扁平疣：面部、手部和身体上的扁平疣，如何治疗

扁平疣是由人乳头瘤病毒感染引起的小型、略微凸起或亚扁平状丘疹。它们通常多发、成簇出现，好发于面部、手背、前臂和小腿；在成人中，由于“Koebner现象”（微创伤引起的自身接种），扁平疣常出现在剃须部位。扁平疣表面光滑，无光泽，呈肉色或黄褐色，直径约为1-5毫米，有时单个簇内有数十或数百个疣体。虽然扁平疣是良性的，但其对美观的影响以及自身接种的风险使其成为常见的就诊原因。[1]

皮肤镜检查是确诊的关键：扁平疣通常呈均匀的浅棕色或淡黄色区域，并伴有规则分布的红点（毛细血管），缺乏黑素细胞病变特有的色素网络结构。在皮肤镜下或浅表切口处，通常不会出现“黑头”：与寻常疣和跖疣不同，扁平疣的血管成分不太明显。这有助于将扁平疣与痤疮、雀斑、脂溢性角化病和扁平苔藓区分开来。[2]

病毒学上，扁平疣最常与人乳头瘤病毒3型和10型相关，28型和49型较少见；由于治疗决策基于临床表现和部位，而非基因型，因此通常无需进行病毒分型。发病机制包括基底角质形成细胞感染、局部增生以及薄而扁平的丘疹形成。扁平疣可能自行消退，尤其是在儿童和青少年中，但可能需要数月或数年时间，因此许多患者出于美观考虑选择治疗。[3]

需要注意的是，“扁平疣”并非单一疾病，而是人乳头瘤病毒感染的一种临床表型。其病程因人而异：有些人的扁平疣会迅速消退，而另一些人的扁平疣则会因自身转移而扩大，尤其是在刮除或抓挠之后。因此，需要强调的是轻柔的治疗手法、规范的护理以及患者教育。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版中，扁平疣被编码在B07“病毒性疣”中：最常见的是B07.8“其他病毒性疣”或B07.9“未特指的病毒性疣”；必要时，会注明发生部位。这方便会计和保险报告，尽管临床治疗通常基于表型和发生部位。[5]

国际疾病分类第十一修订版包含1E80区块“皮肤疣”，其细分如下：1E80（一般类别）、1E80.0“指（趾）和甲周疣”、1E80.1“足底疣”等。扁平疣使用家族代码1E80，并指明其发生部位（面部、手部、四肢）。这种细分反映了其临床表现，并有助于研究和治疗策略的可比性。[6]

表 1.扁平疣编码示例

临床情况	ICD-10	ICD-11
面部扁平疣	B07.8 / B07.9	1E80（表示“面部皮肤”）
手背扁平疣	B07.8	1E80（刷本地化）
四肢多发扁平疣	B07.8	1E80（定位“上肢/下肢”）

流行病学

扁平疣属于皮肤疣的“家族”，成人发病率为3%-10%，儿童和青少年发病率为15%-44%，具体发病率取决于人群和年龄。扁平疣尤其常见于面部和手部，这反映了密切接触和微创伤的影响。这些数据解释了儿科和皮肤科服务的巨大负担。[7]

扁平疣常呈“波浪状”出现：在学龄儿童和年轻人中，以及在成人中，20-100个疣簇集出现于剃毛部位（脸颊、小腿）。在人际交往密集的环境中（家庭、俱乐部、运动场所），常观察到家族性或群体性病例。此类簇集性病例不仅需要对患者进行治疗，还需要周围社区采取卫生措施。[8]

12-24个月内自然消退很常见，但难以预测；成人消退时间更长，复发也更频繁。在选择观察等待还是积极治疗时，这一点是一个重要的考虑因素。具体选择取决于治疗地点、社会不适感以及自我接种的风险。[9]

疫情过后，由于面部区域“美容敏感性”以及去除疣的广泛应用，成人疣的就诊频率仍然很高。然而，证据基础提醒我们，并不存在“灵丹妙药”，这些方法的有效性一般，角质层剥离剂和一些破坏性方法的效果更佳。[10]

原因

其病原体是人乳头瘤病毒 (HPV)，该病毒具有皮肤趋向性；扁平疣最常见的类型是 3 型和 10 型，而 28 型和 49 型则较少见。病毒穿透微病变，感染基底角质形成细胞，随着这些细胞的分化，临床丘疹形成。病毒分型通常不会改变研究策略，它仍然是一种研究工具。[11]

