 吸入氧氣濃度增加的混合物；
• 重新插管。

有必要做好以下準備：拔管後或稍晚會抑制呼吸反射。必須防止可能的誤吸。 [11]

拔管有意識的人氣管插管的切除通常伴有咳嗽（或運動反應）。心率增加，中心靜脈和血壓增加，以及眼內和顱內壓升高。如果患者患有支氣管哮喘，可能會出現支氣管痙攣。拔管前一分半鐘，以1.5 mg / kg的利多卡因用量可以預防並發症的發生。

如果存在誤吸或氣道阻塞的危險，則禁止在深度麻醉下摘除管子。 [12]

手術後的後果

很難預先確定拔管的結果，但是有必要考慮到這樣的事實，即過早的操作和不正確的操作都會對患者造成致命的傷害。產生某些後果的可能性在很大程度上取決於醫生的資歷以及其他背景因素。通常，患者體內的其他病理以及繼發性疾病成為不良後果的“罪魁禍首”。 [13]

為了改善預後，有必要在拔管之前和之後對患者進行監測。當再次插管的可能性仍然很高時，監測處於末期狀態的患者的狀況尤為重要。

拔管的臨床方案應包括在操作後仔細監測一個人的所有生命體徵和功能，快速識別和對呼吸系統疾病做出反應（如有必要），快速再插管或氣管切開術。 [14]

氣管拔管是從全身麻醉中恢復的關鍵步驟。與主要的插管手術相比，這是一種困難的操作，可導致更多的並發症。在拔出氣管導管的過程中，可控情況變成了無法控制的情況：專家們面臨著生理變化以及有限的時間段和其他約束因素，即使對於高素質的麻醉師來說，這通常也是困難的。

應當指出的是，拔管後並發症的絕大多數是微不足道的。但是，在某些情況下，醫生必須應對嚴重的後果，包括腦缺氧和死亡。 [15]

拔管後喉痙攣

喉痙攣是拔管後上呼吸道阻塞的最常見原因。喉痙攣的臨床表現可能具有不同的嚴重程度，並且可以表現為輕度的呼吸困難和完全的呼吸阻塞。最常見的並發症是在兒童時期，以對呼吸系統器官進行手術干預為背景。 [16]

拔管後喉痙攣最常見的原因是唾液分泌物或血液刺激，主要是淺麻醉。在這種情況下，患者既無法防止反射反應也無法很好地清理嗓子。通過將患者放在一邊並靜息直至完全醒來，可以降低拔管後喉痙攣的發生率。另外，可以通過靜脈內施用硫酸鎂（劑量15 mg / kg，持續20分鐘）和利多卡因（劑量1.5 mg / kg）來預防並發症。 [17]

手術後的並發症

為了防止拔管前發生並發症，必須確定對患者的風險程度。眾所周知，插管越容易，插管後並發症的可能性就越小。

對於長時間失血且大量失血的手術，需要採取特殊的方法。在明顯困難的情況下，他們訴諸於氣管插管的分階段拆除。

手術成功的基本因素之一是消除殘留的肌肉鬆弛。 [18]

在這種情況下，發生並發症的風險很高：

• 通風和插管有困難；
• 頸椎，下頜關節活動受限或這些區域不穩定
• 患者患有病態肥胖症，在睡眠過程中因呼吸困難而阻塞了呼吸。
• 有術後血腫和喉部受血腫壓迫的危險，或存在喉部或咽部神經纖維受損的事實；
• 插管是“盲”進行的；
• 有大量敷料會損害空氣流通-例如在頸部，頭部，面部。

拔管後最常見的可能並發症是：

• 血液動力學異常；
• 喉痙攣;
• 咳嗽，喘息（劇烈）呼吸；
• 呼吸延遲（呼吸暫停）；
• 聲帶受損；
• 喉組織腫脹；
• 肺水腫;
• 缺氧
• 願望。

最大的風險是由於無法快速進行重新插管並確保在插管嘗試過程中無法正常進行氣體交換。 [19]

為何拔管後嬰兒呼吸困難？

拔管的並發症之一可能是喉頭水腫，這已成為年幼兒童上呼吸道阻塞發展的重要因素：在手術後六小時內出現。聲門上水腫將會厭向後推動，導致聲門在吸入過程中阻塞。如果聲帶後部有類胡蘿蔔素後水腫，則導致吸氣時外展受限。聲門下水腫縮小了喉間隙的橫截面。 [20]

