慢性腦膜炎

慢性腦膜炎是一種發炎性疾病，與急性腦膜炎不同，它會在幾週內（有時超過一個月）逐漸發展。此病的症狀與急性腦膜炎相似：患者出現頭部疼痛、高燒，有時也會出現神經系統疾病。腦脊髓液也有特徵性的病理變化。

流行病學

2009年，最嚴重的腦膜炎疫情之一發生在西非的流行高發地區，即撒哈拉以南、塞內加爾和衣索比亞之間的「腦膜炎帶」地區。疫情影響了尼日利亞、馬利、尼日等國家：登記了近 15,000 名患者。這些地區的此類疫情經常發生，大約每 6 年一次，疾病的病原體通常是腦膜炎雙球菌感染。

腦膜炎，包括慢性腦膜炎，其特徵是死亡風險相當高。常會出現近期和遠期的併發症。

在歐洲國家，這種疾病的發生率要低得多——大約每十萬人中有 1 例。儘管任何年齡層的人通常都有可能患上這種疾病，但兒童更容易受到影響（約佔病例的 85%）。腦膜炎在嬰兒中尤其常見。

希波克拉底首先描述了這種病理學。第一次正式登記的腦膜炎疫情發生在 19 世紀的瑞士、北美，然後是非洲和俄羅斯。當時這種疾病的致死率高達90%以上。僅在特定疫苗發明並投入實踐後，這一數字才顯著下降。抗生素的發現也有助於降低死亡率。到了20世紀，流行病爆發的頻率越來越低。但即使是現在，急性和慢性腦膜炎也被認為是致命的疾病，需要立即診斷和治療。

原因 慢性腦膜炎

慢性腦膜炎通常是由傳染源引起的。在許多不同的微生物中，疾病發展的「罪魁禍首」最常成為：

• 結核分枝桿菌;[1]
• 萊姆病的病原體（伯氏疏螺旋體）；
• 真菌感染（包括新型隱球菌、加蒂隱球菌、粗球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、芽生菌）。

結核分枝桿菌可引起快速進展的慢性腦膜炎。這種疾病是在患者最初感染時發生的，但在某些人中，病原體以「休眠」狀態保留在體內，在有利的條件下變得活躍並導致腦膜炎的發展。在服用抑制免疫力的藥物（例如免疫抑制劑、化學預防藥物）或其他免疫防禦急劇下降的背景下，可能會發生活化。

萊姆病引起的腦膜炎有急性和慢性之分。大多數患者的病理進展緩慢。

真菌感染主要在患有各種免疫缺陷病症的免疫功能低下個體中引起腦膜慢性發炎的發展。有時，真菌感染會呈現波浪狀的過程：症狀緩慢增加，然後消失，然後重新出現。

慢性腦膜炎較不常見的病理因素有：

• 密螺旋體；[2]
• 原生動物（例如弓形蟲）；
• 病毒（特別是腸病毒）。

慢性腦膜炎通常在愛滋病毒感染者中被診斷出來，特別是在細菌和真菌感染的背景下。[3]此外，該疾病可能具有非感染性病因。因此，慢性腦膜炎有時見於患有結節病、[4]系統性紅斑狼瘡、[5]類風濕性關節炎、乾燥症、白塞氏症、淋巴瘤、白血病的患者。[6]

違反無菌規則將皮質類固醇藥物注射到硬膜外腔後可能會出現真菌性慢性腦膜炎：這種注射用於控制坐骨神經痛患者的疼痛綜合症。在這種情況下，疾病症狀會在註射後幾個月內出現。[7], [8]

大約 10-20% 的侵襲性疾病患者會發生腦曲霉病，是由生物體的血行傳播或鼻竇炎的直接傳播引起的。[9]

在某些情況下，人們被診斷出患有慢性腦膜炎，但在測試過程中沒有發現感染。在這種情況下，稱為特發性慢性腦膜炎。值得注意的是，此類疾病對治療的反應不佳，但通常會自行消失 - 會發生自癒。

風險因素

慢性腦膜炎發展的誘發因素幾乎可以成為任何引起發炎的感染性疾病。免疫系統的弱點會進一步增加風險。

一個人可能會從病人或細菌攜帶者（病毒攜帶者）－表面上健康但會傳染給他人的人那裡感染傳染病。感染可以透過空氣中的飛沫傳播，也可以透過日常條件下的家庭接觸傳播——例如，透過使用共用餐具、接吻或共同生活（營地、營房、宿舍等）。