共用毛巾、剃须刀、化妆品以及触摸面部的习惯都会促进自我移情的传播；对于青少年来说，是剃须；对于儿童来说，是亲密的玩耍。向患者解释自我移情的机制非常重要，这样可以减少新的因素。这是治疗的一部分，而不是“带回家的建议”。[12]

扁平疣的外观与“普通”疣和跖疣不同：扁平疣较薄、无光泽，缺乏粗糙的角化过度，因此其皮肤镜特征不同，对治疗方法的反应也不同。例如，面部强力冷冻疗法通常会导致变色，而非永久性清除。[13]

个体免疫反应性解释了疾病进程的差异：有些患者的症状无需干预即可消失，而有些患者的症状则会持续数年。这证明了人们对免疫疗法的兴趣，这种疗法可以“促使”免疫系统识别受病毒感染的细胞。[14]

风险因素

诱发因素包括皮肤微创伤、剃须、脱毛、抓挠和浸渍。因此，病变最常出现在脸颊、小腿、手背和前臂。用手工作的人也容易受到微创和摩擦。纠正这些习惯可以减少自身接种，并加速缓解。[15]

中小学生感染风险的增加与密切接触、共用个人护理用品和运动有关。家庭聚集性感染很常见：共用毛巾和剃须刀会显著增加疾病在家庭中的传播。简单的家庭措施可以有效降低疾病的发病率。[16]

皮肤干燥和屏障功能受损也会增加病毒的易感性——皲裂和脱皮会成为病毒入侵的门户。定期使用润肤剂和温和的卫生习惯不仅仅是美容，还能预防易感人群出现新的病变。[17]

最后，免疫状态会影响疾病的持续时间和复发。免疫缺陷、压力和睡眠不足与某些患者的持续性聚集性症状相关，在选择治疗策略时应考虑到这一点：免疫疗法和循序渐进的治疗方案更常被采用。[18]

发病

病毒穿透表皮基底层后，角质形成细胞增生，但不伴有明显的角化过度，因此丘疹呈现“扁平”外观。组织学上，扁平疣的特征为角化过度、棘层肥厚以及伴有挖空细胞的大型角质形成细胞。这些改变与皮肤镜下可见的“浅棕色区域”和点状血管相关。[19]

Koebner现象解释了丘疹沿着剃须或抓挠线出现的线性“轨迹”。任何反复的微创伤都会增加局部病毒载量和病毒数量。因此，建议更换刀片、剃须凝胶和剃须技巧是医疗预防的一部分，而不仅仅是家庭建议。[20]

免疫系统通常会导致自发性消退，因此对于病变数量少且外观风险低的病例，可以采取观望态度。然而，对于多发性肿瘤，结合局部治疗和手术治疗以加快清除是合理的。[21]

扁平疣的另一个细微差别是其血管成分较弱：这解释了为什么“血滴”和黑头不太常见，以及为什么传统的“激进”冷冻疗法并不总是能带来良好的效果，反而会增加面部色素沉着的风险。[22]

症状

通常情况下，这些丘疹呈多发性，光滑，略微凸起，大小为1-5毫米，颜色从肉色到黄褐色不等，表面无光泽。它们通常对称地分布在面部（脸颊、前额）、手背和前臂以及小腿，尤其是在剃过毛的区域。瘙痒和疼痛通常较轻微。[23]

在皮肤镜下，可见均匀的浅棕色/淡黄色区域、规则分布的红点/点状血管，以及黑色素细胞网络的缺失。这提高了临床诊断的准确性，并减少了活检的需求。[24]

常见的症状是原有皮损旁出现新的皮损，尤其是在剃须或用硬毛刷用力清洗后。这是典型的自发性皮损，需要调整护理方法和方法。通过适当的患者教育，新丘疹的出现率可显著降低。[25]

情绪和外观不适是重要因素，尤其对于面部定位的青少年和成年人而言。讨论切合实际的时间框架和预期结果（通常是几周或几个月，而不是“几天”）可以提高依从性，并降低创伤性自我治疗的风险。[26]

分类、形式和阶段

根据表型，扁平疣可分为单发性扁平疣和多发性扁平疣（簇状扁平疣）；后者更为常见，常沿微创伤线形成线状瘢痕。根据发生部位，扁平疣可分为面部扁平疣、手部扁平疣（手/前臂扁平疣）和小腿扁平疣/大腿扁平疣；由于扁平疣发生色素沉着和瘢痕形成的风险不同，治疗方法也有所不同。根据病程，扁平疣可分为新鲜扁平疣、亚急性扁平疣和慢性扁平疣。[27]

皮肤镜检查显示扁平疣呈均匀分布的针尖状血管；其无“黑头”特征可将其与寻常疣/跖疣区分开来。选择治疗技术时应考虑这一点：过度破坏面部组织是不可取的；循序渐进、轻柔的治疗方式更佳。[28]

