疱疹性角膜炎和青光眼

眼部单纯疱疹病毒 (HSV) 感染表现为复发性单侧睑结膜炎、上皮性角膜炎和基质性角膜炎以及葡萄膜炎。原发性带状疱疹（水痘）感染也可见于眼部受累，但更常见于眼部带状疱疹，即成人第五脑神经眼支病变中带状疱疹病毒的再激活。

由单纯疱疹病毒（HSV）和带状疱疹病毒引起的葡萄膜炎约占成人所有葡萄膜炎的5%，通常在疱疹性角膜炎的背景下发展。复发性疱疹性葡萄膜炎的特征性表现是眼压升高，这可能导致继发性青光眼。

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流行病学

约有 0.15% 的美国人口有 HSV 感染的眼部表现史。三分之二的眼部带状疱疹感染会出现眼部受累。基质性角膜炎和葡萄膜炎是所有复发性疱疹性眼病中最严重、最严重的视力损害。不到 10% 的原发性单纯疱疹性眼部感染患者会出现基质性角膜炎和葡萄膜炎。眼部带状疱疹患者的葡萄膜炎和眼高压可能与上皮性或基质性角膜炎有关。疱疹性葡萄膜炎患者眼压升高的发生率为 28-40%。单纯疱疹或带状疱疹性葡萄膜炎患者继发性青光眼的发生率为 10-16%。

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疱疹性角膜炎的病因

目前尚不清楚单纯疱疹病毒性角膜炎相关的葡萄膜炎是继发于角膜损伤还是与病毒侵入前脉络膜有关。单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒性葡萄膜炎的眼压升高是由于小梁炎（小梁网络的炎症）导致眼内液流出障碍所致。带状疱疹病毒引起的葡萄膜炎会出现与闭塞性血管炎相关的缺血，这也会导致眼压升高。在疱疹性葡萄膜炎中，从前房积液中分离出单纯疱疹病毒，其存在可能与眼高压的发生有关。疱疹性葡萄膜炎的眼压升高也可能与长期使用糖皮质激素有关。

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疱疹性角膜炎的症状

疱疹性葡萄膜炎患者通常表现为单眼发红、疼痛、畏光和视力下降。患者常有复发性角膜炎病史。带状疱疹性葡萄膜炎患者通常年龄较大，且有眼部带状疱疹病史。罕见情况下，单纯疱疹病毒感染双眼，而带状疱疹仅感染单眼。

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疾病过程

与疱疹性眼部病变的其他表现一样，疱疹性葡萄膜炎具有复发性，并可能在复发性角膜炎的背景下发生。在眼内炎症恶化期间，通常可观察到眼压升高，随着葡萄膜炎的消退，眼压可能恢复正常或持续升高。约12%的病例会出现持续性眼压升高，需要抗青光眼治疗或手术来改善滤过功能。

眼科检查

外部检查可发现虹膜睫状体炎（带状疱疹皮肤病变）、结膜和睫状体充血的体征。患眼的角膜知觉常常降低。对患有疱疹性角膜葡萄膜炎的患者进行角膜检查时，可发现提示先前存在角膜上皮或基质损伤的变化（树枝状上皮灶、树枝状混浊、活动性盘状或坏死性基质角膜炎、新生血管形成或瘢痕形成）。在两种形式的疱疹性葡萄膜炎中，可在角膜上检测到弥漫性非肉芽肿性星状或色素性肉芽肿性沉淀物。在严重的疱疹性葡萄膜炎中，可检测到后粘连和前房角闭合。在由单纯疱疹病毒和带状疱疹引起的葡萄膜炎中，会出现特征性的虹膜萎缩。在单纯疱疹病毒（HSV）病变中，虹膜萎缩发生在靠近瞳孔的虹膜中央部分，常呈斑点状；而在带状疱疹病变中，虹膜萎缩具有节段性，且位于更靠近周边的区域。目前认为，在带状疱疹病变中，虹膜萎缩的原因是基质内的闭塞性血管炎。

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实验室研究

疱疹性葡萄膜炎的诊断基于临床数据，通常无需实验室检查。如果缺乏单纯疱疹病毒 (HSV) 和水痘带状疱疹病毒 (VZV) 抗体，则无法诊断疱疹性葡萄膜炎。通过聚合酶链式反应 (PCR) 检测眼内液中的病毒 DNA 可确诊疱疹性葡萄膜炎，但无法确诊。

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鉴别诊断

疱疹性葡萄膜炎应与Fuchs异色性虹膜睫状体炎、青光眼性睫状体炎危象和结节病相鉴别。角膜感觉减退提示疱疹性葡萄膜炎。

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疱疹性角膜炎的治疗

对于单纯疱疹病毒 (HSV) 或带状疱疹相关的葡萄膜炎，应使用局部糖皮质激素。如果出现与睫状肌痉挛相关的疼痛综合征，可能需要使用睫状肌麻痹药物。为了降低上皮性角膜炎复发的风险，除局部使用糖皮质激素外，还应使用抗病毒药物。研究表明，口服阿昔洛韦可降低眼部带状疱疹患者的树枝状角膜炎、基质性角膜炎和葡萄膜炎的发病率和严重程度。如果眼压升高，应进行抗青光眼治疗。有时可能需要手术改善滤过功能。氩激光小梁成形术对带状疱疹性葡萄膜炎无效。