免疫防禦不成熟的兒童（嬰兒期）、前往流行病危險地區的人以及免疫缺陷患者患慢性腦膜炎的風險顯著增加。吸煙和酗酒也會產生不利影響。

發病

在慢性腦膜炎的發病機轉中，感染-毒性過程在慢性腦膜炎的發生與發展中扮演主導角色。它們是由大規模菌血症引起的，伴隨明顯的細菌腐爛和有毒產物釋放到血液中。內毒素作用是由病原體細胞壁釋放毒素引起的，這會破壞血流動力學、微循環，導致強烈的代謝紊亂：逐漸加重缺氧和酸中毒，加重低血鉀症。患有凝血和抗凝血系統。病理過程的第一階段是高凝血狀態，纖維蛋白原和其他凝血因子水平增加，第二階段小血管中纖維蛋白下降，形成血栓。隨著血液中纖維蛋白原水平的進一步降低，身體各個器官和組織出血的可能性就會增加。

病原體進入腦膜成為慢性腦膜炎症狀和病理形態發展的開始。首先，發炎過程影響軟膜和蜘蛛膜，然後它可以移動到大腦的實質。炎症類型主要是漿液性炎症，如果不治療，就會轉變成化膿性炎症。慢性腦膜炎的一個特徵是脊髓根部和腦神經的病變逐漸加重。

症狀 慢性腦膜炎

慢性腦膜炎的主要症狀包括持續性頭部疼痛（可能合併枕肌緊張和腦積水）、神經根病變伴隨腦神經病變、人格障礙、記憶和精神表現受損以及其他認知障礙。這些表現可能同時發生或彼此分開發生。

由於腦膜神經末梢的興奮，頭部的明顯疼痛會伴隨頸部和背部的疼痛。可能會出現腦積水和顱內壓升高，進而導致頭痛、嘔吐、冷漠、嗜睡、易怒。存在視神經水腫、視功能惡化、仰視麻痺。可能出現顏面神經損傷的現象。

除了血管疾病之外，還會出現認知問題、行為障礙、癲癇發作。可能會出現急性腦循環障礙和脊髓病變。

隨著基底腦膜炎的發展，視力惡化、模仿肌無力、聽力和嗅覺惡化、感覺障礙、咀嚼肌無力。

隨著發炎過程的加劇，可能會出現腦水腫和腫脹等併發症，隨著DIC的發展，也會出現感染性中毒性休克。

第一個跡象

由於慢性腦膜炎進展緩慢，最初的病理跡像不會立即顯現。感染過程表現為體溫逐漸升高、頭痛、全身無力、食慾下降、中樞神經系統外發炎反應的症狀。在免疫缺陷個體中，體溫讀數可能在正常範圍內。

如果患者有持續性頭痛、腦積水、進行性認知障礙、神經根症候群或顱神經神經病變，應先排除慢性腦膜炎。如果出現這些症狀，應進行脊椎穿刺，或至少進行 MRI 或 CT 掃描。

慢性腦膜炎最可能的初始症狀：

• 溫度升高（穩定值在 38-39°C 之間）；
• 頭部疼痛；
• 精神運動障礙；
• 步態惡化；
• 複視；
• 痙攣性肌肉抽搐；
• 視覺、聽覺、嗅覺問題；
• 不同強度的腦膜徵象；
• 模仿肌肉、肌腱和骨膜反射的疾病，出現痙攣性截癱和截癱，很少 - 麻痺伴隨感覺亢進或減退，協調障礙;
• 皮質疾病表現為精神障礙、部分或完全遺忘、幻聽或幻視、欣快或憂鬱狀態。

慢性腦膜炎的症狀可持續數月甚至數年。在某些情況下，患者可能會經歷明顯的改善，然後又復發。

並發症和後果

慢性腦膜炎的後果幾乎無法預測。在大多數情況下，它們在遠期發生，並可表現為以下疾病：

• 神經系統併發症：癲癇、失智症、局部神經系統缺陷；
• 全身性併發症：心內膜炎、血栓形成和血栓栓塞、關節炎；
• 神經痛、腦神經麻痺、對側偏癱、視力障礙；
• 聽力損失、偏頭痛。

在許多情況下，併發症的可能性取決於慢性腦膜炎的根本原因和人的免疫力狀態。由寄生蟲或真菌感染引起的腦膜炎更難以治癒且容易復發（特別是在愛滋病毒感染者中）。慢性腦膜炎是在白血病、淋巴瘤或癌性腫瘤背景下發生的，預後特別差。