严重程度可通过以下因素评估：面积（病变数量）、自身转移情况、面部受累情况以及对既往治疗的反应。这种分层有助于决定是否仅使用外用维甲酸/5-氟尿嘧啶，还是转为冷冻疗法、激光疗法或免疫疗法。[29]

临床上用于鉴别的“类似症状”包括粉刺性痤疮、扁平苔藓（扁平、紫色丘疹）、脂溢性角化病、雀斑样痣和传染性软疣。面部尤其容易出现错误，因此皮肤镜检查是首选标准。[30]

并发症和后果

主要问题是外观缺陷和自身接种导致患处扩大。创伤可能导致炎症后色素沉着过度或减退，尤其是在光型较重的患者中。因此，应避免在面部使用过于激进的治疗手段。[31]

面部破坏性手术（冷冻疗法、刮除术、激光）存在导致变色和留下细小疤痕的风险，应提前告知。术后适当的防晒可降低留下明显疤痕的可能性。具体方案的选择因人而异。[32]

继发性细菌感染很少会因抓挠或不充分的家庭“自我治疗”而发生。在这种情况下，首要任务是护理、按要求使用抗菌剂，并延迟破坏直至炎症消退。然后，再恢复循序渐进的治疗。[33]

青少年和年轻人的心理压力是积极而温和治疗的有力论据。结合护理、局部准备和温和操作的方案通常更容易被接受，并能产生可预期的美容效果。[34]

何时就医

如果面部出现多发性簇状皮疹、皮损快速生长、非处方药治疗在8-12周内无效或出现严重的外观不适，则需要进行面对面咨询。这有助于我们确诊并选择更温和的治疗方案。[35]

如果出现继发感染的症状，例如疼痛加剧、化脓性结痂、皮肤发红加剧以及发烧，请立即就医。在这种情况下，应推迟销毁，优先进行卫生和护理。[36]

如果皮损外观不典型（不对称、多色、溃疡、快速变化），则需要进行皮肤镜检查，如有疑问，需进行活检以排除其他诊断。对于面部皮损，诊断谨慎尤为重要。[37]

最后，对于免疫缺陷、妊娠、明显容易留下疤痕或肤色较暗的情况，应根据个人情况选择治疗方案，重点是尽量减少色素沉着和留下疤痕的风险。[38]

诊断

第一步是临床检查和皮肤镜检查。扁平疣的特征是均匀的浅棕色或淡黄色区域，带有针尖状血管，无色素网络，也没有“黑色血栓点”。这可以提高诊断的准确性，无需进行侵入性操作。[39]

第二步是评估Koebner现象：例如剃须、抓挠或摩擦等相关症状，以及在频繁接触的部位寻找新的病变。这项检查有助于调整治疗方案并防止自身转移。[40]

实验室检查和人乳头瘤病毒分型并非常规必要。活检仅在发现异常、诊断疑似病例或为排除其他皮肤病和肿瘤时才适用。对于影响美观的部位，建议采用皮肤镜观察和更温和的检查方法。[41]

评估“问题的严重程度”（因素数量、部位、时机、既往治疗和耐受性）有助于制定分步计划：从外用维甲酸/5-氟尿嘧啶到冷冻疗法，如果难以治疗，则采用免疫疗法或激光治疗。[42]

表 2. 疑似扁平疣的最小诊断算法

步	我们在做什么？	我们在看什么？
1. 检查+皮肤镜检查	确认表型	浅棕色/黄色区域，点状血管，无色素网络
2. 识别自我移情	沿损伤线定位	剃须、抓挠、摩擦
3. 消除“重复”	鉴别诊断	痤疮、扁平苔藓、软疣、角化病、雀斑样痣
4. 决定是否进行活检	仅当有疑问时	异形性、快速变化、溃疡

鉴别诊断

扁平疣常与粉刺性痤疮混淆，因为它们的大小相似，且在面部呈现“散在”的形态。然而，粉刺性痤疮通常以粉刺性“黑头”和炎性丘疹/脓疱为特征，而皮肤镜检查无法显示典型的均匀分布且带有针尖状血管的区域。两者的治疗方法截然不同。[43]

扁平苔藓会产生扁平的紫色丘疹，常伴有光泽和威克姆网状结构；常伴有瘙痒并留下色素沉着。皮肤镜检查和临床检查可快速诊断。在这种情况下，错误的疣状破坏可能会加重瘢痕形成。[44]