拔管後出現水腫的其他危險因素有：

• 管子安裝牢固
• 插管創傷；
• 插管時間長（超過一個小時）；
• 插管過程中出現咳嗽，頭頸運動。

成年患者通常會經歷類似的情況-經長時間的經喉插管。

如果發生喉頭水腫，建議提供加濕的加熱的富氧氣體混合物。腎上腺素通過霧化器餵食，使用地塞米松，Heliox。在困難的情況下，用較小直徑的導管進行再插管。

拔管後呼吸困難可能與血腫和組織受壓有關。在這種情況下，應立即重新插管並最終控制出血。 [21]

另一個原因是由於氣管插管插入或拔出過程中的粗暴操作，機械損壞引起的呼吸道創傷。阻塞性症狀可以急性發生，或以後以吞嚥疼痛或聲音改變的形式出現。

拔管後呼吸困難的較不常見原因是手術期間迷走神經受損引起的聲帶麻痺。如果雙側癱瘓，則存在拔管後阻塞的風險，因此應立即進行再次插管。

手術後小心

拔管後不僅在拔出氣管導管後立即存在並發症的風險，而且在整個恢復期間也存在。因此，重要的是要確保主治醫師和麻醉醫師對患者狀況的最大關注和監視。

在患者運輸到康復室期間使用氧氣面罩。醫務人員將為他提供全部服務，直到所有呼吸反射恢復和生理參數恢復正常為止。護士和麻醉師會為每個患者提供持續監控。 [22]

從麻醉中取出一個人後，專家會評估他的意識水平，呼吸和心臟活動的頻率，血壓，體溫和外周血氧飽和度。二氧化碳描記法的使用可以及早發現氣道通暢障礙。

拔管後的威脅跡象：

• 喘鳴，躁動形式的呼吸系統疾病；
• 術後並發症（病理引流，移植物灌注，出血和血腫，氣道水腫）；
• 縱隔炎和其他呼吸系統損傷的發展。 [23]， [24]

縱隔炎是氣道穿孔損傷的結果-例如，在困難的導管插入後。並發症表現為胸部和頸部疼痛，吞嚥障礙，吞嚥疼痛，發燒，嘔吐。 [25]

創傷性損傷最常見於喉，咽和食道。在某些情況下，注意到氣胸和肺氣腫。

氣道受刺激的患者應保持直立姿勢，並以足夠的流量吸入濕潤的氧氣。建議在呼氣期間控制二氧化碳的濃度。由於可能侵犯了喉功能（即使意識清醒），因此未給患者餵食，排除可能破壞靜脈循環的因素。確保深呼吸和自由咳嗽痰很重要。如果患者患有阻塞性睡眠呼吸暫停，則可通過設置鼻嚥氣道來補償呼吸通暢。

為了減少拔管後的炎症性水腫，開了糖皮質激素（每六個小時服用100 mg氫化可的松，至少兩次）。隨著呼吸道阻塞的發展，有可能通過噴霧器施用1 mg腎上腺素。氦在氧氣中的混合物也有積極作用。 [26]

其他藥物支持包括止痛和止吐療法。

評論

拔管後通常可以恢復自發呼吸而沒有特殊問題。但是在某些患者中，呼吸功能的激活很困難，這需要使用重症監護措施。

自發性呼吸激活是一個組合過程，需要對單個臨床病例進行多階段評估。評估呼吸能力的力學，通風的適當性和向組織的氧氣供應。必須考慮所用療法的性質，患者的一般和心理狀態以及其他現有問題。

拔管的成功很大程度上取決於醫務人員的技能：正確解釋患者對嘗試激活自發呼吸功能的反應非常重要。

一個人在重症監護病房的停留時間，以及由於插管時間長而引起的並發症的頻率，取決於拔管的時間。根據評論，大多數患者相對較快地轉為自發呼吸。更少的患者在激活自發呼吸功能方面面臨困難，這延長了住院時間，並增加了產生不良後果的風險。

早期拔管的特點是受益，例如減少了對外部護理的需求，降低了氣道損傷的風險，增加了心排血量以及自發呼吸期間增加了腎臟灌注。