診斷 慢性腦膜炎

如果懷疑患有慢性腦膜炎，應進行一般血液檢查，並進行脊椎穿刺以檢查液體（除非有禁忌）。脊髓穿刺後，檢查血液以評估血糖值。

附加測試：

• 血液化學；
• 白血球計數的測定；
• PCR 血液培養。

如果沒有禁忌症，應盡快進行脊椎穿刺。將腦脊髓液樣本送往實驗室：此過程對於診斷慢性腦膜炎至關重要。標準測定是：

• 細胞計數、蛋白質、葡萄糖；
• 革蘭氏染色、培養、PCR。

以下跡象可能表示存在腦膜炎：

• 血壓升高；
• 酒液的混濁度；
• 白血球數量增加（主要是多形核中性球）；
• 蛋白質水平升高；
• 白酒與血液中葡萄糖指標的比值偏低。

其他生物材料——例如尿液或痰液樣本——可以被收集用於微生物區系的細菌接種。

儀器診斷可能包括磁振造影、電腦斷層掃描、皮膚病灶切片（針對隱球菌病、系統性紅斑狼瘡、萊姆病、錐蟲病）或淋巴結腫大（針對淋巴瘤、結核病、結節病、二期梅毒或HIV 感染）。

由眼科醫生進行徹底檢查。可能會檢測到葡萄膜炎、乾性角結膜炎、虹膜睫狀體炎、腦積水導致的視功能惡化。

一般檢查發現口瘡性口炎、前房積膿或潰瘍性病變－尤其是白塞氏症的特徵。

肝臟和脾臟腫大可能表示有淋巴瘤、結節病、結核病、布魯氏菌病。此外，如果有化膿性中耳炎、鼻竇炎、慢性肺部病變或肺內血液分流形式的誘發因素等其他感染源，則可懷疑慢性腦膜炎。

以有效、全面的方式收集流行病學資訊非常重要。最重要的記憶數據是：

• 患有結核病或與結核病患者有接觸；
• 前往流行病學不利的地區旅行；
• 存在免疫缺陷狀況或免疫系統嚴重衰弱。[10]

鑑別診斷

對不同類型的腦膜炎（病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎、疏螺旋體病、真菌性腦膜炎、原蟲引起的腦膜炎）以及：

• 與全身性病理、腫瘤過程、化療相關的無菌性腦膜炎；
• 患有病毒性腦炎；
• 患有腦膿瘍、蜘蛛網膜下腔出血；
• 伴隨中樞神經系統新生細胞增多症。

慢性腦膜炎的診斷是基於腦脊髓液檢查結果以及病因診斷（培養、聚合酶鏈反應）過程中獲得的資訊。[11]

治療 慢性腦膜炎

根據慢性腦膜炎的起源，醫師會開立適當的治療方法：

• 如果診斷患有結核病、梅毒、萊姆病或其他細菌性疾病－根據特定微生物的敏感性開出抗生素治療；
• 如果有真菌感染 - 開抗真菌藥物，主要是兩性黴素 B、氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康​​唑（口服或註射）；
• 如果診斷出慢性腦膜炎的非傳染性，特別是結節病、白塞氏綜合徵，則長期服用皮質類固醇或免疫抑制劑；
• 如果檢測到癌症轉移至腦膜 - 結合頭部區域的放射治療和化療。

對於隱球菌病引起的慢性腦膜炎，兩性黴素 B 與氟胞嘧啶或氟康唑一起服用。

此外，應用對症治療：有適應症時使用止痛藥、非類固醇類抗發炎藥、利尿劑和解毒藥。[12]

預防

預防慢性腦膜炎發展的預防措施包括以下建議：

• 個人衛生;
• 避免與病人密切接觸；
• 在飲食中加入富含維生素和微量元素的食物；
• 在季節性疾病爆發期間，避免留在人群密集的地方（尤其是室內）；
• 只喝煮沸的水或瓶裝水；
• 熱處理肉類、乳製品和魚製品的消費；
• 避免在死水中游泳；
• 每週至少對居住區進行2-3次濕式清潔；
• 身體普遍硬化；
• 避免壓力、體溫過低；
• 引領積極的生活方式，支持運動活動；
• 及時治療各種疾病，特別是傳染源疾病；
• 戒菸、戒酒和戒麻醉藥品；
• 沒有自我藥療。

在許多情況下，慢性腦膜炎可以透過及時診斷和治療全身性疾病來預防。