脂溢性角化病和雀斑在成人和老年人中更为常见：它们在皮肤镜下有不同的表现形式（角膜栓塞假囊肿、马赛克样、色素网络样），而扁平疣则以血管性而非色素性为主。如有疑问，皮肤镜检查优于立即毁容。[45]

传染性软疣是一种光滑的圆顶状丘疹，伴有脐状凹陷；皮肤镜检查可见其中央有一个“火山口状”区域。仔细检查后很少误诊，但在儿童中，有时会出现诊断混淆。[46]

表 3.“扁平疣”与临床双例

符号	扁平疣	粉刺	扁平苔藓	脂溢性角化病/雀斑
颜色/表面	裸黄色，哑光	粉刺、炎症	紫色，有光泽	颜料图案
皮肤镜检查	均匀场+点容器	没有典型的模式	Bela/Wickham 网	假囊肿/网络
疼痛/瘙痒	最低限度	经常疼痛/发痒	经常发痒	不
策略	软主题/分步程序	痤疮治疗	消炎（药	观察/移除

治疗

第一阶段治疗是局部角膜调节疗法。对于面部和手部，大多数患者首先使用维甲酸类药物（0.025-0.05% 维甲酸乳膏/凝胶或 0.1% 阿达帕林）：这些药物可使角质化正常化，减少疣数量，且疗效温和。通常采用“隔日”给药方案，随后每日调整剂量；光保护和刺激控制至关重要。维甲酸治疗扁平疣的有效性已得到初步研究和对比研究的证实。[47]

第二线局部治疗是5-氟尿嘧啶（通常为5%乳膏），常与低浓度水杨酸联用以增强渗透性。面部局部使用，可在医生监督下短期使用，以降低刺激和色素沉着的风险；手背和四肢可能需要更积极的治疗方案。5-氟尿嘧啶与角质层分离剂联用，以往已证实比单药治疗效果更好。[48]

咪喹莫特作为免疫调节剂的应用受到限制，因为它具有潜在的刺激性，尤其是在面部。当维甲酸和5-氟尿嘧啶疗效不佳或有禁忌症时，可以考虑使用咪喹莫特。具体用药需根据患者的皮肤类型和对局部反应的耐受性进行个体化评估。[49]

液氮冷冻疗法仍然是一种常见的治疗方法，但由于存在疼痛、起水疱、变色和留下疤痕的风险，这种激进的疗法并不适用于面部扁平疣。目前的证据通常较为有限：荟萃分析和综述表明，冷冻疗法的效果并不总是明显优于水杨酸疗法，而且其对手部的效果优于足部。对于面部，更明智的做法是采用短周期、温和的治疗，或优先考虑局部治疗。[50]

“预软化+短暂冷冻疗法”的组合疗法对密集的皮损（尤其是面部外侧的皮损）有效。减少角质层厚度可改善热交换，并促进热能进入受损细胞，从而以更少的疗程提高疗效。在任何情况下，患者都会被告知相关风险和愈合时间。[51]

对于多发性及难治性病例，尤其对于面部以外的区域或患者已准备好接受注射治疗的情况，病灶内注射抗原（例如标准化念珠菌抗原）是一种选择。2024年至2025年的最新综述和荟萃分析显示，与其他疗法相比，免疫疗法的完全缓解率和“远处”（对远处病灶的影响）缓解率相当或更好，且副作用通常较轻。应根据现行方案选择治疗方案和剂量。[52]

当保守治疗无效或特定患者有明确的美容需求时，可使用基于硬件的方法（激光、光破坏）。这些方法可快速达到视觉效果，但需要丰富的经验，以最大程度地降低疤痕和色素沉着的风险，尤其是在面部。术后护理和防晒至关重要。[53]

全身和外用维甲酸类药物的“非适应症”研究仍在进行中：目前正在进行随机试验，比较口服异维甲酸和外用维甲酸治疗多发性扁平疣的效果。目前，此类方法仅适用于专科医生以及对标准治疗无效的患者。[54]

维持性护理方案是减少复发的关键：温和清洁，不使用粗糙的刷子；使用一次性刀片/电动剃须刀，动作轻柔；使用单独的毛巾；避免刮擦；定期进行面部防晒。这些步骤可以减少自身接种和色素沉着。与局部治疗相结合，可以增加持续缓解的机会。[55]

务必提前讨论预期效果：大多数治疗需要数周或数月，而非“一次就诊”的方式。面部治疗最好采取循序渐进的方法：首先，使用维甲酸±5-氟尿嘧啶进行局部治疗，然后对残留病灶进行温和治疗，只有在疗效持续不佳的情况下，才应转为注射免疫疗法或激光治疗。这种方法可以最大限度地减少疤痕，同时保持合理的清除率。[56]

表 4. 扁平疣的主要治疗方案：选择什么以及何时治疗

方法	适当情况下	优势	局限性/风险
外用维甲酸（维甲酸/阿达帕林）	脸部、手部	温和、易接近、适合集群	刺激，需要防晒
5-氟尿嘧啶（通常与低水杨酸合用）	面部（点）、四肢	比单一疗法更有效	因错误导致的刺激/色觉障碍
冷冻疗法（精细循环）	离脸；在脸 - 有选择地	快速见效	疼痛、水泡、色素沉着/疤痕
免疫疗法（念珠菌抗原等）	多重/难治性	对远侧焦点的影响	注射、局部疼痛
激光/设备	精选案例	一步即可获得可视化结果	价格、痕迹风险

预防

避免共用毛巾、剃须刀和化妆工具；接触外界环境后洗手。在家庭和群体中，这些简单的措施可以减少家庭传播和新发疫情的数量。定期更换刀片，避免干剃。[57]

减少微创伤：温和清洁，避免使用粗糙的刷子和磨砂膏刷洗面部，使用温和的剃须技巧，并轻柔地脱毛。局部治疗期间使用防晒霜，以降低炎症后色素沉着的风险。这对于肤色较深的患者尤其重要。[58]

维护皮肤屏障：定期在手部和易干燥的部位涂抹润肤剂，以减少病毒通过微裂纹进入皮肤的途径。患者教育至关重要：不要抠、割或揉搓皮肤，直到皮肤发出吱吱声。[59]

随访可以调整治疗方案，及时清除残留物，并防止复发。通常，1-2次随访足以调整家庭治疗和策略。[60]

表 5. 自我转移预防指南

情况	该怎么办	为了什么
剃须/脱毛	温和的技术，一次性刀片	科布纳现象较少
卫生	分开毛巾/刷子/涂抹器	家庭传播减少
关心	温和清洁、润肤、防晒	降低变色和裂纹的风险
行为	请勿切割、请勿摩擦	新疫情爆发减少

预报

儿童和青少年的皮损很可能在12-24个月内自然消退；而成人的皮损通常病程较长且反复发作。选择合适的外用药物和温和的治疗方法可以缩短皮损达到可见消退所需的时间，但需要耐心。循序渐进的方法可以获得更好的美容效果。[61]

复发与自身接种和受累细胞的不完全清除有关。最可持续的疗效是通过结合护理、局部治疗以及必要时手术的方案来实现的。对于难治性病例，免疫疗法可增加清除远处病变的机会。[62]

总体而言，扁平疣的预后良好：扁平疣是良性的，不会“恶性”，通常易于控制。主要的挑战在于如何在疗效和美观安全性之间找到平衡，尤其是在面部。这可以通过个性化治疗方案和患者教育来实现。[63]

表 6. 影响预后的因素

因素	影响
年龄（儿童/青少年）	更快的自然消退
本地化（面部）	选择温和的技术，存在色素异常的风险
自我接种	增加治疗面积和治疗持续时间
关怀承诺	减少复发

常问问题

如果扁平疣不困扰您，是否需要治疗？
并非总是如此。有些患者会在12-24个月内消退。但是，如果扁平疣位于面部，并且迅速“扩散”，或导致美观不适，则需要治疗。具体决定应咨询医生。[64]

面部护理哪个更好：乳霜还是冷冻疗法？
面部护理通常先从外用维甲酸和/或5-氟尿嘧啶局部治疗开始：这些方法温和有效，对许多人来说都有效。考虑到存在色素沉着的风险，冷冻疗法应谨慎使用或推迟使用。[65]

为什么剃须后会出现新的损伤？
这是“科布纳现象”：病毒进入微损伤。轻柔的剃须技巧、干净的刀片、凝胶/泡沫、避免干剃以及使用单独的剃须刀可能会有所帮助。[66]

注射免疫疗法有效吗？
是的，新的研究显示，病灶内注射抗原对难治性疣有良好的完全缓解和“远处”缓解。此方法可根据指征使用，不一定用于面部。[67]

有没有一次性的“神奇”疗法？
没有。大多数方法效果一般，需要一系列步骤。多种方法、适当的护理和防晒措施可以减少疤痕，改善效果。[68]

表 7. 患者的快速解答

问题	简短回答
扁平疣危险吗？	良性，但通过接触传染
需要多久治疗一次？	通常是几周或几个月，而不是“几天”
什么最重要？	维甲酸±5-氟尿嘧啶斑点治疗
什么时候注射？	对于多发性/难治性病变
如何避免留下痕迹？	温和技巧 + SPF